按仲景之意，本方适应症为“心下痞硬”、“噫气不除”。潘氏认为：“旋覆代赭汤的医治作用，在于调整胃肠运动神经机能的失调；另一方面是抑制胃腺细胞的分泌与中和胃液的酸度”。罗氏将本方的基本适应症归纳为四条：1、反胃噎食：中焦虚寒，脾胃失司，膈气不利。症见朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，脘胀痞闷，恶寒益甚。脉来虚软，舌苔白腻者。2、呃逆嗳气：寒滞宿食，痰饮内结，肺胃困顿，中阳不旋，以致清降失司，浊气上逆，呃逆嗳气者。3、心悸：惊骇气乱而心无所倚，神无所归，虑无所定，惶惶不宁，愦愦而悸者。4、失寐：《内经·逆调论》曰：胃者“六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也”。所谓胃不和则卧不安的失寐症。（沈庭菁.旋覆代赭汤的今用(综述)[J].陕西中医，1981(6).）
旋覆代赭汤可看作是生姜泻心汤的变方，方中旋覆花除痰降逆，代赭石镇冲降逆，大剂量生姜温胃化饮、和中降逆，半夏散结消痞，人参、甘草、大枣补脾胃…依据中药“升降浮沉”理论结合药物功效，将其分为苦降组（旋覆花、代赭石）、甘升组（人参、炙甘草、大枣）和升降相因组（半夏、生姜），治疗时通过调整各个药组在方中所占比例，以药组为单位进行加减变化，可使临床疗效突出。而关于方中代赭石的用量，历来颇多争议，根据丁沛等从桂枝汤推测经方之剂量的研究，将代赭石原方用量进行换算，为现代剂量的14g左右。窦立刚等在临床治疗急症杂病之时，认为代赭石用量宜大，常用至60g，方觉效佳。毛进军则认为代赭石用量宜小，一般在10g左右，方能切中病机。笔者从原条文出发，认为旋覆代赭汤证是因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证，病机为中阳虚寒，痰阻气逆，专为胃虚客气上逆而设，胃虚浊气不降，内有痰饮，逆冲于上，证属虚实夹杂，治以补虚降逆为主，兼消痰饮，故方中代赭石的用量应明显小于其他6味，以小剂量代赭石既重镇降逆，又可坠痰，药取两用，切合痰凝气结的病机，又借其趋下的药性，领人参之气下行，使降气不伤正，补虚不助逆，配合旋覆花宣气涤饮，生姜甘草大枣组合，调和中焦气机失常，降中有宣，以入中焦，则浊降痞硬可消，清升噫气可除，总结此时代赭石剂量不可过大的原因，可归结为以下三点：一则因其药性重坠，需用小量，以免药过病所，疗效降低；二则也防止损伤已经受损的中气，使虚者更虚，加重噫气；三则防止在除去呃逆，嗳气等症之后，因代赭石用量过大，而遗留胃脘部反觉胀满，食欲下降之弊。践之临床，大凡因虚而气逆，见呕，哕，噫等证，气逆在胃者，总以小量代赭石为宜，配合适量的补气温胃之品，温通和降，疗效方佳。而因痰饮、宿食、癖血、火郁、气滞等实邪为患或起病较急，气逆在肝者，则应用大剂量代赭石，常要用到30g左右，佐以祛邪泻肝之品，方可镇住上冲之势，但用之不宜过久，以免药过伤正。关于代赭石的灵活配伍问题，封银曼指出，配人参镇逆纳气，伍牛膝引血下行，合山药下气和胃，配黄芪降压止眩，同麦芽升肝和胃等药对配伍，颇有中肯。而关于代赭石的炮制方法对本方疗效发挥的影响，也不可小觑。临床观察证实，代赭石煅制后，有效成分更易于溶出，适用于收敛止血，生用则重镇平肝降逆，通燥结之性更强，且具凉血之功，此时研细末服用，效果更佳。（李美，马啸，杨幼新.旋覆代赭汤的中医临床应用思考[J].天津中医药，2015(12)：732-734.）
教材认为本证病因为：伤寒发汗为正治，吐下为逆，所谓解后，指表解而脾胃气伤、痰饮内生、气机痞塞、肝胃气逆。照此解释，存在以下两个问题：一者若发汗为正治，则此处伤寒应指太阳病，病在太阳方可发汗，断无吐下之理，医者何以糊涂至于以吐下之法治疗表证？二者纵使其用吐下之法治疗太阳病，此为误治无疑，病必不除，怎莫名其妙言病解？太阳病得汗而解无疑，但由于病者体质各不相同，发汗后可能出现外解而动里，脾胃不和之象，如《伤寒论》第70条所论发汗后但热不寒、《伤寒论》第71条太阳病发汗后胃中干均出现了胃不和的表现。本条亦然，脾为生痰之源，其人若脾胃素虚，则健运失职，化生痰浊，复感外邪，按先表后里治则，发汗当为正治，汗后表虽解，但发汗一方面会引动在里之痰浊，痰浊上逆则见呕恶、噫气等表现，另一方面发汗会伤津液，津液化生又源自脾胃，故发汗会在一定程度加重脾胃负担，脾胃运化正常则此不足为患，若脾胃素虚，可能出现食欲不振、心下痞硬等症状，所以中气平素不足之人感受风寒，即使发汗表解，也有出现里证的可能。其次，如果将“若吐若下”直接视为阳明实证，病在阳明方可顺应病势或吐或下，但吐下不及，病必不除，而吐下太过，又矫枉过正，病邪大势虽去而必折损脾胃、损伤中气，造成中虚痰阻，这样解释或许更为通畅。所以“若吐若下”或为省文，其前或缺阳明二字，否则顺承“伤寒发汗”，解释为太阳病治以吐下后，表解而里气受损，未免流于文字，太过牵强。元代医家罗谦甫在释“心下痞硬、噫气不除”的成因时也说：“汗、吐、下解后，邪虽去而胃气已亏矣。胃气即亏，三焦因之失职，清无所归而不升，浊无所纳而不降，是以邪气留滞，伏饮为逆，故心下痞硬，噫气不除”，可以看出罗氏也是将这里的汗、吐、下视为三种并列的治法，治疗后病邪虽去而共同出现了中气亏虚、痰饮内生的病机，故无论太阳病还是阳明病，即使治疗方法正确，若病者体质本来虚弱，或有时用药拿捏欠妥，疾病虽解也会因为中虚而出现一些新的问题，且这说明太阳病与阳明病有传变为同一证、治以同一方的可能，也体现了仲景“随证治之”的治疗原则。本证病机包括“中虚”和“痰逆”两个方面，若仅将旋覆花与代赭石视为本方主药，是不完整的。旋覆花主下气行水消痰，代赭石镇肝降逆，两者相伍，消痰下气止逆，为本方下痰降逆之主药，半夏配生姜，更助二者散饮和胃降逆，此四味药，主要针对“痰逆”这一病机而设。人参补中益气，是治疗中焦气虚的主药，再添大枣、甘草陪之，共同培养中土。故此方主药除旋覆花、代赭石外，还应有人参，才能较为周全的解决“痰逆”与“中虚”两方面的问题。如近代医家恽铁樵指出见噫气不除等气逆之象，若只知用旋覆花、代赭石强镇，则“多不效，而反剧”，又如陈伯涛据其临床体会提出本方于实际加减时，余药均可随证变化，但旋覆花、代赭石、人参三药则不可更易，道理就在于此。（牛家瑜，肖相如.小议旋覆代赭汤[J].河南中医，2016(5)：761-762.）
整理丨蔓
图片丨菟丝子
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