晚期癌痛的多学科多模式治疗

作者：潘灵辉

单位：广西医科大学附属肿瘤医院

潘灵辉，医学博士，二级教授，主任医师，博士研究生导师。现任广西医科大学附属肿瘤医院副院长、广西壮族自治区肿瘤防治研究所副所长、麻醉科兼重症监护病房（ICU）副主任。“享受国务院政府特殊津贴专家”、广西“新世纪十百千人才工程”第二层次人选，广西医学高层次骨干人才培养“139”计划学科带头人，广西临床重点专科重症医学及麻醉科学科带头人。任中国抗癌协会理事，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会副主任委员，中国心胸血管麻醉学会脏器功能维护专业委员会常委，中俄医 科大学联盟疼痛专业委员会常委，广西抗癌协会副理事长兼秘书长，广西抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会主任委员，广西医学会麻醉学分会副主任委员，广西医师协会麻醉学医师分会副会长。

癌症疼痛（cancer pain，以下简称“癌痛”）是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要症状之一。癌痛从心理、生理、精神及社会等多方面降低癌症患者的生活质量，影响治疗效果，缩短癌症患者的生存时间，因此，有效控制癌痛具有极为重要的意义。目前已广泛开展的癌痛治疗，虽有进展，但由于多种原因，疼痛控制不理想。主要原因包括：医护人员对癌痛治疗重视不够；对癌痛的评估不足；对镇痛药物及辅助用药的认识不足；镇痛药物应用以及镇痛方法不规范；药物供应和管理严格，限制了麻醉性镇痛药物使用；患者及家属缺乏有关癌痛及其治疗的正确知识等，导致癌痛镇痛极不规范，癌痛患者未能得到完全、有效、规范、科学的镇痛治疗，严重影响患者生活质量。因此，规范癌痛治疗是目前亟需解决的问题。医学界经过多年的临床与基础研究，探讨了不同的治疗方法及治疗药物的临床应用，观察并评价治疗效果、用药情况、副作用、生存情况等，提出了新型多学科多模式镇痛（MDT）规范化治疗体系，为癌痛治疗达到最佳的临床效价提供临床指导。

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癌痛现状

据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年有1 000万新发癌症患者，600万人死于癌症，其中30％～50％的患者有癌痛症状。约有15％的早期癌症患者伴有疼痛，60％～80％的晚期患者伴有不同程度的癌痛，其中70％以疼痛为主要症状。在癌症患者中，50％以上的患者为中重度疼痛，30％为剧烈甚至难以忍受的疼痛，且有50％的癌症患者因治疗而导致疼痛，全世界每天至少有500万癌症患者忍受着癌痛的折磨。我国目前癌痛患者超过700万，有51％～62％的患者伴随不同程度的疼痛，其中40％为轻度疼痛，30％为中度疼痛，30％为重度疼痛。在以疼痛为首要症状的癌症患者中，超过60％的患者疼痛得不到充分控制。

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癌痛的多学科多模式治疗策略

对于难治性和复杂性癌痛患者，多学科的治疗措施会使治疗效果达到最优化。因此，多学科协作与会诊是关键，肿瘤科、疼痛科、麻醉科、骨科、中医科、核医学科、神经外科、精神科和心理学科等医生都应该参与治疗计划的制定，其中肿瘤科、疼痛科和麻醉科是癌痛治疗的主体，应尽力相互融合知识和经验，为患者提供最大限度的舒适。

1.癌痛的三级阶梯药物治疗

WHO三阶梯镇痛疗法：根据疼痛的不同程度、性质及原因，单独和（或）联合应用非固醇类抗炎药物（NSAID）、弱阿片类药物、强阿片类药物，配合辅助药，使80％以上的癌痛获得满意缓解。事实上，临床许多癌症患者疼痛的发展过程并不像WHO提出的呈阶梯样进展，2005年美国疼痛协会（APS）癌痛治疗指南建议摒弃使用WHO阶梯疗法而改为按步骤治疗：（1）患者疼痛评估强度为重度疼痛时，立即实施镇痛治疗，可通过静脉或口服途径使用短效即强阿片类药物（如吗啡）直至疼痛缓解50％以上；（2）患者疼痛评估强度为中度疼痛时，口服吗啡（或其等效药物）滴定治疗，直至疼痛缓解50％以上；（3）患者疼痛评估强度为轻度疼痛时，若未使用镇痛药物可给予非阿片类药物，若患者已使用镇痛药，或有NSAID禁忌者可加用小剂量短效阿片药；（4）当应用短效药物滴定满意后（疼痛强度评估为轻度疼痛）可将药物改为长效缓释剂。WHO《癌症三阶梯镇痛方案》中，吗啡是目前镇痛作用最强的药物，是《肿瘤学临床实践指南》（NCCN）的首选药物。吗啡通过激动脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体提高痛阈，从而产生强大的镇痛作用。大量的临床经验和资料表明，椎管内应用阿片类药物能有效解除全身性疼痛，同时不影响运动、感觉和交感神经功能。目前国内普遍使用的椎管内注射阿片类镇痛药系统包括长期硬膜外注药系统和可编程植入式吗啡泵系统。

