【心脏电生理】十八、特发性室性心动过速的电生理检查以及射频消融
特发性室性心动过速的电生理检查以及射频消融
周宁 白杨 卢亮元 王炎
华中科技大学同济医学院附属同济医院湖北省广水市第一人民医院
伴君如伴虎，室速消融苦，
不因操作难，标测易迷路。
体表第一步，明确何出处，
右室流出道，左室间隔部。
其他部位少，形态皆特殊，
诱发讲条件，标测下功夫。
消融日当午，汗滴湿衣裤，
谁知做大咖，个个皆辛苦。
手头是室速，建模不耽误，
电位要细标，消融才靠谱。
提前量要足，起搏做后补，
电位看反转，三优是正路。特发性室性心动过速 （ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＩＶＴ）约占全部功能性室性心动过速的 ７０％以上，按照起源部位可分为以下几类：⑤冠状静脉系统起源室速 （包括起源于心大静脉远端及前室间沟静脉室速）。ＩＶＴ可呈家族性发病，确切病因不清楚，有报告 ８％ ～３０％的 ＩＶＴ患者心肌活检存在局灶性心肌病变、亚临床心肌炎等，但病变范围很小、较轻，随访也未见进展。也有报告心肌活检、尸检心肌均正常。不过，即使能证明本病患者有轻微的心功能和结构异常，也很难肯定两者间有明确的因果关系。少数患者有猝死风险，部分患者持续发作，发展成为心肌病。特发性室速按照发生的机制和起源位置分类，参考下表 （表 １４－１），合适的分类有助于我们选用恰当的导管标测和消融。对于特发性室速的诊断，首先检查排除器质性心脏病和离子通道性心脏病。此外，须与室上速伴差传鉴别，如果采用传统的鉴别标准鉴别室上速伴差传，由于其研究中纳入特发性室速病例极少。因此，有报告显示上述鉴别标准在间隔希浦氏系统起源的室速敏感性只有 ５７％，而特异性只有 ７４％，但对于非间隔起源的特发性室速敏感性极高 （１００％）。双极标测为常规方法，通常标测导管的局部双极电图较体表 ＱＲＳ波起始部分领先 ２０－３０ｍｓ以上为起源位置。在心律失常的标测中，激动标测为离心性激动提示为局灶起源，双极电图显示最早。单极标测电图对于定位最早激动点具有重要的协助定性作用，通常 ｒＳ波或缓慢的 ＱＳ波提示不在局灶起源处，而陡峭的 ＱＳ波提示在心律失常的局灶起源处 （图１４－１）。此外，如果患者局部心肌有条索或小片疤痕病变时，双极电图最早激动点／单极起始陡峭的 ＱＳ波可能只是位于激动的出口处，而不位于起源点，消融会导致图形发生轻微的变化而不能终止。既往的文献报告分支型室速 （ＦａｓｃｉｃｕｌａｒＶｅｎｔｒｉｃｕｌａｒＴａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＦＶＴ）均为折返性，由于对维拉帕米敏感，也被称为维拉帕米敏感性室速。近年来的研究显示，近３％的患者为局灶性，使用维拉帕米无效。在分支型室速患者，窦性心律时心电图通常是正常的，但 ＶＴ终止后可见对称下斜的 Ｔ波倒置。ＶＴ发作少数 （５％ ～１０％）为右束支阻滞伴左后分支阻滞形式，称之为左前分支室速 （图 １４－２）。ＶＴ发作时的心电图 ＱＲＳ波多为完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞，称之为左后分支室速 （图 １４－３，４）。