目前为止，我们一直在追求生理性起搏，从右心室起搏到双心室起搏，再到希氏束起搏，以及目前的左束支区域起搏。起搏位点的不断改善及发展，是为了追求更加生理性的心脏室内同步、室间同步与房室同步。
就双心室起搏来讲，它确实改善了部分患者的心功能不全，但仍存在缺陷。对于QRS波不宽的患者，其在预防心衰、治疗心衰上，效果并不显著，并且会导致室内的不同步，只有典型的左束支阻滞（LBBB）患者，其QRS时限超过150 ms时，双室起搏才显示出一定的疗效，同时，受解剖以及一些技术问题的影响，双室起搏成功率较低。
而对于希氏束起搏而言，看起来非常完美，但它仍存在一些问题——成功率低，阈值相对较高，感知不佳等。而且希氏束起搏受限于病变位置的影响，如果病变位置超过希氏束，治疗就会出现问题，需要增高输出电压，才能纠正阻滞，并且仍有可能无法夺获。
而更远端的左束支区域起搏（LBBAP），可以跨越传导系统病变位置，并同时保留左室的生理同步性，使患者获益更大。那么左束支起搏是否可以代替双室起搏，从而达到更好的心脏同步化（CRT）的疗效呢？近期一项来自上海市胸科医院的研究，对于具有CRT适应症的心衰（HF）合并LBBB的患者行LBBAP治疗的可行性、安全性及疗效进行研究分析，其结果发表在《Heart Rhythm》上，值得我们借鉴与学习。
这项观察性研究纳入了11位具有CRT适应症的心衰合并左束支传导阻滞患者。所有患者在起搏器植入前均进行了3个月的药物保守治疗（除去其中一位对血管紧张素转换酶抑制剂不耐受者）。经保守治疗无效后行LBBAP治疗，LBBAP经室间隔入路完成，其特点为1）QRS波时限较窄，2）左室激动时间（LVAT）短且迅速，3）起搏QRS形态呈RBBB形态。在术后进行随访观察。随访期间记录R波振幅、夺获阈值、起搏阻抗等参数，随访患者心功能、BNP、左室收缩期末内径、左室射血分数。并通过三维组织多普勒同步成像技术分别评估左束支起搏时与左束支阻滞时的（12个室壁节段）心肌组织的机械同步性。
结果显示左束支区域起搏显著的缩短了QRS间期（从开始的180.00±15.86ms至129.09 ±15.94ms; P＜0.01）和LVAT(从开始的108.18±15.54ms至80.91±9.95ms; P＜0.01)。左束支区域起搏后的左心室肌运动同步性大大改善（P＜0.01）。平均随访6.7个月，患者心功能、BNP、左室收缩期末内径、左室射血分数明显改善(与手术前相比，P＜0.05)。
总 结
可见，LBBAP在收缩期心衰合并LBBB患者中具有临床可行性。LBBAP可以作为一种新的CRT技术来纠正LBBB，可提供更好的心室同步运动，从而改善LV逆向重构的相关症状。
图1：左束支区域起搏的起搏电极置放区域及其超声特征。A左束支阻滞时的心电图表现，在LBBAP后，左心室激动时间为75ms（S-LVAT 75ms;中间放大），在V5和V6导联观察到右束支传导延迟形态(圆内)。B 通过调整AV间期使QRS波的形态正常化。C 经超声心动图(箭头)证实，起搏电极尖端位植入后位于室间隔左侧附近。
图2：不同起搏模式下的12导联心电图图形（3例）。LBBAP＋LVP：左束支区起搏 左室心外膜起搏。LBBAP＋sRBBC：左束支区域起搏与固有右束支传导同步。
图3：其中左是LBBB图。右是LBBAP最终起搏模式心电图（11例）。
图4：术前与术后的临床与超声心动图评估结果对比。A:心功能 B:BNP C：LVEF D:左室舒张末期直径 E:二尖瓣反流。
表1：研究人群的基线资料
表2：LBBAP术中的起搏参数
S-LVAT：左室激动时间（达峰时间）
表3：在不同起搏模式下12导联心电图的QRS间隔及左室激动时间
文献来源
PMID: 31513945
审 校：杜先锋
编 译：王航轩
编 辑：方任远
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