2.抗癌和镇痛治疗相结合模式

化疗通过对肿瘤细胞的杀灭和抑制，对其敏感肿瘤造成的破坏、浸润及压迫神经组织等引起的疼痛可迅速减轻和控制。姑息性化疗的目的不是为了根治疾病，更多的是为控制晚期癌症患者的癌痛，提高患者生活质量。介入性化疗镇痛，临床上分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗，前者包括经动脉栓塞/灌注化疗术，后者包括经皮穿刺活检/引流、局部注射药物、消融术（冷冻、射频、激光、高能聚焦超声等）、空腔脏器恶性狭窄支架植入术等。经动脉灌注化疗是将导管置于肿瘤供血动脉内注入化疗药物；经动脉栓塞术是将导管置于靶动脉并注入栓塞剂达到镇痛效果；空腔脏器恶性狭窄支架置入术是在影像设备导引下，通过相关器材，将支架置于因恶性疾病所致的空腔脏器狭窄，使之再通重建管道、再成形以达到镇痛效果，具有微创性、可重复性、定位准确、疗效好、见效快、并发症少、恢复快等特点。

3.放射治疗晚期癌痛

放射治疗晚期癌痛包括原发肿瘤的治疗，使原发病灶缩小，从而减轻或消除肿瘤浸润、压迫引起的疼痛，如晚期胰腺癌、鼻咽癌、颅内原发肿瘤引起的头痛，肺癌、纵隔肿瘤、胸膜间皮瘤等引起的胸痛，胰腺癌、肝癌引起的腹痛；也包括对骨转移癌、脑转移癌等的姑息性放疗。骨转移引起的疼痛，放疗的疼痛缓解率达85％以上，约50％能完全消失；50％以上的疼痛在放疗1～2周内开始缓解，90％的疼痛能在3个月内缓解。近距离放疗治疗晚期癌痛是近年发展的新技术，125I植入治疗在临床应用于杀灭肿瘤细胞的同时，“意外”发现许多患者的疼痛也得到了缓解。Wang等经腹腔镜引导下对14例晚期胰腺癌患者进行125I植入治疗，钯位主要针对癌性病损区域，平均剂量为120 Gy，除治疗肿瘤外，87.5％的患者疼痛症状得到缓解。Jin等发现22例晚期胰腺癌患者经超声内镜下植入放射性125I并联合化疗，2年内随访发现VAS评分从（5.07±2.63）分下降至（1.73±1.91）分，证实了疼痛得到明显缓解。由此可见，125I植入近距离治疗能够治疗晚期癌痛。

4.放射性核素治疗晚期癌痛

在多个转移性骨肿瘤病灶患者中，放射性核素治疗更突显其强大优势，成为近年来发展较快、疗效较好的一种新方法。常用放射性药物包括氯化锶（89SrCl）2、153钐-乙二胺四甲撑膦酸（153Sm-EDTMP）、188铼-羟乙二膦酸盐（188Re-HEDP）等。唑来膦酸是第三代双膦酸盐类药物，是治疗骨转移癌最常用的药物。据报道，唑来膦酸比帕米膦酸二钠作用强度大850倍，是目前作用最强的双磷酸盐，其可抑制破骨细胞的活性，诱导破骨细胞凋亡，阻断破骨细胞多矿化、骨和软骨吸收，抑制肿瘤细胞释放的多种刺激因子引起的破骨细胞活性增强和骨钙释放，从而减少骨破坏，缓解骨痛和降低血钙。有研究结果显示，唑来膦酸联合放疗组的癌痛缓解总有效率为88.57％，单纯放疗组为74.29％。同时，唑来膦酸联合放疗组患者的活动能力改善总有效率亦高于单纯放疗组，提示唑来膦酸联合放疗治疗恶性肿瘤骨转移疗效显著。

5.四肢骨转移癌痛的外科治疗策略

晚期癌症患者常伴有远处部位的转移，其中骨转移癌的发生率为20％～70％，并多为多发性骨转移。恶性肿瘤的骨转移临床上较常见，其发生率仅次于肺转移和肝转移。骨转移癌是癌痛的主要原因，约90％的骨转移患者受到疼痛困扰。手术治疗在四肢骨转移癌的综合治疗中占有特殊地位，特别是骨转移癌引起的病理性骨折和疼痛及导致的功能活动障碍，单纯非手术治疗往往难以达到确切的疗效。手术目的是减少疼痛、改善功能和行走能力、利于医疗和护理、提高患者生活质量和战胜疾病的信心。手术治疗方法包括：（1）肿瘤假体关节置换；（2）肿瘤切除后内固定：骨水泥＋带锁髓内钉、骨水泥＋钢板、瘤段灭活＋钢板、肢体短缩＋钢板、外固定支架；（3）对于肿瘤侵犯较广的骨干，予以大部分切除，并以长柄肿瘤假体或瘤段灭活后节段性重建，辅以钢板固定。

