ASD患者房颤发生率较高,且存在房颤与卒中的长期风险
房颤是房性心律失常的最常见类型,已成为成年先心病患者的常见并发症。先心病患者发生房颤的风险较高,据既往研究显示,在先心病患者中房颤发病率约为28.8%,尤其与年龄增长及先心病心脏结构改变密切相关。ASD及卵圆孔未闭(PFO)作为最常见的成人先心病,常常合并房颤,成为患者发生心功能不全、缺血性卒中及死亡的主要原因。在各型先心病中,ASD患者房颤发生率最高,且随着年龄增加,房颤发生率呈明显上升趋势。据文献显示,年龄20岁的ASD患者中房颤的检出率低于2%,40岁的ASD患者中房颤的检出率增加至10-15%,到了60岁房颤的检出率更高达20-40%。对于ASD患者,通过手术治疗可降低AF发生率,预后与年龄密切相关。据既往研究显示,若ASD患者术前不存在心律失常,25岁前完成ASD封堵,术后房颤发生率远低于40岁后完成手术。但即使是ASD封堵术后的患者,仍面临着继续房颤或新发房颤的风险。据研究显示,患者术前存在心律失常,在25岁前完成ASD封堵,其术后30天随访结果、1年随访结果以及10年随访结果均提示,发生房颤的概率仍然较高,若患者年龄大于40岁,则其房颤的发生率将更高。Nyboe等报道了1,168例ASD患者长期随访结果,发现ASD患者房颤风险是普通人群的10倍,经药物治疗后,卒中风险是普通人群的2.6倍,ASD闭合后卒中风险减至1/2,但仍有新发房颤的风险。Karunanithi等根据丹麦国家注册资料,对1963-2011年诊断为ASD的患者中1,111例符合入选标准(18岁前确诊ASD)者进行了系统研究,旨在评估儿童ASD患者是否存在发生房颤和卒中的长期风险。结果显示,与对照组相比,18岁前确诊的ASD患者(无论是否行闭合术治疗)在成年期发生房颤与卒中的风险均显著增加,但ASD闭合组与未闭合组比较,发生房颤的风险及卒中的风险均无显著差异,表明儿童ASD患者存在房颤与卒中的长期风险。
在ASD封堵后除房间隔穿刺(TSP)存在一定难度,事实上封堵操作亦具有挑战性。术中同时进行LAA和ASD的封堵,可避免单纯封堵ASD后远期再行左心耳封堵术穿刺房间隔的困难,同时使患者避免了长期抗凝治疗带来的出血风险,提高了术后患者远期安全性,为ASD合并房颤患者提供了一种新的治疗方法。国外专家等报道了同期行ASD及LAAC的可行性及安全性,国内的一些学者也相继报道了ASD合并房颤患者同时行ASD封堵及LAAC的有效性及安全性。2019年Expert Review of Medical Devices正式公布了余江涛教授领衔的一项有关LAAC联合ASD/PFO封堵一站式治疗临床研究的重要成果,该研究显示与单纯房颤患者相比,合并ASD/PFO的患者接受LAAC+ASD/PFO封堵治疗同样安全、有效,甚至获益更大,LAAC联合PFO/ASD封闭可能是预防NVAF合并PFO/ASD患者卒中和其他血栓性并发症的理想选择。《ESC 2019 EHRA/EAPCI经导管左心耳封堵专家共识》中提出了左心耳封堵适应证的特殊亚组人群,超早期预防的左心耳封堵的患者(有高风险发展为房颤的无房颤ASD患者)正是其中之一。2017年Kuwata等探索了LA增大非AF患者行ASD或PFO封堵术的同时预防性行左心耳封堵的安全性及有效性,术后随访无不良事件发生,无有效性安全性主要终点事件发生。对于无AF、LA增大的ASD/PFO患者,同期进行ASD或PFO封堵及LAAC治疗安全简便,超早期同期治疗可避免将来“房颤可能发生”后,LAAC操作风险增大等情况的发生。瓣膜性房颤指的是房颤合并中-重度二尖瓣狭窄或植入人工(机械)瓣膜,非瓣膜性房颤则指房颤但不伴有中-重度二尖瓣狭窄或植入人工(机械)瓣膜。虽然国内外相关指南均对瓣膜性房颤与NVAF给出了明确定义,但临床工作中常见有房颤患者合并不同程度的心脏瓣膜损害,如二尖瓣轻度狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全等,当这些患者未进行心脏瓣膜置换术时,按照指南的定义应归于NVAF,但其又确定合并有瓣膜性疾病。当对这类患者应如何处理?能否进行LAAC?这是临床医师感到困惑并且非常关切的问题,值得深入探究。
同期行ASD封堵+LAAC“一站式”介入治疗安全有效;对于ASD伴持续性房颤患者,“同期行LAAC”无争议;对于ASD伴阵发性AF(PAF)患者,“同期行射频/LAAC”无争议;对于无AF、LA增大的中老年ASD患者,其相当于“ASD+PAF”,“同期行射频/LAAC”无争议;当缺损巨大或需植入多枚封堵器或边缘差需oversize时,建议放宽LAAC适应证;如果封堵器尺寸较小,即使后续出现房颤,行左心耳封堵治疗并不受影响,这种情况下可根据评分严控LAAC适应证。