一般来说 ＦＶＴ的频率稳定，多为 １５０－２００ｂｐｍ （次／分），ＱＲＳ波时限约为 １４０ｍｓ，相对于其他类型的室速，ＦＶＴ的 ＱＲＳ波时限较短，易与室上性心动过速相混淆，应重点予以鉴别。采用多部位刺激、多周长多个期外刺激程序、药物诱发等策略，绝大多数患者可以诱发，大约 ５％的患者不能诱发心动过速。（４）左心室起搏刺激。文献报告多部位刺激仅轻微提高诱发率。分支型室速的刺激系列：包括猝发刺激、程序刺激 （多个心动过速周长／多个期外刺激）、短长短序列起搏 （例如 Ｓ１Ｓ２Ｓ３－３５０／５００／３５０ｍｓ）。分支型室速的药物诱发：异丙肾上腺素、阿托品、苯肾上腺素等，其中异丙肾上腺素诱发率最高。 早期的文献报告，在分支型室速起源点附近 ２～３ｃｍ２的范围内，于 Ｖ波前常可记录到一个高频低幅的尖峰电位，与 Ｖ波连续或不连续，此电位被认为起源于浦肯野纤维网，故名 Ｐ电位。ＬＦＶＴ以心动过速时的最早 Ｐ电位记录点为消融靶点，如 Ｐ电位较体表 ＱＲＳ波起点提前≥２０ｍｓ，可能为理想靶点。大多数左后分支室速 （ＬＰＦＶＴ）发作时心室最早激动点在左室间隔下后方区域，希氏束区域并不参与折返，但最早心室激动点不一定是最佳消融靶点。ＩＦＶＴ发作时，心室激动沿病变的室间隔浦肯野纤维网前向缓慢传导，并沿左后分支逆向传导形成折返。窦律下标测左后分支的 Ｐ电位：ＲＡＯ３０投照位，前后位于中后 １／３位置，上下位于中上 １／３位置开始；ＬＡＯ４５投照位，前后位于间隔面；但在心脏显著增大的患者，位置有所偏移。欧阳非凡等学者的研究显示，窦性心律下，在左后分支附近标测逆向浦氏电位（ｒｅｔｒｏＰＰ），此处局部消融可以治愈分支型室速；如果有多个逆向 ｒｅｔｒｏＰＰ，选择最早的 ｒｅｔｒｏＰＰ作为消融靶点；本方法的优点为无须诱发室速，因此对于部分不能诱发的分支型室速同样具有较高的成功率。此外，分支附近标测时，密切观察导管机械压迫终止分支型室速的部位，及时三维标记局部的解剖位置，少数患者机械损伤后特征电位消失，同时导致不能再诱发，该处是替代的消融靶点。国内学者詹贤章等发现，对于左后分支型室速，在窦性心律下，在左后分支的后下间隔区域可以标测到前向传导的碎裂电位，该处消融可以治愈分支型室速，对于诱发困难或机械损伤不能诱发的分支型室速，具有特别重要的意义。Ｎｏｇａｍｉ等研究显示，在左后分支室速发作时，间隔区域采用多极导管标测，可以记录到舒张中期电位 （Ｐ１电位）和收缩前电位 （Ｐ２电位），并认为消融 Ｐ１电位能治疗分支型室速。对于中等身材和心脏大小适中的患者，如下导管可作参考，但须根据患者身材／心脏大小适当调整导管尺寸。１）强生 ＢｉｏｓｅｎｓｅＷｅｂｓｔｅｒ的导管：（１）ＣＥＬＳＩＵＳ４ｍｍ单弯四极温控射频消融导管（７Ｆ／红弯）；（２）ＮＡＶＩＳＴＡＲ４ｍｍ单弯温控消融导管 （７Ｆ／蓝弯）；（３）ＮＡＶＩＳＴＡＲＴＨＥＲＭＯＣＯＯＬ３５ｍｍ冷盐水灌注消融导管 （７５Ｆ／蓝弯）；（４）ＴＨＥＲＭＯＣＯＯＬＳｍａｒｔＴｏｕｃｈ单弯压力监测灌注消融导管 （８Ｆ／蓝弯）。２）雅培公司的 Ｓａｆｉｒｅ双向对称弯消融导管 （ＣＵＲＬ弯型），采用小弯或者中弯，对于大多数患者，大弯难以逆行进入左心室。