名家教你读医案（第1辑）

——李继昌医案理法方药思路评述
李继昌（1879—1982年），字文祯，生于昆明。祖籍江苏省南汇县（今上海市辖），出身中医世家，其家族行医近400年。其远祖李中梓为明代名医。其父以医术高、医德好名重昆明，自幼接受父亲严格教导，13岁入中药店，为徒5年后独立行医。1907年又入法国医院附属医学专科学校学习西医5年，成为云南中西医结合先驱之一。蔡锷起兵讨伐袁世凯时，率家人、徒弟积极救护革命军伤员。抗日战争爆发后，慷慨捐款支援前线。还与中医同仁共创中医讲习班，建中国神州医学会云南分会，主办《神州医学报》。
解放后，任中华全国中医学会云南省及昆明市分会名誉理事长，昆明市盘龙区医院院长，历任云南省一至四届政协委员。1956年，将家藏中医典籍595卷全部捐赠国家，其中最珍贵者为《古今图书集成医部全录》古版本一部计214卷和《滇南本草》手抄本，云南省卫生厅给予奖状、锦旗以嘉勉。并著《伤寒衣钵》一书。李老重医德医风，立一座右铭：“人无贫富，求无不诊”；对贫穷患者，不仅义诊，还馈赠药物。
李老临证中十分注意人体本身之正邪消长，认为“有邪必先祛邪，祛邪不可手软；邪去然后扶正，正虚特甚者，亦当扶正祛邪并用。”除注意因人制宜外，还考虑昆明风多湿盛，祛邪时尤注重祛风除湿两个方面。他最擅长妇科和儿科，认为治妇科之疾，重在行气和血以调理脏腑功能。他制成的“鸡肝散”是治疗小儿疳积虫症的良药，“英雄独一丹”则对跌打损伤、止血化瘀效果颇佳。
笔者在拜读了李老门人及其子女整理的《李继昌医案》后，发觉虽仅有131则验案，但能较系统地反映李老近80年的学术全貌，故将学习体会条陈于后。
一、辨证入微，窥堂奥剔假探真
李老临床最大特点是辨证精细入微，常能在目眩五色的假象中探得疾病的本质。如“风温误治热入心包”余案，原患风温病，因误服辛温药物，以致病情恶化，高热神迷，鼾睡，谵语，不饮不食，小便涩赤，大便三日未排，脉洪而数，舌尖红绛，苔黄厚腻而干。虽见壮热、谵语、溲涩、便秘，但因神迷、酣睡、舌绛，且无腹胀满拒按，故其未惑为阳明腑证，断为风温误服辛温，致邪热内陷心包、夹痰蒙蔽清窍之变证。遂予清解豁痰法，以开神明之窍机，投黄连解毒汤去黄柏，合菖蒲、郁金、远志、天竺黄、川贝母、猪牙皂、竹沥、安宫牛黄丸等。热退神清后，转改增液润肠法，使蕴积心包的余焰从二便廓清。此案若误用承气，必致邪陷下焦，若早用增液清营，亦将使痰浊和风邪互恋难解。
又如“月经不调、带下”的邹女，24岁。1970年因在水中劳动，接触污水后，患尿路感染，经抗生素治疗基本痊愈，但白带逐日增多，腥臭而浓，且常混有血丝，侵蚀外阴部刺痛，某医院检查诊断为“真菌性阴道炎”，“双侧附件炎”。李老未囿于西医诊断径辨为热证，而是根据患者月经愆期、色淡不多、小腹冷痛、便溏、足跟痛、苔薄白润、脉关尺细小和水中劳作史，以及3年来用抗菌消炎西药及清热渗湿止带中药未见好转，而断为脾肾久亏，带脉虚寒。予附片（开水先煎透）、黄芪各30克，海螵蛸24克，当归、白术、山药各15克，炮姜9克，吴茱萸、莲须、炙甘草各6克，上桂心（研末调服）3克，3剂。
二诊：小腹转温，胀满渐消，足跟痛减，白带减少，质变稀薄，已无臭味，脉两尺细弱，苔仍白润。前方减去当归、莲须，附片增至60克，山药增至24克，加芡实、煅牡蛎各24克，枸杞子15克，煎法同前，服5剂。
三诊：腰腹及足跟痛渐止，白带已不多，月经来潮仅推后10天，后延之时间已大为缩短，脉细弱而缓，苔薄白润，痛苦之状若失，以四逆桂枝汤加味温其脾肾，调其营卫以巩固。前方去吴茱萸、山药、煅牡蛎、海螵蛸，加炒薏苡仁30克，炒杭白芍12克，大枣（掰）5个。
