乳腺癌脑转移患者的治疗策略

Q1

分子靶向药物、全脑放疗（WBRT）和立体定向放疗（SRS）用于乳腺癌脑转移患者，究竟谁优谁劣？应用策略上有何不同？

万冬桂教授：不同的乳腺癌分子分型，其生物学特性不同、预后不同，在乳腺癌领域，三阴性或者HER2阳性乳腺癌脑转移的发生率更高。三阴性乳腺癌使用内分泌治疗、分子靶向治疗效果不太理想，以化疗为主，免疫治疗等其他治疗方式也可能有一定作用，但目前尚未在临床推广应用。HER2阳性乳腺癌出现脑转移，说明已处于IV期，预后差，中位生存期在半年左右，选择何种治疗策略需要综合考虑多种因素，如分子分型、患者体力状态、药物耐受性、患者经济状况及个人治疗意愿等，应尽量根据患者情况选择最合适的治疗方案，规范化、个体化治疗。就个人临床经验来讲，在与患者及家属进行充分沟通后，告知其可供选择的治疗方案、每种治疗方案的利弊、可达到的治疗效果及需要承担的风险（药物不良反应），这些都是需要考虑的临床因素。

治疗方案的应用策略上，首先，应确定脑转移发生部位、掌握患者症状，控制症状、提高其生活质量是首要目标；其次，进行多学科会诊（MDT），请放射科医生进行会诊，根据脑转移病灶数目、大小来决定是采用全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SRS）还是其他方案。对于脑转移病灶局限且无症状者，可优先考虑全身药物治疗，三阴性乳腺癌患者以化疗为主，而对于 HER2阳性脑转移患者，在放疗前给予小分子的酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼联合卡培他滨药物治疗也是可选方案，能缩小脑内病灶，推迟全脑放疗时间。

Q2

乳腺癌在我国发病率逐年上升，死亡率较高，乳腺癌脑转移占脑转移的 10%~15%，分子靶向药物成为研究热点，万教授，请您谈一谈其在乳腺癌中的应用现状。

万冬桂教授：乳腺癌分子靶向治疗主要是指抗HER2靶向药物的选择，目前其药物研究进展较快。分子靶向药物相较化疗毒副作用小，且可提高乳腺癌患者的生存率、预防肿瘤复发转移、延长脑转移患者生存期以及改善患者症状、提高其生活质量，对乳腺癌患者来说是巨大福音。在乳腺癌分子靶向药物的选择方面，HER2过表达的乳腺癌，如肿块较大（＞5cm），早期辅助治疗阶段常规会使用抗HER2药物如曲妥珠单抗治疗，但后期还是有部分患者会出现肿瘤复发转移，尤其是脑转移，对于这部分出现脑转移的患者，由于曲妥珠单抗很难通过血脑屏障，而小分子靶向药物拉帕替尼能通过血脑屏障，并达到有效血药浓度，是目前HER2阳性乳腺癌脑转移患者的最佳选择。

Q3

万教授，您如何评价拉帕替尼在HER2阳性乳腺癌脑转移中的应用价值？

万冬桂教授：与曲妥珠单抗相比，拉帕替尼的抗HER2作用机制不同，其具有HER2/EGFR双靶点，为小分子酪氨酸激酶抑制剂，可通过血脑屏障，在治疗HER2阳性乳腺癌脑转移方面更具优势，且拉帕替尼药物安全性更好，不良反应较少，发生的不良反应如皮疹等都在可预测、可控的范围内，能提前预防。除了总体疗效、安全性方面的优势，随着2017年拉帕替尼进入国家医保目录，晚期乳腺癌靶向药物治疗费用降低，惠及人群增多，覆盖面扩大。最后，拉帕替尼还有一个突出特点是其为口服制剂，服药方便，减少了病床压力，增加了患者用药的依从性，这些都证明了拉帕替尼在晚期乳腺癌治疗中的临床应用价值。

专家介绍

万冬桂 教授

中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师，北京中医药大学教授，硕士研究生导师，第三批全国名老中医药专家学术经验继承人，中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委，北京乳腺病防治学会中西医结合专业委员会主任委员，北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会副主任委员、内科专业委员会常委，北京中西结合学会肿瘤专业委员会副主任委员、北京中西医慢病防治促进会中西医乳腺癌防治全国专家委员会副主任委员，从事中西医结合肿瘤临床工作30余年，擅长乳腺癌、妇科生殖系统肿瘤诊治。