运动对冠心病患者预后的影响

Effects of physical activity on coronary heart disease prevention

郑刚

作者单位：300250 天津市第三中心医院分院

通讯作者：郑刚，电子信箱：[e-mail]

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)作为临床常见的心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)，主要是因冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，或冠状动脉斑块破裂使血流中断，诱发心肌缺血所致的心脏功能异常或器质性病变，严重影响患者预后，甚至造成死亡^[1]。CHD有多种危险因素，其中肥胖是公认的危险因素之一。然而，研究发现规律锻炼的肥胖人群的CHD患病风险低于不锻炼的正常体重人群。运动不仅可改善血脂水平，还可改善冠状动脉血流和内皮功能。高强度间歇运动训练可减少药物洗脱支架置入后的冠状动脉管腔丢失，有氧运动可改善心理状态，而较高强度的体力活动可降低不良心血管事件的发生风险。但是，运动与动脉粥样硬化、CHD和心肌梗死(myocardial infarction，MI)之间的剂量反应关系以及大量运动是否会加速冠状动脉粥样硬化均尚存争议。

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动脉粥样硬化

较高水平的体力活动可降低不良心血管事件的发生风险。但是，运动与CVD之间的剂量反应关系尚存争议。Aengevaeren等^[2]探讨了终生运动量与冠状动脉粥样硬化之间的相关性。研究入选了284例从事竞技或休闲娱乐体育项目的中年男性，采用CT扫描评估其冠状动脉钙化(coronary arteries calcification，CAC)情况和斑块特征。结果发现，共计150例(53%)受试者存在CAC，平均CAC评分为25.8。进一步分析显示，与终生运动量<1>2 000 MET-min/周者的CAC评分更高(9.4比0，P＝0.02)，CAC及斑块患病风险更高[校正后比值比(odds ratio，OR)值分别为3.2和3.3](MET：能量代谢当量，是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。每千克体重从事1 min活动，消耗3.5 ml的氧气，这样的运动强度为1.0 MET。1.0 MET的活动强度只比健康成年人的基础代谢稍高一些，相当于健康成年人安静坐位时的代谢水平)。此外，研究还发现，剧烈运动(≥9 MET)可增加CAC及斑块发生风险(校正后OR值分别为1.47和1.56)。在CAC评分>0的受试者中，不同运动量者的CAC评分、面积、密度及区域并无差异；在伴有斑块的受试者中，与终生运动量<1>2 000 MET-min/周)者发生混合斑块的风险降低(校正后OR＝0.35)，出现单独钙化斑块的风险增高(校正后OR＝3.57)。该研究结果提示，终生运动量>2 000 MET-min/周可增加CAC及动脉斑块患病率。但是，运动量较大者的斑块更多为良性，多为钙化斑块。

目前，有关运动与亚临床动脉粥样硬化的关系尚不清楚。Imran等^[3]探讨了步行与CAC和主动脉钙化的关系。在这项横断面研究中，297例参试者既往无MI、冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗史。结果显示，与≤3.75 MET-h/周者相比，在校正了年龄、性别、种族、吸烟、饮酒、总运动量和家族史后，3.75～7.5、7.5～15.0和15.0～22.5 MET-h/周者的CAC发生OR分别为0.53、0.75和0.54。在体质指数≥25 kg/m²时，步行与CAC的关系仍存在，≤3.75、3.75～7.5、7.5～15.0和15.0～22.5 MET-h/周者的CAC评分分别为300、200、150和50。在检查连续变量时发现，步行距离与CAC呈J型曲线关系。因此，在既往无心脏病的成年患者中，步行距离与CAC发生率相关，但与主动脉钙化无关。