再如15岁的朱女“崩漏”，月经缠绵17日不净，渐成漏下之症。曾在某医院予逍遥、四君、归脾叠治罔效，该院遂邀李老会诊。见患者除经血淋漓漏下之外，细询知其伴有头昏，口干思饮，气短无力等症。李老遂根据上述症状，结合脉虚中带数，诊为气虚不摄，兼血热妄行，予补气摄冲、凉血止血，双管齐下。山药、芡实、党参、黄芪、茯神各15克，牡丹皮9克，侧柏炭、炒荆芥各6克， 莲蓬（烧，存性）3个。上方仅服完1剂，漏下即减少2/3，白苔退，脉息缓，它症亦觉好转。仍守上方加海螵蛸15克，莲须、益智仁各9克，连进3剂而愈。
对儿科患孩，李老更重视望、闻、切三诊，以补问诊之不足。如“鼓胀”案殷男，9岁，1957年随其父母前来就诊。其母云，患儿2个月来肚腹日渐胀大，屡服消导不效，饮食少思，近来更见自、盗汗，微喘等症。李老诊见其腹大如鼓，按之腹壁松软，两胁无异状，胸前虚里穴频频动悸，右脉浮大，左脉细弱，舌红苔薄黄。问其小便色黄，大便时干时稀。李老根据内经“诸腹胀大，皆属于热。” 结合溲黄，舌红苔黄，参照“虚里穴”为胃之大络，“虚里”悸动应衣，应为胃热。究其鼓胀之因，系热郁胃肠，使运化传导失职。既属胃热津伤，理宜清热养胃以治；原非食积癥痞，切忌消导克伐。今因不用清润而屡用消导，必燥其胃津而致受纳和降功能更弱，使病情日增，营卫俱虚。营虚不能内守，卫虚不能固外，是故自盗汗出。予当归六黄汤加麦芽，清胃热，生阴津，助运化，使营阴内守，卫阳外固，自汗盗汗则止。药仅8味却标本兼顾，面面俱到。并遵前贤“治慢性病当有方有守”之言，稍在药量上加减，而连服13剂获愈。
对一些五官科的局部病变，他在辨证时也常能寻幽索隐，登堂入室。如“眼疾”单案，系气轮红赤不退，叠治四载未效之患者，据其体型较瘦，苔腻脉滑，伴有咳痰气粗，剔除“风热”或久病“血伤入络”有瘀之可能，认证为顽痰阻于大肠，使热不下泄而反逆上之故。气轮属肺金，故宗肺与大肠相表里之旨，用礞石滚痰丸（礞石、黄芩、大黄、沉香）10包，每日1包，旬日后目赤转淡，遂令其再服，计服40包后，上症即愈。此乃求法外之法的佳案。
二、祛邪务尽，投峻剂匠心独运
李老临证的又一大特点是祛邪务尽，本“有邪必先祛，祛邪不能手软；祛邪然后扶正，正虚特甚，亦当扶正祛邪并而用之”的原则，审察确为实证者，常予峻烈刚猛之药以冀邪气立伏，出险化夷。如“水鼓（肝硬化腹水）”李男， 44岁，煤矿工人。1956年9月29日因浮肿喘促入住某院治疗。经各项检查诊断为“肝硬化腹水”。入院第10天（10月9日）请李老会诊，见患者腹部臌胀，下肢浮肿，气促微喘，中脘痞闷，食欲不振，小便不利，面色黑而有泽，苔黄腻，脉沉实。根据 “急则治其标”，而投十枣汤攻水为先：甘遂、芫花、大戟各6克，大枣10个。用面粉加水和为面饼裹甘遂，入火中烧至焦黄，取出甘遂研末，分为三等份，每日以余3味药煎汤送服一等份，3日服完。
12日二诊：3日后未得大便，臌胀未减，胃中作痛，此中焦积滞太甚，药力与病邪相搏之故，脉舌如前，改用大承气汤加减：苍术12克，陈皮、厚朴各9克，玄明粉、 酒大黄、枳壳、三棱、莪术各6克。1剂后得大便1次，胃痛减，鼓胀如前。因咳喘痰逆，曾由某医生以宣肺平喘化痰、理气行血之法治之，后喘咳稍减，水肿未消。再延李老会诊。
19日三诊：咳喘稍减，水肿仍未消，大便结，小便短，肌肤微热，脉弦而滑，舌边红，苔黄腻，此为湿郁化热，水饮上泛，干肺凌心，肺失宣降，通调失职，水道不通之故。拟用济生疏凿饮子加减治之，以分消表里上下，使水有出路。处方：茯苓24克，赤小豆15克，秦艽、木通各12克，商陆、羌活、泽泻、大腹皮、槟榔各9克，玄明粉、麻绒各6克，川椒目3克。
