乳腺癌已成为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率居首位且逐年递增。我国女性乳腺癌有两个发病高峰，第一个高峰出现在45-50岁之间，另一个出现在70-75岁之间，诊断的平均年龄是45-55岁，35岁以下年龄段患者约占10％-15％。
确实，目前在临床上看到二十多头、三十多岁、四十出头被确诊罹患乳腺癌的女性已经不在少数。其实，这个年龄段的女性正是风华正茂，还很年轻！真的非常惋惜！
由于有部分年轻乳腺癌患者在确诊乳腺癌时尚未婚育，她们对于卵巢功能的保护及生育权的实现有一定程度的期待。卵巢被抑制，还是被保护，是患者和医生都非常关注的问题！
我们在文中也将奉上“专家有话说”——美中嘉和特邀专家针对乳腺癌患者如何保护卵巢功能给出十分精彩的点评，欢迎阅读分享！
——编前语
女，44 岁。乳腺改良根治术后，辅助化疗 6 周期。目前在接受辅助放疗，同时口服托瑞米芬（由于经济原因，未使用曲妥珠单抗）。
病理：（右）乳腺改良根治标本 20*12*3.5 cm，见一 5.5*4.5*2 cm 肿块。镜下见乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级），乳头、乳头下方及底切缘组织切片未见癌。（右腋窝）淋巴结切片见癌转移（8/18）。
免疫组化：ER（40% ），PR（60% ），AR（80% ），E-cad（ ），P53（ ），CgA（-），Syn（-），CD56（-），cerbB-2（3 ），CK5/6（-），Ki-67（40% ）。
方案：该患者有 8/18 的淋巴结转移。经评估患者复发风险（乳腺癌的复发风险与淋巴结的转移数目密切相关，4 枚以上的淋巴结转移就是复发的高风险人群）。肿瘤病理评价为复发高风险。对于患者的内分泌治疗，建议改为戈舍瑞林 口服来曲唑，以期降低患者的复发风险，从而带来长期的生存获益。
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病例
卵巢功能抑制联合内分泌治疗
可进一步降低复发风险
卵巢是女人的性腺，主要功能是排卵和分泌女性内激素，维持月经的周期、生育能力和女性特征。卵巢除分泌类固醇激素、雌激素和孕激素外，还分泌少量雄激素。
成年女性下丘脑分泌的促性腺激素释放激素, 与垂体细胞膜上相应受体结合, 使垂体释放促性腺激素黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH), 从而作用于卵巢并释放雌激素。
雌激素在许多肿瘤的发生发展过程中扮演重要角色，可导致某些组织的癌变，比如乳腺癌。Wistar研究所也曾有研究报告显示，雌激素可抑制免疫，并促进肿瘤恶化。
长久以来，对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬治疗5年一直是标准治疗方式。但近年来，随着SOFT等研究发现，相对于单药三苯氧胺，卵巢功能抑制联合AI使乳腺癌复发风险降低了36%，5年无乳腺癌生存率超过90%，特别在接受过化疗的患者中，其5年无乳腺癌生存绝对获益率为7.7%，无远处转移绝对获益为4.2%，这些生存获益在小于35岁的年轻患者中更为显著。
于是乎，卵巢功能抑制再次成为早期乳腺癌术后辅助治疗的关注热点：针对绝经前HR 患者，以降低复发风险为主要目的，需要采取卵巢功能抑制，通过降低卵巢分泌的雌激素通路抑制肿瘤细胞的生长或活动，并可进一步优化内分泌治疗策略。针对所有绝经前患者，需要以保留月经和卵巢功能为目的，进行卵巢保护，由于化疗可能诱导闭经，为保留患者的卵巢功能，通过化疗期间使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)来降低化疗诱导闭经的发生。
梳理一下近年来的研究进展
