中国县级行政区划(包括市辖区、县级市、县、旗等)中的县级医院主要是综合性医院和中医院, 大多数为二级医院,部分为三级医院。县级医院作为县域内的医疗卫生中心,主要负责以常见病、多发病为主的医疗卫生服务及急危重症患者的救治任务。《“健康中国2030”规划纲要》强调“省域内人人享有均质化的危急重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务”。国家卫健委《 2018—2020年改善医疗服务行动计划》中要求以急危重症为重点,创新急诊急救服务,为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务,构建快速、高效、全覆盖的急危重症医疗救治体系。然而, 2018年10月《中华急诊医学杂志》编辑部对来源于30个省(直辖市)的828家县级医院急诊科现状的调查发现,县级医院急诊 科存在发展不平衡、不充分、不规范、不稳定的现状,大部分县级医院急诊科普遍存在急诊发展模式不清晰、受重视程度不足、医务人员结构不合理、医疗设备不足或闲置、医疗技术落后等一系列问题。因此,以基于急诊急救大平台建设为核心的急诊科建设规范是落实国家卫健委要求的根本保障,也是国家医改成功的重要标志之一。
2 急诊科职责与范围
2.1 急诊科简介
急诊科是医疗机构中独立设置的与内科、外科、妇产科等一样的临床二级学科,是医疗机构提供急诊医疗服务的场所,是急诊医疗服务体系 ( EMSS)的重要组成部分,也是突发公共事件医疗救援的核心。
2.2 急诊科的业务范畴
急诊是针对急危重症、创伤,进行评估判断、急诊处理、治疗和预防,或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科治疗及精神心理救助。因此,急诊科主要业务范畴是对急危重伤病患者连贯性一体化的救治;慢性病急性发作时的急诊处理;突发公共卫生事件紧急医疗救护服务和重大事件的医疗卫生保障等,也可根据所在区域特点承担院前急救。
重点病种包括: 心脏骤停、呼吸骤停、急性冠脉综合征、严重心律失常、高血压急症与危象、急性心力衰竭、脑卒中、癫痫持续状态、急性呼吸衰竭、重症哮喘、咯血、急性肾衰竭、内分泌危象、急性中毒、上消化道出血、急性多脏器功能障碍综合征、各种类型休克、水电质酸碱平衡紊乱、慢性病急性发作需要急诊处理者、重症感染、严重创伤(原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者)、创伤致命性并发症(气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等)、急腹症、蛇犬等咬伤、中暑、电击伤、淹溺等。
2.3 急诊科的理念
树立急诊科是本区域急诊急救大平台的理念, 急诊科要以急诊急救大平台建设为核心,以“胸痛中心、卒中中心、创伤中心”建设为已任,并依医院实际需求积极参与“危重孕产妇救治中心和危重儿童和新生儿救治中心”等多中心建设。
2.4 急诊临床工作主体
医院急诊临床工作以急诊科医护人员为主体, 各医院可以根据本地区急诊疾病谱特点,安排妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科等专科医师承担本专业的急诊医疗工作。
2.5 急诊科的义务
急诊科有义务承担医院全体员工(包括行政后勤、物业服务人员等)急救技能培训,及本行政区域内公众急救培训任务,是公众急救知识与技能培训的主导者(引领者)。
3 急诊科布局流程
急诊科应具备与医院级别、功能和任务相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量,急诊区域面积应达到医院总面积的3%及以上,以保障急诊急救工作及时有效开展。
3.1 急诊科位置
急诊科应设置在一楼,有醒目的路标和标识, 急诊区域为独立功能区,设立医疗区及支持区。新建或改建急诊科应在同一区域内实现急诊患者的就诊需求,避免患者在就诊、检查过程中跨越露天空间或在不同建筑物间穿行。
3.2 急诊科入口
急诊科入口应当宽敞通畅,设有无障碍通道, 方便轮椅、平车出入,与检验、影像检查及各重症抢救区域(如创伤中心、胸痛中心、卒中中心)等相连接的绿色通道标识应当清楚明显。
推荐标准: 急诊科应当设有独立的出、入通道。
3.3 支持区
支持区包括挂号、候诊、急诊检验、影像检查、急诊药房、收费等部门。
3.4 医疗区