20日四诊：服药便泻1次，咳喘稍平，仍守上法。
22日五诊：服上方1剂后，便下水液及污溏粪汁3次，腹胀平脐，患者自觉胸胁肺间舒畅，咳喘轻减，足肿略消，黄腻苔渐退，脉息无力，守上方去玄明粉再服。
24日六诊：腹水鼓胀消减，足肿全消，脉息和缓，处方同上。
26日七诊：诸症好转，随二便通畅，咳喘大减，惟右胁结块作痛，以消痞散结之剂。山楂、炒神曲、苍术、陈皮、厚朴、制鳖甲各9克，麻绒6克，三棱、莪术各3克。
27日八诊：喘平，腹胀全消，右胁痛止，食欲增进，脉息平和，腹围减至76厘米，精神渐复，转某医院疗养。
评述：患者初用十枣汤，但未效而胃痛，李老未敢贸然续进，细思未效之由，恐系中焦积滞太甚，改棱莪平胃大承气汤，又转为济生疏凿饮子加玄明粉、麻黄、云茯苓，以“去菀陈莝”与“提壶揭盖”两法并用，另辟一途，终获佳效。且四至六诊均以效方踵进，此乃遵慢性病当有方有守之法。前后八诊除初诊用大枣外，未用一味扶正药，考虑患者为工人，体质较佳，故敢放手连续驱邪，终使其腹围减少10厘米。
李老极喜用大剂乌头、附子，回阳救逆，温通十四经，以振颓扶衰。如“牝疟”詹男，31岁，患病20余日，每日必作，寒战发抖，头痛体困，虽时值三伏，仍畏寒蜷卧，棉被毛毯加身亦不足以御其寒，冷汗自出，厌食胸闷，恶心欲呕，四肢厥逆，面青白，舌淡微青，苔白腻，六脉沉细，两尺尤弱。此系脾肾阳气素虚，脾为阴湿所困，寒邪久伏少阳，加之时值炎夏，食凉饮冷、起居贪凉在所难免，势必更伤其阳，阴霾益盛，故现一派阴寒之象，发为牝疟。宗仲景四逆汤加味治之，使阳长而阴霾自消，伏邪外透。黑天雄120克（开水先煎透），炮姜30克，苍术、浮麦各15克，厚朴、炙甘草各9克，炒常山、草豆蔻各6克，烧草果1个（去壳），大枣5个（酒烧）。
复诊：2剂后症悉解，惟病久正元大虚，以辛温助阳，健脾补气之品调理善后。黑天雄45克（开水先煎透），党参、白术、炮姜各15克，法半夏、陈皮、炙甘草、茯苓各9克，大枣5个（酒烧），烧乌梅、烧草果（去壳） 各1个。
虽疟作廿余日，又正值三伏，由于贪凉饮冷，现一派脾肾阳衰之象，故用黑天雄125克，炮姜30克，配苍术、厚朴、草豆蔻、常山、草果等共同助阳消阴，驱使伏邪外透。仅少加大枣、炙甘草扶正调中，2剂疟解。但为祛邪务尽，复用天雄45克，炮姜15克配四兽饮（六君加乌梅、草果）以竟全功。
评述：考天雄和附子皆为毛茛科植物乌头的块根。《广雅》云：“奚毒，附子也。一岁为侧子，二岁为乌喙，三岁为附子，四岁为乌头，五岁为天雄”。亦有前贤认为，乌头植物的地下块根，如仅生一枚，且硕大粗壮，为天雄，意“得天独厚，天之雄也。”皆云乌头的块根虽有五，而以天雄力峻而毒大，故《本经逢源》曰：“天雄，禀纯阳之性，补命门、三焦，壮阳精，强肾气，过于附子。故《本经》用以治大风寒，开湿痹、历节、拘挛诸病，阳气衰者，佐人参用之。”笔者翻阅近百册名老医案集或经验选，用天雄者寥如晨星，故李老擅用此药治疑难大症，真乃艺高人胆大也。