３）惠泰公司、心诺普、微创公司的导管其弯度或者尺寸可参考强生 ＢｉｏｓｅｎｓｅＷｅｂｓｔｅｒ的导管。左后分支室速，通常采用单大头电极经股动脉途径逆向标测；如果室速诱发困难，可以首先在窦律下沿左后分支路径标记 Ｐ电位，在室间隔面标测到清晰的 Ｈｉｓ电位，以确定房室结的部位，沿左心室间隔面，向心尖部移动大头电极，逐渐标测 Ｐ电位；诱发室速，传统方法消融 ＶＴ发作时标测到的最早 Ｐ电位 （被认为是折返环的出口）。近年来，许多学者消融分支附近的碎裂电位或者 ｒｅｔｒｏＰＰ电位，也可以在室速发作时标记 Ｐ１电位并消融，但建议从远离 Ｈｉｓ束和左束支的位置开始消融。采用可调弯 ４ｍｍ消融电极，如标测到理想靶点，先以 ２０－４０Ｗ预设 ５０－６０℃消融 １５－２０秒，如果 ＶＴ在数秒内终止或减慢，可以补充放电 ６０－１２０秒。少数时候靶点局部有凹陷或间隙，温控时功率不能上升，需改用冷盐水灌注大头，消融参数可参考房颤消融 （３５Ｗ预设 ４３℃，流速 １５－２０ｍｌ／ｍｉｎ）。重复程序刺激或药物诱发均不能诱发室速，则为成功。如果不能标测到 ｒｅｔｒｏＰＰ或者碎裂电位，室速偶然诱发或极难诱发，患者症状严重，可以根据左后分支的体表心电图定位左后分支的近、中或远段，在局部做短线消融。对于左前分支室速，ＬＡＯ４５度在间隔面标测，ＲＡＯ３０度在左室的上 １／３及偏前方向标测分支定位。消融导管选择及消融参数可参考左后分支的消融方法。大约 ６０－８０％的特发性流出道室早／室速起源于右心室，女性更为常见，发病年龄通常在 ３０－５０岁。大多数病人表现为心悸，少数会出现晕厥，症状与频繁发作的室早或非持续性的 ＶＴ有关，少数情况下运动或情绪激动可以促发短暂的或持续性的ＶＴ。流出道 ＶＴ多数相对预后较好，猝死机率较低，急性期部分病人可以自行缓解，但长期频发室早／室速可以导致心肌病。计划消融的患者，至少停用抗心律失常药物 ５个半衰期。常规穿刺股静脉，置入右室电极。如果基础状态下无自发心律失常，可按下述方案诱发：（１）给予异丙肾上腺素静滴诱发，按 ２－４ｕｇ／ｍｌ配制液体，静滴至心率 １１０－１３０ｂｐｍ，或者较基础心率增加 ３０％左右；（２）如果仍未诱发 ＶＴ，可行右心室程序电刺激；（３）异丙肾上腺素作用消退后仍无发作，本中心报告的方法采用艾司洛尔静脉注射诱发，通常单次可弹丸注射 ５０－１００ｍｇ，必要时重复给药；（４）其它诱发方法，包括给予阿托品或者镇静药物；（５）观察发作频繁的时候再次标测；（６）个别患者须采用特定方法或环境，例如说话、饱食、胃管注射空气等。流出道室早／室速的心电图特征为 ＩＩ，ＩＩＩ，ａＶＦ导联呈高幅 Ｒ波形，其起源是位于左侧或右侧可根据下面的流程定位。在右室流出道起源的室早／室速，Ｉ导联的ＱＲＳ振幅低，提示为右心室流出道间隔来源室速。Ｉ导联 Ｒ形，则提示为右心室游离壁的室速；下壁导联顿挫有切迹，胸前导联移行晚，提示游离壁来源，但上述标准判断时均有例外可能。对于左室流出道室早／室速，Ｖ５或 Ｖ６导联无 Ｓ波提示 ＶＴ起源位于主动脉瓣上位置，反之提示起源于瓣下；左冠窦 ＶＰＣ／ＶＴ在 Ｖ１导联呈 Ｗ型或有切迹，从 Ｖ１或 Ｖ２导联 Ｒ波呈正向，Ｉ导联易出现 ＱＳ或 Ｓ波形；右冠窦 ＶＰＣ／ＶＴ从Ｖ２或 Ｖ３导联开始 Ｒ波为正向，在 Ｉ导联有振幅较高的 Ｒ波。