医疗区包括设立急诊分诊区、急诊诊断区、急诊抢救室、急诊创伤处置室、急诊留观室、急诊综合病房、急诊重症监护病房(室)( EICU)等区域;承担院前急救任务的急诊科尚须设置院前急救室(科), 并按相应标准要求建设。
3.5 急诊分诊区(台)
急诊分诊区(台)应有病情分诊的设备,能够检查体温、血压、氧饱和度等生命指标,由有急诊工作经验的护士承担分诊工作。
3.6 急诊抢救室
急诊抢救室应临近急诊分诊区(台),并根据本院急救患者数量设置相应数量的抢救床,但最少不低于2张,每张床位使用面积≥15m2。
推荐标准: 要有完善的急诊抢救室(含创伤复苏单元、综合复苏单元)、急诊手术室、急诊重症监护病房(室)(EICU)、急诊综合病房,满足急诊危重患者抢救需要。急诊手术室与抢救室之间有快速转运通道。
3.7 急诊诊室面积
各急诊诊室使用面积应≥10m2/医师工作台, 可采用单间式或开放式,须有保护患者隐私和避免就诊干扰的措施。
3.8 急诊留观室 急诊科应当根据急诊患者流量和专业特点设置留观室,并配备一定数量留观床位,收住需要在急诊临时留院观察的患者。
3.9 急诊综合病房
急诊综合病房的建设标准参考普通病房相关标准,并纳入医院编制床位数,按住院部病房管理, 以便各科(专业)之间依病情需要转科。
推荐标准： 有急诊创伤外科的急诊科可设立独立的急诊外科病房,床位数可根据本院急诊外科患者数量,参考急诊综合病房标准设立。
3.10 急诊重症监护病房(室)( EICU)
三级综合性医院床位数应不少于12张,作为区域医疗中心的二级综合性医院应当根据本地区特点及医院急诊患者量设立,床位数应不少于6 张。
3.11 特殊诊断和监测手段
急诊科设有对诊治有时间窗要求的急危重症疾病的快速床边检测( POCT)以及针对外伤、心肺功能障碍等的床边超声等诊断和监测手段,以保证上述疾病患者的及时救治。
3.12 辅助检查
急诊超声、 X线及急诊CT检查室应当设置在急诊比邻区域内(50m半径范围内),急诊检验原则上设置在急诊区域内,若医院实施集中检验,应当有物流系统解决标本传送。
推荐标准： ①在急诊区域内,设置有急诊超声、急诊X线、急诊CT检查室及急诊核磁共振检查(MRI)等;②在急诊区域内,有条件可设置有急诊内镜诊疗室、杂交手术室等。
4 急诊科设备配置与技术
4.1 设备配置与技术要求
配备多功能抢救床、简易呼吸器(呼吸球囊面罩)、气管插管装置、可视喉镜、血气生化分析仪、无创/有创呼吸机、转运呼吸机、心电图机、床旁超声机、 DR机、纤维支气管镜、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、临时心脏起搏仪、心肺复苏机、血液净化仪( CRRT机)、负压吸引器、全自动洗胃机、给氧设备(中心供氧的急诊科配备便携式氧气瓶)、POCT设备、铲式担架等至少能开展下列12项以上诊疗技术的相关设备:
心肺脑复苏术、临时心脏起搏术、电复律除颤术、主动脉内球囊反搏术(IABP)、体外膜肺氧合术(ECMO)、面罩氧疗术、气管插管术、气管切开术、机械通气术、支气管肺泡灌洗术、深静脉置管术、动脉穿刺置管术、胸腔闭式引流术、腹腔冲洗引流术、胃肠减压术、胃肠内营养术、胃肠外营养术、急诊胃 (肠)镜检查治疗术、床旁血液净化术、静脉溶栓术、微创血管栓塞术、镇痛镇静术、调温术、无创/有创血流动力学监测( PICCO)、高压氧舱等。
推荐标准： 至少能开展上述18项以上诊疗技术的相关设备。
4.2 急诊抢救室设备配置
①每张抢救床配1台监护仪,输液泵、注射泵≥1台。②每个抢救室配有创呼吸机≥2台,无创和便携式转运呼吸机各≥1台,便携式转运监护仪≥1台,除颤仪≥1台,临时起搏器≥1台,心电图机≥1台,洗胃机≥1台,心肺复苏仪≥1台,床旁超声机≥1台,血气生化分析仪、 POCT设备等。③气管插管箱1套(装有喉镜、2种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等,应配置高清晰度可视喉镜)。④成人及儿童(婴儿)用的呼吸面罩、球囊、气管插管、鼻胃管等急救设备。⑤抢救车1辆。抢救车内药品、用品按标准配备。⑥能开展心肺脑复苏、除颤、临时心脏起搏、休克复苏、气管插管、机械通气、洗胃、深静脉置管、静脉溶栓、胸腹腔穿刺闭式引流等技术,能提供床旁X线摄片、B超检查。
推荐标准： 配备血液净化仪等设备。
4.3 急诊重症监护病房(EICU)设备配置
5 岗位设置与人员配备
5.1 急诊科岗位设置
急诊科应当根据科室功能设置岗位,并依岗位设置配备医、护、技、管等人员以及辅助人员。以岗定人,避免一人多岗。