既往大量证据表明，体力活动和25羟维生素D[25(OH)D]均与心血管结局相关。但是，目前尚不清楚二者与动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的联合相关性。ARIC研究入选了10 342例45～64岁基线无ASCVD的受试者，平均25(OH)D水平为24.7 ng/ml，39.6%达到了美国心脏协会(AHA)推荐的体力活动水平。中位随访19.3年发现，共计发生ASCVD事件1 800例。与体力活动水平中等或较差者相比，体力活动水平较高者的25(OH)D水平更高；达到AHA推荐的体力活动水平者发生25(OH)D缺乏的风险可显著降低31%[相对危险度(relative risk，RR)为0.69]。进一步分析发现，对于白色人种而言，达到AHA推荐的体力活动水平者发生25(OH)D缺乏的风险可显著降低37%(RR＝0.63)；但对于黑色人种而言，并未发现上述相关性(RR＝0.93)。另外，研究发现与25(OH)D缺乏且体力活动水平较低者相比，达到最佳25(OH)D水平及中等或AHA推荐的体力活动水平者发生ASCVD的风险可显著降低35%；25(OH)D水平及体力活动水平均中等者的ASCVD风险则未见降低。该研究结果表明，未来预防ASCVD的临床策略若能在积极增加体力活动的同时提高血25(OH)D水平，可能会更有效^[4]。

2

CHD

运动是否可以预防CHD发生？Pandey等^[5]进行了一项系统回顾分析，检索了EMBASE和MEDLINE两大数据库，入选了70万例患者资料，25 769个典型病例。结果发现，每天坐位时间>12 h对心脏的危害开始显现，其中有14%的人群每天平均坐时>12 h，相比于每天坐时2.5 h的人群，其CHD风险更高，而运动可降低CHD的发生风险。Lin等^[6]进行了一项对10 585例35～74岁参试者的横断面调查研究，世界卫生组织推荐的休闲运动：每周进行≥150 min的中等强度运动或75 min的高强度运动。在校正了其他混杂因素后，休闲运动对代谢参数有益。与非运动组相比，运动组平均血压、心率、Framingham危险评分均显著下降。在女性，与不运动组相比，运动组的高血压风险降低22%(OR＝0.78)、10年心血管病风险降低22%(OR＝0.78)。在男性，与不运动组相比，运动组的高血压风险降低27%(OR＝0.73)、10年心血管病风险降低33%(OR＝0.67)和糖尿病降低27%(OR＝0.73)。该研究结果显示，休闲运动对心脏代谢有益。另一项研究发现，27～44岁女性每周进行大于30 MET的运动可降低CHD风险约25%。因此，运动也有利于降低年轻女性的CVD风险^[7]。

Holtermann等^[8]探讨了高职业性体力活动(occupational physical activity，OPA)与低心肺适应度是否增加心血管和全因死亡危险。采用多变量COX回归分析了年龄20～67岁既往无CVD的2 190例男性和2 534例女性。在校正了其他危险因素后，与高心肺适应度者相比，低心肺适应度者心血管死亡危险增加2倍[危险比(hazard ratio，HR)：2.17]；与低OPA相比，高OPA可使心血管死亡危险增加45%(HR＝1.45)。在低心肺适应度者中，与低OPA相比，高OPA可使心血管死亡危险增加3倍(HR＝2.83)。与低OPA和高心肺适应度者相比，高OPA和低心肺适应度者的心血管死亡危险增加6.22倍(HR＝6.22)，全因死亡率与其相似。该研究提示，工作强度过大、心肺适应度较差者心血管死亡危险性较大。Schnohr等^[9]对参加哥本哈根心脏病研究(Copenhagen City Heart Study，CCHS)的12 314例参试者进行了33年随访，观察持续和非持续休闲运动与CHD和全因死亡的关系。与不运动者相比，轻度运动可使CHD死亡危险降低24%(HR＝0.76)，中等程度运动可使CHD死亡危险降低48%(HR＝0.52)，高强度运动可使CHD死亡危险降低49%(HR＝0.51)；轻度运动可使寿命延长2.8岁，中等程度运动延长4.5岁，高强度运动延长5.5岁。运动量增加与CHD死亡率低(HR＝0.75)和寿命延长2.4年相关。相反，运动量低则与CHD死亡率高(HR＝1.61)和寿命缩短4.2年相关。全因死亡与CHD死亡情况相似。该研究提示，休闲运动与CHD和全因死亡危险呈反比，运动量增加可降低CHD和全因死亡危险，延长运动者寿命。