流出道室速的左右侧定位，ＩｔｏＳ等提出的定位图具有参考意义 （图 １４－１４），但对于 Ｒ／Ｓ移行导联在 Ｖ３的流出道 ＩＶＴｓ，该方法鉴别左右较为困难。通常典型的ＲＶＯＴ移行在 Ｖ３或 Ｖ３之后，而 ＬＶＯＴ移行在 Ｖ３或 Ｖ３之前，但大约 ３５％的流出道室速起源移行在 Ｖ３。Ｂａｔｅｎｓｋｙ等提出 Ｖ２移行比 ＞０．６提示左室来源室性心律失常（ＶＡ）（图 １４－１５）。Ｙｏｓｈｉｄａ的报告显示 Ｖ２Ｓ／Ｖ３Ｒ＜１．５提示左室来源。应用胸前导联的移行区积分指数定位室早／室速，可以对基础心电转位矫正，具体判断方法如下。胸导联移行区：胸前导联 Ｖ１～Ｖ６，如某导联 ＱＲＳ波的 Ｒ波与 Ｓ波的振幅相近（大约 ０．９～１．１）或第一个出现 Ｒ波 ＞Ｓ波的胸前导联，则将该胸导联的序数定为移行区的分值；当移行区位于两个导联之间时，则将移行区的积分值定为两个导联序列数的中间值，例如移行区位于 Ｖ３与 Ｖ４导联之间，则积分为 ３．５。移行区指数：移行区指数 ＝ （心律失常的移行区积分值—窦性心律的移行区积分值）。结果判断：⑴移行区指数 ＜０，提示室早／室速的起源于左侧心腔；⑵移行区积分指数 ＞０，提示室早／室速的起源于右心腔 （图 １４－１６）。对于上述方法，可以简单归纳为 “左早右晚”（或者 “左小右大”），即以窦性心律的移行导联为参考，如果早于窦律移行则为左侧，晚于窦律移行则为右侧。目前，多数术者采用三维导管标测和消融。强生 ＢｉｏｓｅｎｓｅＷｅｂｓｔｅｒ的导管可以选择 ＮＡＶＩＳＴＡＲ４ｍｍ单弯温控消融导管 （７Ｆ／蓝弯）或者 ＴＨＥＲＭＯＣＯＯＬＳｍａｒｔＴｏｕｃｈ单弯压力监测灌注消融导管 （８Ｆ／蓝弯）。上述导管可以左右侧心室兼顾操作，ＳｍａｒｔＴｏｕｃｈ单弯压力导管优势在于压力监测，但相对较硬，在操作时需时刻注意压力变化，尤其采用倒弯操作时必须更加小心。雅培公司的 Ｓａｆｉｒｅ双向对称弯可选择中弯或大弯，但如果患者心律失常不排除起源于左侧时，采用大弯难以进入左心室。我们建议术者作二次模型，先粗略建模，初步确定大致范围，二次局部建模，优化导管参数，呼吸补偿或呼吸门控，精确建模。通过上述措施排除呼吸影响、患者活动的影响和心脏搏动的影响。对于 ＲＶＯＴ的心律失常，本中心多数术者可无射线完成标测和消融，对于初学者，可在 Ｘ线辅助下完成，但少数术者 “手边有线，眼中不见”，因此更重要的是注意导管的方向和操控力量。在三维系统指导下，热点追踪对比激动标测，局部电位领先于体表 ＱＲＳ波起始３０ｍｓ左右而且无更早激动点通常提示最佳靶点。起搏图形力求精确匹配，但近似匹配亦为靶点可能，起搏 １２导联形态与临床室早形态相似度 ９０％以上，可利用三维 ＳｃｏｒｅＭａｐ功能进行起搏评分。优点：对于发作较少的患者，先初步确定起源范围，可以提高标测效率；其次，在激动标测最早点，局部干扰或不能确定时，协助验证靶点。要点：须注意起搏能量合适，过大的能量夺获范围大，即使位于起源点亦可能图形有差异，如果采用压力导管可以明确贴靠情况。 