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中心静脉穿刺典型案例 |河北省医疗纠纷律师
【案例回顾】
例一、男,37岁。因上消化道出血、失血性休克,经输血、输液、升压治疗后,在静脉复合麻醉下行急症剖腹探查术。手术开始后,为便于监测CVP及输血、输液,选择右颈内静脉穿刺置管,取胸锁乳突肌进针,在锁有内侧上缘小切迹上约1.5cm进针,针干与中线平行,与皮肤呈30度角,向尾端进针
,首次穿刺未成成功,针尖改向外侧偏斜,经几次穿刺方成功。但手术第2天,患者述右上肢活动受限,肌力差。查体见右腕背屈受限,肌力III级,右上肢桡侧感觉差,诊断为右侧臂丛神经桡侧支损伤。应用理疗、推拿、神经营养药物等治疗,并嘱患者进行功能锻炼。术后3个月,患者右腕背屈肌力无明显改善。
例二、女,25岁。因先天性心脏病,在全身麻醉体外循环下行房间隔缺损修补术。芬太尼诱导后行气管插管,术中异氟烷、阿曲库铵维持麻醉,并行右颈内静脉穿刺,首次穿刺误入颈总动脉,经压迫止血后重新穿刺仍不顺利,换人后经中路穿刺成功,置入双腔静脉导管,但回血不通畅,认为血容量不足,测CVP5cm
N2O。房间隔缺损修补完毕,心脏自动复跳,并停止体外循环,自颈内静脉导管慢速输入血浆。手术结束见CVP为0,误认为测量有误,未予重视。术后7小时呼吸平稳,神志清,拔除气管导管。术后22小时患者心率加快至142次/min,心电图提示快速房颤。给予强心治疗、异山梨酯舌下含化,房颤未能消失,再次使用强心、降心率药仍无效,房颤转为室上速,心率140~160次/min。拍胸片显示胸腔积液,行胸腔闭式引流,引出淡红色胸水约1000ml,且持续流出。术后54小时心率增至约200次/min,患者面色苍白,精神欠佳,诉右胸部疼痛,胸腔引流量有时增快,考虑为纵隔乳糜管损伤,给予右股静脉插管加快输液、输血,心率稳定在130~170次/min。后行开胸探查,见右胸腔积血约800ml。探查右胸顶端,锁骨下静脉处静脉导管深入胸膜腔5cm,关胸引流。术后病情稳定,患者恢复顺利,20天后痊愈出院。
例三、男,60岁。食管癌术后行右锁骨下入路,经锁骨下静脉入路穿刺置管,穿刺过程顺利,一次成功插入内径1.2mm硅塑导管,深入15cm。10小时后病人出现胸痛、烦躁不安、面色苍白、脉搏140次/min、细弱。肌注哌替啶100mg,50分钟后大汗淋漓,呼吸急促,血压监测不清,呼吸心搏骤停,最终复苏无效死亡。次日尸检,见心包腔内有乳白色液体450~500ml,证实为静脉输入营养液,上腔静脉根部可见1~2处1~2mm大小淤斑。
例四、女,16岁。诊断为先天性心脏病房间隔缺损(ASD),拟在全麻体外循环下行房缺修补术。采用异丙酚70mg、芬太尼0.7mg和维库溴铵8mg麻醉诱导并气管内插管。常规锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺,首次进针刺入锁骨下动脉,拔针后压迫止血,改锁骨下入路行锁骨下静脉穿刺,由于解剖标志不清,向胸锁关节后缘试穿两次失败后,向外侧略改进针方向,穿刺成功。顺利置入18G单腔中心静脉导管,测中心静脉压CVP7cmH2O。听诊双侧呼吸音清晰,追加芬太尼1.1mg、维库溴铵8mg后开始手术。测ACT为137秒,注射肝素纳150mg,10分钟后,发现气管内有鲜血存在,并很快充满气管导管且外涌,吸引器负压吸引效果欠佳,鲜血随之从鼻腔和口腔同时外涌
,确认气管内有活动性出血。此时用注射器给导管套囊注气增加套囊压力,但气管导管套囊漏气,立即决定更换气管导管。置入喉镜后,可见鲜血从声门处外溢,插入7.5ID导管顺利,气囊充分后,经气管内吸出血液明显减少,但仍吸引不尽。为吸尽双肺中的血液,更换双腔支气管导管并插管顺利,双肺隔离效果佳,交替吸引有效。整个过程历时10分钟
,共出血约1000ml,血压最低64/32mmHg、SpO2,最低达56%。恢复正常通气后,血压、心率和SpO2均恢复正常。体外循环开始后拔除双腔气管插管,置入纤维支气管镜检查,发现右侧环状软骨下位置气管黏膜处有一活动性出血灶,用肾上腺素3mg加0.9%氯化纳30ml气管内注射止血,效果不佳,然后又插入37号右侧双腔支气管导管。ASD缝扎后,开放升主动脉心脏自动复跳,并逐渐转为窦性心律。术后检查气管导管,发现套囊有针刺孔。回ICU45分钟后病人清醒,给予地西泮10mg后入睡。当天21点为减轻套囊对气管黏膜的压迫,松开套囊,从气管内又吸出血液约100ml,立即恢复套囊充气。术后第2天更换经鼻单腔气管插管时,在支气管镜直视下发现仍有少许渗血,第3天拔除气管插管。手术后经物理疗法和抗感染治疗,双肺呼吸音清晰,无任何并发症及后遗症,于术后第12天痊愈出院。
【讨论与分析】
【防范与处理】
1、利用体表标志经皮中心静脉穿刺一般是安全的,颈内静脉较粗,成人一般约10~15mm,回抽有静脉血且通畅是穿刺成功的唯一标志,若无回血,不能盲目确定,更不能过于自信。插管后应常规测试导管是否位于血管腔内,测CVP,另一方法是适当降低输液瓶高度,使之平于心脏水平,放开输液调节开关,观察回血是否通畅。
2、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺发生意外及并发症屡有报道,必须严加防范,熟悉穿刺部位局部解剖,加强基本功训练,初学者应在上级医师指导下,严格按操作常规进行,出现问题及时处理。若穿刺不成功不宜反复试穿,应改其他进路或由穿刺技术较为熟练者实施,必要时可在超声引导下进行,以避免引起不必要的损伤和并发症。
另外,在普通病房内行中心静脉穿刺,由于受病人体位、周围环境及非麻醉下病人紧急或欠合作等因素限制,难度更大,发生意外、穿刺失败或并发症的发生率更高,因此,更应引起高度注意。
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