STABILITY研究探讨了稳定性CHD患者中自我报告的运动与死亡率之间的相关性。该研究共入选了39个国家的15 486例稳定性CHD患者(平均年龄65岁，女性约占20%)，调查问卷评估其每周闲暇时间及工作期间从事体力活动的时间，并将其分为轻度(<3>6 MET)三个等级，评估每周习惯运动量与不良结局之间的相关性。中位随访3.7年发现，随着习惯性运动量的增加，受试CHD患者的死亡率逐渐降低；尤以在体力活动水平相对较低的患者中更显著。非校正及校正分析显示，运动量加倍可使全因死亡率分别显著降低18%(HR＝0.82)和10%(HR＝0.90)。此外，研究发现，运动量加倍可使心血管死亡率显著降低(校正及非校正HR值分别为0.92和0.83)，但对MI及卒中风险无影响。进一步分析显示，在ABC-CHD评分所示的高危患者中，体力活动增加与死亡率较低的相关性更显著(交互作用P值＝0.0007)。该研究结果提示，在稳定性CHD患者中体力活动增加与死亡率较低具有相关性，尤以在久坐不动的患者及死亡风险较高的患者中相关性更显著^[10]。Bauman等^[11]进行了一项运动方式与死亡关系的研究，结果显示每天运动两次(两个时间点运动)，与低强度运动相比，中等强度和高强度运动可使腰围降低1.7 cm；持续性运动可使腰围降低2.0 cm，腰围的增加与运动量呈反比。不同时间点的运动可以降低CHD危险43%，持续运动可降低62%。与单一时间点运动相比，多样的运动形式可以降低CHD和心血管死亡危险。该研究提示，多种形式运动，每天多次参加运动可以有效降低CHD危险和心血管死亡。

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MI

Shaya等^[12]对亨利福特运动试验(The Henry Ford Exercise Testing，FIT)项目队列中2 086例无MI家族史的MI患者进行分析，根据分级平板运动期间的最大MET将其运动能力分为4组(<6>[13]入选了出院14～21 d的近期MI患者，将其分为太极拳组(31例，每周3次，共计12周)与全身伸展运动组(对照组，30例，每周3次，共计12周)，进行运动型心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)，结果发现，太极拳组与对照组的平均参与率分别为95%和97%。干预12周后，与基线相比，对照组的最大耗氧量降低5%，而太极拳组的最大耗氧量增加14%。进一步校正基线年龄、性别、糖尿病、吸烟等因素后，以太极拳为基础的CR治疗仍可显著增加最大耗氧量。

Gorczyca等^[14]研究了MI前后体育运动、步行及久坐对预后的影响，分析了女性健康倡议(涉及93 676例绝经后女性，年龄50～79岁)提供的数据，并随访受试者至2014年。随访中3 129例女性首次发生MI。结果显示，与步行量始终较低的女性相比，MI后积极运动者的全因死亡风险降低57%，CHD死亡风险降低83%，心血管病死亡风险降低67%；同样，MI后步行量增加者的全因死亡风险降低49%，CHD死亡风险降低88%，心血管病风险降低78%。与MI前后一直久坐的患者相比，发病后坐时增加的女性无明显存活获益。在MI前坐时较少的患者中，坐时的增加会升高其死亡风险(HR＝1.11)。同样，MI后积极运动者的全因死亡风险会随代谢当量的增加而降低(HR＝0.94)，因此MI后步行量增加者的全因死亡风险随代谢当量增加而降低(HR＝0.87)。此外，若绝经后女性能够在首次MI后维持适量的身体运动，可降低8年内的全因死亡风险。

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其他

无论是跑步、散步、骑自行车、游泳，还是划船等有氧运动均有益健康。Laker等^[15]在小鼠实验中首次发现，一次中度有氧运动可以作为肌肉线粒体的'压力测试'，引发一种称为线虫病的过程，消除骨骼肌损伤的线粒体和损坏的肌肉。同时，删除了小鼠骨骼肌中的Ulk1基因后发现，损伤或功能失调的线粒体的去除被显著抑制。因此，运动可以使细胞更健康，甚至延长生命。然而，人们对以运动锻炼为主的CR证据有疑虑。Anderson等^[16]进行了一项研究更新运动型CR对CHD患者预后影响的Cochrane系统评价和荟萃分析，共有63项研究的14 486例参与者，中位随访时间为12个月。发现CR降低了心血管死亡率(HR＝0.74)和住院风险(HR＝0.82)，但对全因死亡率、MI或血管重建率无显著影响。大多数研究(20项研究中的14项)显示，与对照者相比，基于运动的CR可提高寿命在1个或多个结构域的健康质量。这项研究证实，运动型CR降低了CVD的死亡率，并减少住院率和提高生活质量。这些获益似乎独立于研究质量、环境和发表日期，因此对于不同患者和干预类型是一致的。