非接触式标测系统，例如雅培公司的 ＥｎＳｉｔｅＡｒｒａｙ导管，采用单极电图，全腔同步标测，该功能使多形室速室早、血流动力学不稳定室速的标测与消融成为可能。系统优点：“一跳标测定位”，适合于发作少或血流动力学不稳定的心律失常。系统缺点：首先球囊导管刺激，容易产生非临床的干扰早搏；其次，消融导管剩余的操作空间小，张力较高；因此，消融导管务必注意低张力操作，避免穿孔风险。近年来，国内学者詹贤章、张劲林等人的研究发现，右室流出道的室早／室速，多数可在肺动脉瓣上成功消融，通常采用倒 Ｕ型或者领带结法标测，其优势在于须标测的区域相对局限而明确。一般采用相对柔软的头端长度适中的导管，ＮＡＶＩＳＴＡＲ４ｍｍ蓝弯 （Ｄ弯）、ＴＨＥＲＭＯＣＯＯＬ３．５ｍｍ蓝弯 （Ｄ弯）、或者 Ｓａｆｉｒｅ中弯导管，Ｓａｆｉｒｅ大弯导管前段可弯长度大，不建议用于瓣上标测。将导管送入右室流出道并跨肺动脉瓣，前段进入左右肺动脉分支 ２－３ｃｍ，弯曲导管同时轻微扭转导管，借助分叉处的角度将导管形成倒 Ｕ型，在三个肺动脉瓣详细标测。少数患者流出道角度不合适，导管容易掉落，可以加用 ＳＲ０长鞘管引入三尖瓣环顶部附近支撑。功率通常设置为 ２５－５０瓦，温控 ５０－６０℃。由于右室流出道壁较薄，稳定贴靠时，绝大多数 ２５－３０瓦可以根治心律失常，高功率消融有潜在风险，尤其在导管压力过大时风险较大，采用压力导管消融，注意压力少于 １０ｇ。对于少数位于左右心腔相邻较深起源的位置，可以适当加大功率。初始消融可试放电 ５－１５秒，如果有效巩固消融 ６０－７０秒即可，少数患者初始消融时，心律失常有加速现象亦提示可能为靶点。 少数患者为低位 ＲＶＯＴ患者，可能需要采用 ＳＲ０长鞘支撑消融导管，尤其在离三尖瓣环顶部距离较近时；当 ＬＡＯ４５度时靶点为三尖瓣环 １２点左右的上部时，导管难以反 Ｓ到位；当 ＬＡＯ４５度时靶点为三尖瓣环 １－２点左右的上部时，导管容易滑落至瓣环下，甚至掉落至 Ｈｉｓ。ＲＶＯＴ患者在游离壁操作导管和消融时，须谨防心脏穿孔，流出道局部相对狭窄，游离壁薄弱，较硬的导管非常容易穿破心脏，应该避免导管过度向游离壁扭转和前推。导管选择可参考前述方法，通常左侧心腔心律失常，采用前段弯曲长度 ５ｃｍ左右的导管，不能选择大弯，否则跨瓣或者心室内弯曲困难，但如果相对柔软的导管，例如 ＮＡＶＩＳＴＡＲ４ｍｍ蓝弯 （Ｄ弯／６４ｍｍ）或者 Ｓａｆｉｒｅ中弯 （６３ｍｍ）可以考虑。逆行跨瓣通常左室心律失常采用逆行操作，穿刺股动脉，经鞘管逆行至主动脉根部，跨瓣务必轻柔，导管操作分为三种手法：（ａ）倒 Ｕ跨瓣，适合于小弯导管；（ｂ）Ｌ型跨瓣，将导管作小弯呈 Ｌ型置于主动脉窦底，松弯并缓慢回拖导管，在瓣膜开放时导管头部可滑入左心室；（ｃ）Ｉ型跨瓣，导管头部伸直，先略指向左窦方向，导管位于左右窦之间略偏左，直头轻柔滑入心室。主动脉窦底部或左室顶部附近起源的心律失常，中弯导管难以到位，可以试用非常柔软的大弯导管，将导管回弯呈 ６字型，头端放松并回撤导管上顶于该区域可以成功消融主动脉窦底部心律失常。反 Ｓ操作少数患者为起源于主动脉窦底部或左室顶部附近的心律失常，采用倒弯或 ６字型均不能到位，须穿刺房间隔，置入可调弯长鞘 （例如 Ａｇｉｌｉｓ鞘），消融导管呈反 Ｓ型，可以到达病灶消融。