我们知道，降低雌激素水平，进行卵巢功能抑制是绝经前乳腺癌患者内分泌治疗的重要选择。乳腺癌患者约有60%-75%为激素受体阳性乳腺癌，临床上需要使用内分泌治疗。从常规的病理分型到Luminal分型，从化疗到内分泌治疗，再到抗HER-2的靶向治疗，从危险度分类到基因预测模型，乳腺癌的术后辅助治疗方案已渐趋细化和完美，追求更完美，追求更长的无病生存和更好的生活质量一直是术后辅助治疗的努力方向。
自2015年以来，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南以及圣加仑（St.Gallen）共识均在绝经前早期乳腺癌内分泌标准治疗方案中增加了卵巢功能抑制（OFS）联合TAM或芳香化酶抑制剂（AI），推荐时限为5年。实现卵巢功能抑制主要有卵巢切除、卵巢放疗、药物抑制3种途径。由于卵巢切除或放疗是永久性功能抑制，故临床最常选用的方式是每月皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）。
中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015年版)中提到：乳腺癌的治疗依赖于不同个体的分子亚型，而其中激素受体阳性的患者占60%以上。如何对该部分患者选择最为合理的治疗方案、最为适宜的治疗时间等，关系到众多患者的预后。“共识” 强调了对于年轻乳腺癌患者卵巢功能保护的价值。
2017年，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）通过回顾性队列研究得出结论，认为早期辅助治疗中绝经前患者内分泌治疗联合OFS可降低患者死亡风险。
基于研究数据，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）2017年发布《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，推荐用于下列绝经前患者：
讨论
目前，国内外所有的“指南”都是围绕患者有条件进行卵巢抑制治疗。
但是，患者的个体特点及差异性很大。“中国式乳腺癌”的特点之一是中国绝经前乳腺癌发病率为50%~60%，较欧美等发达国家的发病人群更为年轻化，处于年轻、生育年龄患者比例相对较高。针对年轻、生育年龄患者，卵巢被抑制，还是被保护？到底哪部分人群需要进行去势治疗？如何抑制？需要抑制多久....这些都是患者和医生都非常关注的问题！
根据目前《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识（2015版）》推荐，如下：
激素受体阴性的早期乳腺癌患者如有妊娠意愿，可在辅助化疗同时给予GnRHa，以降低2年卵巢功能衰竭的发生率并提高后续妊娠可能。
对于激素受体阳性的年轻患者，如有强烈的生育愿望，需综合考虑患者的疾病风险程度、无病间期及年龄等因素，部分中、低危患者可在辅助化疗同时给予GnRHa，辅助内分泌治疗2~3年后暂停内分泌治疗并尝试怀孕，妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。
由此看，对于这部分有生育要求的患者，卵巢功能保护非常重要。在选择高危因素的同时，需要关注患者的年龄，因为越年轻的患者卵巢功能肯定越旺盛，那么需要被抑制的可能性也会越高。如果患者比较年轻、希望今后一段时间月经能够恢复，应该首选药物卵巢功能抑制，因为这是可逆的和相对安全的。在实际临床中，即便对于不指望月经恢复的患者，也很少起步就用手术去势或者放射治疗去势等不可逆的手段。可以最开始通过药物抑制，至少能够证明给患者带来获益的情况下，再做下一步不可逆的治疗，这样或许会比较有把握。还要充分考虑患者的年龄、转移情况、副作用以及对于生活质量的要求，再进行个体化选择。
对于有生育愿望的年轻患者，可以在治疗前到生殖门诊咨询，冷冻受精卵，冷冻卵子，冷冻未成熟卵细胞，甚至冷冻卵巢组织，都可以为将来提供更多选择。
美中嘉和特邀专家：王红霞
专家有话说
自从三苯氧胺（tamxifen, TAM）被应用于HR（ ）乳腺癌内分泌治疗以来，多项研究共同奠定了三苯氧胺在绝经前乳癌患者辅助治疗中的地位。