推荐标准： 急诊科是能承担医疗、教学和科研的综合性科室,应有相应的设施与场地,并有相应的教学、科研团队。
5.2 院前急救人员配备
承担院前急救任务的急诊科,应当根据配备的急救车数量以及出诊任务量,配备与之相适应的相对独立的人员队伍,并根据实际需要配置急救辅助人员、行政管理和其他辅助人员。
5.3 急诊科医护人员配备
推荐标准： 急诊科医师团队具有硕士及以上学历的比例应达到30%及以上；急诊科护理团队具有本科及以上学历的比例应达到30%及以上。
5.4 急诊医护人员资质
5.5 不同日均急诊量的医护人员配备
5.6 急诊科的支持科室
5.7 急诊科医务人员的学习和培训
6 急诊科信息化系统建设
推荐标准： ①具有完备的可视化信息实时传输系统,医院救护车上现场视频及图文数据应实时传至院内急诊科。具有与院内、院外各级诊疗中心对接的数据传输与上报、分析系统。②有结构化病历系统,病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项,能够全院共享和进行内容检索。③历史病历完成数字化存储并可查阅,有法律认可的可靠电子签名和时间戳。
7 急诊科管理
7.1 急诊急救管理委员会
7.2 质量控制小组
7.3 第一责任人
7.4 常备抢救药品和设备
7.5 工作原则
7.6 医院管理
8 急诊科“中心化”建设暨急诊急救大平台建设
8.1 急诊科胸痛中心建设(参照中国胸痛中心建 设标准)
推荐标准： ①能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及培训教育等服务和支持。②具有完备的急诊PCI能力,导管室具有24h全天候开放能力。③有心胸外科支持。有条件应设立心脏中心,设置介入杂交手术室。
8.2 急诊科卒中中心建设(参照《医院卒中中心建设与管理指导原则(试行)》)
推荐标准: ①按照卒中相关诊疗指南、技术操作规范,制定各类卒中病种救治预案和工作流程。成立卒中中心组织机构,有固定人员负责日常管理,急诊科设有固定人员负责。②设立脑血管病急诊窗口,保证卒中中心绿色通道畅通。③建立脑卒中急症患者诊疗“绿色通道”,与本地区急救中心及有关医疗机构保持密切联系,对于转诊至本中心的脑血管病急诊患者及时接收、有效处置。④能够提 供急诊CT或MRI影像检查,可开展CT和MRI 的灌注成像、血管成像等检查。能够随时进行全脑 血管造影和血管功能评估。⑤具备部分条件的医院：a.急诊科可设置介入手术室,能够采用神经外科、血管外科和介入治疗科等专科技术手段治疗或预防各种类型卒中：急性缺血性和出血性卒中、自发性蛛网膜下腔出血、颅内血管畸形、动脉瘤等；b. 急诊信息系统能够向各级医院双向转诊患者及提供远程会诊,实现卒中信息数据网络直报。
8.3 急诊科创伤中心建设
推荐标准: ①急诊科主导创伤中心建设与管理。具备收治县域及周边严重创伤患者的条件和水平；承担收治下级创伤急救中心或其他医疗机构转诊的严重创伤患者；参与下级创伤急救中心的业务指导和技术培训工作；参与帮助具备条件的各级医疗机构建设各级创伤急救中心；建立区域创伤急救中心联动工作机制,建立转诊、远程会诊和区域性救治体系。②具有实体化的多学科创伤救治团队,基本人员固定,具有临床各学科和医技辅助相关科室快速联动机制,创伤急救患者能集中在创伤中心进行急救、手术治疗。③有急诊综合病房及急诊留观室,急诊综合病房床位≥30张,急诊留观室床位≥15张；具备≥10张的抢救床位,其中包括≥2张的创伤复苏单元；EICU床位数≥12张。急诊超声、急诊X线、急诊CT、急诊检验、药房等应当设置在急诊区域内。④在急诊区域内建立独立的急诊手术室≥2间,能够为创伤急救患者提供紧急手术；可开展手术还包括：急腹症、胸部创伤、颅脑创伤、血管损伤等。医院有介入导管室并24h开放。⑤与各级医院创伤救治中心组建创伤急救中心医联体,能够通过信息化技术手段完成急救信息联动,提供咨询、会诊、人员培训和技术指导。⑥院内或附近设有直升机停机坪,可开展或参与航空救援服务。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国县级医院急诊科建设规范专家共识》（2019）编写〕
（本共识刊登于《临床急诊杂志 》2019年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2019.6.1
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