标测 ＡＭＣ时，建议先将主动脉窦单独建模，中弯或柔软大弯导管跨瓣后进入心室逆向进入左心房，再标测定位二尖瓣环；ＬＡＯ４５度投照二尖瓣环，导管向主动脉窦打弯标测。对于主动脉窦起源的室速，在消融前可行冠脉造影检查，以免伤及冠状动脉；建议多体位投照，部分体位消融导管头端与冠脉开口重叠，但更换体位可拉开距离。文献报告的体内试验，４０瓦消融损伤直径范围大约 ５－９ｍｍ，因此建议冠脉开口距离消融电极头端至少 ５－６ｍｍ。本中心所有标测左侧心律失常基本全部 “零射线”完成，但对于冠脉口部附近起源的室早／室速，务必多体位造影确认安全距离方可消融。当室早起源于心外膜时，激动初始传导相对缓慢，故 ＱＲＳ波起始部亦偏缓，即形成 “假 δ波”。有学者提出，当 ＱＲＳ上升支出现假 δ波 （＞３４ｍｓ）、ＱＲＳ波群增宽（＞１９８ｍｓ）和 Ｖ２导联类本位屈折时间增加 （＞８５ｍｓ）时，可初步判断室早起源于心外膜。此外，有报道称，从 ＱＲＳ起始部到顶峰所需时间大于整个 ＱＲＳ时限 （即最大偏折指数，ＭａｘｉｍｕｍＤｅｆｌｅｃｔｉｏｎＩｎｄｅｘ，ＭＤＩ）的一半以上 （＞０．５５）也提示室早起源于心外膜。通常方法，特发性室早／室速，除非明确为心脏左侧或者心外膜来源，先标测右侧心室。如果右侧心室、主动脉窦内、左侧心室均无理想靶点，可以将冠状窦电极适当轻柔深插或者采用消融导管进入冠状窦远端、心大静脉标测、甚至前室间静脉标测。如果导管轻柔前送有阻力或者拟进入前室间静脉标测，须血管内造影，通常采用消融导管引入 ＳＲ０长鞘至冠状窦近段，有时候可以采用冷盐水灌注导管，经灌注孔注入造影剂。冠状窦内消融须采用冷盐水灌注导管，将阻抗限制调至最高限，２０－２５瓦 ×３０ｍｌ／ｍｉｎ，如不能放电可将流速调至 ６０ｍｌ／ｍｉｎ，务必注意导管的压力矢量指向心室肌，而不是指向冠脉方向或者心包方向。当导管不能放电时，国内学者林加锋建议可采用停放电、冲水、再放电循环；个别术者报告右心室高频率起搏有助于提高放电可能性。如果患者室早／室速心电图提示心外膜起源可能，上述标测方法提示心脏外膜起源，经冠状窦内消融不成功时，须考虑穿刺心包，心外膜标测和消融。在左室顶部（Ｓｕｍｍｉｔ区域）的心外膜，少数患者由于脂肪垫较厚，即使穿刺心包亦难以标测。近期国内外多位学者提出对于左室顶部附近、左右侧心室交界区标测提前的心律失常，如果在激动最早的位置消融无效，应该参考标测图推测可能的解剖起源点，而在起源点的相邻位置尝试解剖消融。此时，激动最早点可能为激动的出口，而激动起源点相距较远，在起源点相近的位置解剖消融反而可能成功。其它部位起源的室早 ／室速，包括流入道室速、乳头肌室速、心尖部室速，通常心电图定位较为容易，但右室流入道部分由于腱索阻挡或消融导管难以到位，成功率较低，必要时可加用可调弯长鞘 （例如 Ａｇｉｌｉｓ鞘）支持到位，普通导管温度限制不能放电时，可改用冷盐水灌注导管消融。对于乳头肌起源的室早 ／室速，通常须心腔内超声指引标测，优先选择压力导管，有助于精准反映在乳头肌上的贴靠稳定性。
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