四肢骨转移癌治疗的总体策略：上肢长骨提供坚强的内固定，恢复患者的生活自理能力；下肢长骨采取骨水泥型半髋关节置换术；股骨转子间采用闭合髓内钉固定，也可进行开放固定及骨水泥填充；股骨转子下采用髓内钉固定和股骨近端假体置换；股骨干采用带锁髓内钉内固定对股骨颈进行保护；股骨髁上选择病灶刮除、髁钢板配合骨水泥固定；胫骨选用病变刮除加骨水泥填充髓内钉固定，胫骨平台骨折累及关节面可行人工膝关节置换。四肢骨转移癌采取恰当、积极的外科治疗，可明显减轻患者疼痛，改善患肢功能，提高生活质量，患者可部分回归生活及继续综合治疗。四肢骨转移癌的外科治疗只是肿瘤有效的阶段性治疗，综合治疗仍是恶性肿瘤治疗的主要手段。

6.中医药治疗癌痛

根据癌痛“不通则痛”与“不荣则痛”两大基本病因病机，即“虚”与“实”两大证型，癌痛的治疗原则可概括为“实则攻之，虚则补之”。中药外用治疗癌痛采用活血、化淤、通络、止痛之品，配合芳香渗透之物，是目前常用的癌痛治法之一。中医药治疗癌痛发挥作用包括：（1）中药有升高痛阈、降低机体对不良刺激反应程度的作用；（2）中药可以通过改变人体内环境来延缓及减轻疼痛的发生；（3）中药可以促进血液循环，增加组织血氧灌流，防止血液的高凝状态及癌栓形成，从而达到止痛的疗效。中医疗法包括：（1）减少外周致痛物质，水蛭、僵蚕、地龙、全蝎、地鳖虫等中药可明显降低循环血液中的5-HT和组织胺；（2）减轻局部致痛物质的堆积，如三七、血竭、苏木等；（3）增加外周内源镇痛物质的释放，如川乌、没药、山豆根、丹参、莪术、红花、麝香、冰片等中药可提高癌痛患者血浆β-内啡肽含量；（4）调节c-fos基因，c-fos基因是胞内快速反应基因，其表达不但能反映疼痛的水平，还可抑制内源性阿片基因的表达，如白芷、川芎等。

7.癌痛患者的心理治疗

新版NCCN成人癌痛指南对癌痛的评估和治疗中涉及大量的心理问题与干预、精神症状评估和精神药物应用。无论轻、中、重度疼痛，在镇痛过程中，应同时提供社会心理支持，并对患者与家属进行宣教。心理治疗有：（1）支持-表达式治疗。指医生用治疗性语言帮助患者表述自己的情感和认识问题、消除疑虑、改善心境、矫正不良行为、增加战胜疾病的信心，从而促进身心康复的过程。适用于各种类型的癌痛患者。（2）认知治疗。以自己独特的认知方式来感受、理解、评价和预测周围事物和自身，同时作出相对固定的行为反应方式，对控制癌痛、焦虑、抑郁及饮食障碍有积极作用。（3）行为治疗。包括系统脱敏法、厌恶疗法、操作条件法、示范法、满灌法、代币法、松弛疗法、生物反馈疗法等。用于处理肿瘤临床的许多问题，包括恶心、呕吐、疼痛、焦虑、失眠、治疗依从性差等。（4）暗示与催眠治疗。对患者施加积极的暗示，改变患者不良的知觉、判断、信念、情感或行为等心理过程，从而达到治疗目的的心理治疗方法。催眠治疗是通过言语或其他方法将被催眠者诱导到一种特殊的意识状态—催眠状态，然后催眠者通过暗示、疏泄、支持甚至各种行为治疗等手段，被催眠者的感觉、知觉、思维、观念、记忆、情感、行为及生理活动等发生变化，以达到改善心身症状的过程。（5）音乐治疗。运用音乐特有的生理、心理效应，使患者在音乐治疗师的共同参与下，通过各种专门设计的音乐行为，经历音乐体验，达到消除心理障碍，恢复或增进心理健康的目的。（6）危机干预。危机干预是对处于困境或遭受挫折即处于危机状态下的个体给予关怀、支持及使用一定心理治疗方法予以干预，使之恢复心理平衡，使其情绪、认知、行为重新回到危机前水平或高于危机前水平。最常见的危机干预形式有面对面的帮助、电话危机干预和书信指导等。

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晚期癌痛多学科多模式的建立

癌痛的MDT是癌痛综合诊疗模式，通过多年实践，对癌痛的综合诊疗与管理采取多学科参与的综合诊疗模式，并形成了规范。其规范流程是建立癌痛患者动态评估机制，推进癌痛规范化诊疗、治疗过程及治疗后效果评估。因此，在全院范围内，要求广大医护人员能够对癌痛进行正确评估，然后按照癌痛的分级，按规范治疗。对顽固性癌痛，组织有关科室进行联合会诊，开展癌痛多学科联合查房，提出适合患者病情的最佳个体化诊疗方案，实现癌痛个体化治疗以达到最佳效果。总之，癌痛的MDT诊疗模式将成为晚期癌痛治疗的医学未来的发展方向。

节选自：中国癌症防治杂志 2017 年 第 9 卷第 1 期

肿瘤医学论坛综合整理

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