来源：肾上线 作者：宋岩 这么神奇？ 肾脏病的类型多种多样，而肾穿刺活检是判断肾病类型的金标准，肾穿刺活检给患者的治疗提供了重要的指导方向。 但除了肾穿刺这种有创的手段外，随着医学的进步，现在抽血检查也能诊断相当一部分的膜性肾病。 结合CJASN杂志近期发表的相关病例，有请宋岩老师为我们详细讲解。 血清PLA2R检测 诊断原发性膜性肾病 患者，49岁中年男性，因为血尿、蛋白尿、左下方腰痛、双脚浮肿去医院看病。超声检查没有发现深静脉血栓，随后进一步CT检查显示左肾静脉血栓，于是给予抗凝治疗。 生化检查：血肌酐109.6umol/l（1.24mg/dl），白蛋白29g/l，总胆固醇11.71mmol/l（453 mg/dl），尿蛋白肌酐比5200mg/g，感染筛查乙肝、丙肝、HIV均为阴性，抗核抗体，类风湿因子，补体C3、C4，肿瘤标志物等均为正常。
下一步怎么办？
1）先肾穿刺确诊？但是，患者有深静脉的血栓，抗凝治疗中，如果肾穿刺，患者得承担比较大的风险。
2）根据医生的经验摸着石头过河？患者是个中年男性、肾病综合征起病，大量蛋白尿合并低蛋白血症、高脂血症，同时还有深静脉血栓形成，这些特点综合考虑，比较符合原发性膜性肾病的发病特点，但如果不是呢？
因为有了血清抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）的检测，给了临床医生第三种选择，先抽血检查血清PLA2R。
对抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）的深入认识，是膜性肾病研究史上的一个里程碑。
M型PLA2R是一种在肾小球足细胞高度表达的跨膜受体，被认为是引发原发性膜性肾病的主要抗原（其他抗原如THSD7A，占的比例小得多）。当膜性肾病患者循环中的抗体穿过肾小球基底膜，攻击表达在足细胞上的抗原，在足细胞膜上形成免疫复合物，继而激活补体，可导致足细胞损伤和蛋白尿。因此，结合临床表现以及血清中检测到PLA2R阳性，可以比较明确的诊断为原发性膜性肾病。
这位患者后来检测抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）为阳性，160。
给予激素、环磷酰胺的治疗方案6个月后，这位患者病情达到完全缓解，肌酐89.2umol/l（1.01 mg/dl），白蛋白41 g/l，总胆固醇4.5mmol/l（175 mg/dl），尿蛋白肌酐比225 mg/g，PLA2R转为阴性。
这个病例高度强调了PLA2R检测作为一种无创性的手段，对膜性肾病诊断的意义。（如果当初这个患者PLA2R检测为阴性的话，也没办法完全排除膜性肾病，因为20-25%的原发性膜性肾病这个检查是阴性，那么他可能就需要顶着风险进行肾穿刺来决定下一步治疗方案。）
虽然，PLA2R检测不能完全替代肾穿刺检查，因为除了诊断的需求以外，肾穿刺还可以提供患者的其他重要信息，但是对于一些肾穿刺风险比较大、或者是肾穿刺有禁忌，PLA2R血清检测无疑为临床医生提供了重要的诊断价值。
血清PLA2R检测
对膜性肾病治疗的指导
一个20岁的年轻女性，眼睑和下肢浮肿6个月后，去医院检查发现尿蛋白3+，血肌酐50umol/l，总胆固醇6.8mmol/l（263mg/dl），24小时尿蛋白定量4300mg（4.3g），红斑狼疮、肝炎、HIV等继发性检查均为阴性。肾穿刺活检显示：膜性肾病，PLA2R免疫荧光染色阳性。当时她就诊时的医生建议使用免疫抑制剂他克莫司治疗，她希望再征求一下其他医生的意见。
于是给她进行了血清PLA2R检测，结果抗体水平是64。为什么已经肾穿刺确诊，血清PLA2R检测依然重要呢？
因为：
1）膜性肾病有一部分患者自发缓解的倾向比较大，一般来说，通常患者血清PLA2R的值很低或者是阴性，预示着这个患者可能是比较轻微的膜性肾病，自发缓解的可能性比较大。
2）通过对PLA2R连续连续监测，可以指导免疫抑制剂的使用、调整和停用。
于是先就给予这个患者相对保守治疗的方案同时密切观察，使用赖诺普利、阿托伐他汀以及呋塞米治疗，她的浮肿逐渐消失。3个月后复查血肌酐稳定，但24小时尿蛋白上升到5.9g，白蛋白20g/l、总胆固醇6.87mmol/l也一点没有好转。
从发病到这会已经9个月过去了，患者的蛋白尿、低蛋白血症完全没有缓解的迹象，如果按照国际指南对膜性肾病的治疗规范，需要给她使用免疫抑制剂了。
但是，这时监测她的血清PLA2R已经降至32。一般而言，PLA2R滴度低的患者预示着自发缓解的可能性比较大，这时检测她的PLA2R已经降至原来的一半，于是继续给她保守治疗，等待。
功夫不负有心人，在接下来的保守治疗和观察中，PLA2R进一步下降，她的临床指标也跟着缓解，近期的24小时尿蛋白已降至1g，血白蛋白上升到了33g/l。
通常来说，PLA2R持续阴性的患者，预示着保持缓解的可能性比较大。而如果PLA2R滴度上升，即便膜性肾病的临床指标已经缓解，预示着这个患者很可能会复发，需要引起临床医生的高度重视。
参考文献：
Andrew S. Bomback.Management of Membranous Nephropathy in the PLA2R Era.CJASN
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