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来自首都医科大学宣武医院神经内科的宋海庆教授团队，于浩瀚文献中，选新意之作，以飨同道。
宋海庆教授
翻译者手记
在新一期《新英格兰医学杂志》上，醒后卒中机械取栓标志性研究DAWN研究的首席研究者（PI）Tudor Jovin教授撰写社论，点评醒后卒中静脉溶栓标志性研究WAKE-UP。文章虽短，然而文中提到的很多想法，都意味着将来的一项重磅临床试验。
时间是急性脑卒中患者静脉溶栓治疗的关键决定因素。这些患者，通常在症状出现后4.5小时内接受静脉注射阿替普酶治疗，即使在时间窗内，也是越早治疗越能产生更好的结果。静脉溶栓治疗的局限在于时间窗极其固定，然而患者发病时间又常常无法确定，尤其是那些从睡眠中醒来才发现神经功能缺损的患者。此外，大多数患者在发病后4.5小时以上才能到达医院。上述原因导致仅有少数患者才能获得治疗。但值得注意的是，症状持续时间只是缺血损伤粗略的评估标准，更合理的测量应当是评估缺血组织体积和梗死组织体积。CT和MRI上的灌注成像能以足够的准确度确定可挽救的尚未梗死的缺血组织与已梗死体积之间是否存在不匹配。
在急性脑卒中再灌治疗的逻辑推理链中，我们应该根据影像不匹配，而不是根据症状出现的时间启动治疗。在DAWN研究，以及DEFUSE3研究中，采用影像指导血管内治疗的临床获益已经得到证实。虽然有研究显示，基于影像不匹配使用去氨普酶静脉溶栓随机临床试验结果令人失望，但研究者们仍在积极尝试基于影像学评估进行的静脉溶栓。
在WAKE-UP（针对醒后卒中患者基于MRI溶栓安全性及有效性）研究中，研究者报道了针对发病时间未知的急性卒中患者予以静脉注射阿替普酶或安慰剂溶栓的结果。大部分患者都是醒后卒中，其令医生烦恼的地方在于患者醒后不知道何时发生卒中。研究者根据简明的MRI标准筛选患者，即MRI的DWI影像上有病变，但FLAIR上没有相应高信号，如果符合则被认为是4.5小时内新发缺血灶。这些患者（大多是轻中度卒中患者）通过静脉注射阿替普酶会带来更好的90天后最小或无神经功能缺损的结局。当试验由于缺乏资金而过早停止时，阿替普酶治疗组发生症状性脑出血和90天死亡率在数值上高于安慰剂组，据推测更多患者入组可能导致更显著的组间安全性差异。
在DAWN和DEFUSE这些基于影像学不匹配启动的动脉取栓试验中，取栓组较对照组相比，具有较高的大血管闭塞再通率和较低的梗死发生率。在WAKE-UP试验中，研究者并没有对比两组之间的再灌注率或梗死增长情况，因此我们并不知道WAKE-UP试验组的临床获益是否来自于闭塞血管的开通。
那么WAKE- UP试验的结果，能否推广到发病时间未知的、适合机械取栓的大血管闭塞患者呢？WAKE-UP研究是根据MRI结果筛选入组患者，无法推广到采用CT灌注进行筛选的动脉取栓患者。CT灌注成像使用更为广泛、速度更快、与MRI相比禁忌症较少，因此大部分介入中心应用CT灌注作为首选影像而非MRI。那MRI影像能作为独立的取栓筛选标准吗？这些患者取栓之前需要阿替普酶静脉溶栓吗？WAKE-UP试验的结果不能回答这些问题中的任何一个，主要是因为事先计划的取栓患者是这个试验的排除标准。此外，虽然亚组分析效力不足(因为试验过早结束)，但仍然发现对于基线NIHSS评分超过10分的患者没有临床获益。而这些患者是取栓试验的主要纳入人群。最后，在WAKE-UP试验适合患者中使用阿替普酶仍有安全性的担忧。在对发病时间未知的急性卒中患者进行取栓治疗前是否需要进行静脉溶栓（阿替普酶或者其他溶栓药物如替奈普酶），还需要将来的临床试验去验证。然而，对于无法进行取栓治疗的患者，WAKE-UP试验中的MRI筛选策略可能是一种决定是否进行静脉溶栓的有效办法。
WAKE-UP试验的结果虽然有令我们乐观的理由，但仍存在许多问题。因此在临床中我们还不能盖棺定论，并且需要在后续的验证性试验中继续观察。如果这些试验有正面结果，我们才有理由扩大急性卒中静脉溶栓获益人群。
本文选自：
N Engl J Med 2018; 379:682-683
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