2011年，EBCTCG Meta分析纳入既往的20项研究，再次证实了对于HR（ ）患者5年三苯氧胺治疗相对于无内分泌治疗的远期获益。
SOFT研究中的亚组分析结果显示：低危、未化疗的患者，单纯5年三苯氧胺治疗后，乳腺癌无复发率超过95%。因此对于低危，无需化疗的患者，单用三苯氧胺进行辅助内分泌治疗效果良好。
而从SOFT亚组分析以及有关卵巢功能抑制（OFS）的Meta分析中化疗联合卵巢功能抑制获益患者的临床特征进行分析可以发现，获益人群以淋巴结阳性、组织学2-3级，肿瘤直径大于2cm为主。
具体来看，SOFT研究中，年龄＜35岁亚组 卵巢功能抑制治疗获益非常明显：卵巢功能抑制 三苯氧胺组5年无复发率为78.9%，三苯氧胺组为67.7%，绝对获益率11.2%。
2007年荟萃分析结果显示：化疗和三苯氧胺基础上联合LHRH在年龄＜40岁亚组，可以减少25.2%的复发风险和28.3%的死亡风险，而年龄＞40岁亚组的获益仅为3.9%和7.5%；进一步分析显示，＜35岁亚组获益最多（HR=0.66），其次为35-39岁组（HR=0.77），＞40岁则无明显获益。
TEXT与SOFT联合分析显示：卵巢功能抑制 AI（依西美坦）较卵巢功能抑制 三苯氧胺能够明显改善无疾病生存期和无复发率。
2015年St.Gallen共识指出，考虑使用卵巢功能抑制的因素包括：年龄小于等于35岁、接受辅助化疗后仍为绝经前雌激素水平、4个以上淋巴结转移、组织学分级为3级或多基因检测显示不良预后的患者。
2016年美国临床肿瘤学会（ASCO)更新的卵巢功能抑制治疗指南指出，较高危患者应当接受含卵巢功能抑制的内分泌治疗，低危患者则不需要使用含卵巢功能抑制的内分泌治疗；临床分期为Ⅱ或Ⅲ期患者应接受辅助化疗的患者，推荐接受含卵巢功能抑制的内分泌治疗；临床分期为Ⅰ或Ⅱ期考虑使用化疗的较高危患者，考虑含卵巢功能抑制的内分泌治疗。
2016版“中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识”对于低中高危患者做了明确分组，并且推荐：高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含卵巢功能抑制的内分泌治疗，中危患者应考虑使用；而对于低危患者不推荐卵巢功能抑制治疗。
因此，绝经前HR（ ）患者如为低危，辅助内分泌治疗选择三苯氧胺，是否联合卵巢功能抑制需要考虑的首要因素为年龄；中高危患者，如年龄＜35岁，淋巴结阳性、组织学2-3级、肿瘤直径大于2cm（经化疗亚组）的患者推荐进行卵巢功能抑制联合三苯氧胺或者依西美坦治疗内分泌治疗。
专家简历
王红霞：
上海交通大学附属上海市第一人民医院肿瘤中心副主任，肿瘤科主任（主持）
现任中国医师协会精准医疗专业委员会委员 乳腺癌专委会副主任委员
中国宋庆龄基金会肿瘤诊疗及区域产学研联盟 副理事长
世界华人肿瘤医师协会 常委兼副秘书长
中国临床肿瘤协会免疫治疗专家委员会委员
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会化疗专业委员会青年委员
中国研究型医师协会胰腺疾病专业委员会常委
中国女医师协会临床肿瘤学专业委员会委员
中国医促会乳腺病分会委员
中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗技术分会委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗委员会常委
上海市医疗事故鉴定专家库委员
中国抗癌协会胰腺癌专业委员会多学科临床研究协作组委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中美华人医师肿瘤协会秘书长等学术任职。
主要研究肿瘤复发转移的基础及临床转化研究。
主持国自然、省部级等课题15项。
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