Liu等^[17]分析了13项研究共3 269例深静脉血栓患者的早运动与卧床休息对预后的影响，包括肺动脉栓塞发生率、深静脉血栓发展进程、深静脉血栓相关死亡、疼痛缓解程度以及患者水肿情况。结果显示，与常规卧床休息相比，早运动与更高的肺动脉栓塞发生率、深静脉血栓发生以及抗凝治疗后血栓相关死亡并不相关。为更好地了解运动如何改善健康并评估运动干预对各种健康结局的影响，Lin等^[18]对160项随机临床试验的近7 500例受试者进行荟萃分析。结果发现，运动干预的心血管获益具有异质性。虽然运动可使大多数人获益，但并非所有人群均能从运动中获益或同等获益。因此，患者的运动计划还应个体化。例如，有些运动干预措施可能会给男性或50岁以下者带来更多获益。此外，与不合并2型糖尿病、高血压及高脂血症者相比，合并上述疾病者可从运动干预中得到更多益处。研究发现，运动可改善CVD强力预测因素——心肺适能(cardiorespiratory fitness，CRF)，通过降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇、改善胰岛素抵抗及炎症反应体现心血管获益。此外，除运动外要维持心血管代谢健康，还应对其他可改变的生活方式因素进行干预。对不能通过运动获益者，应考虑选择其他干预方式。

5

小结

到目前为止，CVD是世界人口死亡的重要原因。规律运动不仅能独立地降低CHD风险，还能对其他心血管风险因素产生积极的、剂量依赖性的影响，所以运动已经成为了预防CHD的重要策略之一。现行指南推荐，每周运动5 d，每天适度运动30 min。运动依从性有赖于多水平策略，包括积极的个人运动、医生咨询与健康教练、社区参与和政策变化，需要二级预防的患者还应结合CR治疗。目前的临床证据支持运动预防CHD的5项要点如下^[19]：

(1)体育运动是减少CVD发病及死亡(OR＝0.86)的独立保护性因素，不运动可占急性MI人群归因风险的12.2%，占CHD风险的6%，可使预期寿命减少6.8年。因为血脂、血压和血糖-胰岛素等传统风险因素无法解释运动相关的风险降低(>40%)，所以这可能是一种心脏保护性的血管调节作用；

(2)指南推荐，运动可以是每天适度运动30 min，5 d/周，或是每天剧烈运动20 min，3 d/周，也可以是组合运动，同时需要联合2～3 d/周的阻抗或柔韧性运动；

(3)以运动为基础的CR是CVD二级预防的基石。目前的运动型CR项目报告显示，心脏骤停与死亡的发生率分别接近1/115 000与1/750 000。在CHD患者中，CR可使12个月时全因死亡降低13%、心血管死亡降低26%以及住院减少31%，改善CHD风险因素，减少心绞痛及抑郁发生，改善身体适能和健康相关生活质量。然而，在适合CR的MI患者中，仅62.4%在出院时接受CR治疗。在适合药物治疗的慢性心力衰竭患者中，以运动为基础的CR与全因死亡及住院额外减少11%、心血管死亡和慢性心力衰竭住院减少15%及生活质量改善相关；

(4)为CHD患者开具运动处方之前，医生应评估患者的运动耐量。可通过峰值或症状限制性运动测试确定基线适能水平，明确合适的运动心率范围，并评估运动诱发的心肌缺血或心律失常。近期出院的CHD患者应接受CR培训、咨询与监督，以及运动训练监测。在预筛选之后，对患者的一般推荐是每天适度运动30～60 min，每周至少运动5 d，运动强度可达峰值心率的40%～80%；

(5)运动过多会发生危险吗？长期随访显示运动与心血管相关死亡之间存在剂量反应关系。规律的步行或跑步与心血管死亡率逐渐降低有关(直到降至某一下限)。运动量最低组的心血管和全因死亡风险最高；运动最积极组的心血管风险较适度运动组有所增加；间歇运动较连续运动似乎能够更有效地改善CHD患者的有氧运动能力，但还需要通过长期随访来评估间歇运动的安全性、依从性及对死亡率的影响。在健康人群中，运动越多不一定越好，但仍不确定运动越多是不是越坏。

参考文献

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