又如“表虚伤风，误汗亡阳”尹男，35岁。一日，其邻居来告，尹某病危，延李老出诊。询之病起于风寒食积，寒热交作，自服表里两解之剂，病减。因外出又复感风邪，发热恶风，头痛汗出，复进麻黄汤热虽退，反冷汗不止，腹中扭痛，手足厥冷，难以伸缩，且寒饮上逆作呕。诊脉沉微欲绝，舌青苔滑，遂断为亡阳虚脱在即，若再现烦喘则救治较难矣。思此证本为表虚伤风，一汗再汗，以致大汗亡阳，仲景有甘草干姜汤复阳之旨，随即将患者家存老干姜两块，约30克，急以武火煎汤令其先服，再用下方回阳固脱。附片（开水先煎透）、党参各60克，干姜18克，白术24克，茯苓15克，法半夏12克，五味子、炙甘草各6克。次日复诊：腹痛汗出已止，四肢转温，继用下方3剂而愈。附片60克（开水先煎透），党参30克，白术18克，补骨脂15克，法半夏12克，益智仁、砂仁（捣，后下）各9克，上肉桂（研末调服）、炙甘草各6克。
评述：本案李老因见患者家有老干姜，故就地取材，先宗仲景甘草干姜汤复阳之旨，用老干姜30克先服，足见其机动灵变的用药手法，非艺高胆大之人而难为也。接用回阳救急汤（人参、附子、干姜、肉桂、陈皮、半夏、茯苓、白术、甘草、五味子、麝香、猪胆汁）去麝香、肉桂、陈皮之过散，胆汁之苦寒伤中，而收回阳固脱之伟功。
再如“带证”王女，42岁。大生四胎，2年内又先后人流3次，正元亏耗，面色不华，头昏眼花，腰酸肢凉，食少疲乏，每次经量较多，半年来清带如溺，经某医院妇检诊为“轻度宫颈炎”，经抗炎、理疗及中药六君、完带、理中等方药治疗未瘳。脉细缓无力，舌淡，苔白滑。此脾肾阳虚，带脉不束，非辛温重剂，难以消其阴霾，方用四逆建中化裁以治，嘱其忌食酸冷。附片（开水先煎透），黄芪各30克，芡实、煅牡蛎各24克，炮姜、白术各15克，炒杭芍、苍术各12克，莲须、炙草各6克，上桂心3克（研末调服）。 复诊：3剂后，症状改善，又自购3剂，服后胃纳渐增，清带减少过半，四肢渐温，腰酸缓解，原方加炒杜仲15克、赤石脂12克，以壮腰肾而固带脉，续服6剂即愈。
再如李女牙痛，61岁。牙痛甚，牙龈无红肿，四肢不温，不思饮水，自汗食少，舌淡苔白滑，断为少阴虚寒所致，法宜助阳散寒，温通经脉。以附子30克，干姜12克，细辛2克，甘草6克，一剂则霍然。李老还勇于突破前人桎梏，将乌头类药与半夏相合，取相反更能相成之理，治愈一些疑难痼疾，见前述詹男牝疟案可知。
常医对孕妇及小儿用药每有投鼠忌器之虑，李老遇此虽不多用大寒大热、猛攻峻补之品，然也并未胶柱鼓瑟。如“妊娠感冒”王女，30岁，妊五月，营气不足，津液不充，胃肠虚燥，大便秘结，又复感外邪，以致发热微寒，腹胀痞满，咳嗽口干，脉左寸浮弦兼数，左关小数，舌尖赤，苔黄厚腻。遂诊为外则风寒为患，内则热郁津亏，燥屎内结，又犯妊娠之忌，病非一端。内经云：“有故无殒，亦无殒也。”表里俱急，法当表里同治，故李老认为切不可拘泥于妊娠用药禁忌之说而祛邪手软，不敢下药，亦不可病重药轻，姑息养奸，反伤胎气。遂投生麻绒、酒黄连、甘草各3克，炒黄芩6克，法半夏、桂枝、炒柴胡、杭白芍、捣杏仁、炒谷芽、神曲各9克，粉葛根12克，郁李仁、火麻仁（均捣）各15克，生姜2片，大枣3个。一剂寒热全解，便通里和。
评述：此案用麻黄汤配妊娠禁忌之半夏，乃因患女表里俱急，故李老大胆表里同治，未因患女妊娠五月而祛邪手软，终获一剂则病愈之佳效，令人叹为观止。
再如患“急惊风”的吴孩， 2岁2个月。患儿平素每因高热极易惊风，当日下午又发高热，自服土霉素及小儿退热片1小时后，仍高热不退，突然惊叫，随即“抽风”，经掐人中穴及前额冷敷、酒精擦身等措施后10分钟，抽风渐定，但神识仍昏，目呆，恐再抽，故来诊。检查：体温39.5℃，面红耳赤，神识昏蒙，牙关紧闭，痰鸣气粗，手足颤动，易惊，指纹青沉，唇舌红赤，苔黄燥。李老得知其孩平素不食蔬菜，嗜甘，小便短赤而臭，大便坚燥致肛裂出血，时需掏出燥屎，每遇大便嚎啼不安。遂断定患儿属阳热体质，肝经素有积热，故每感外邪，即易化热，热甚动风则灼津为痰，上蒙清窍，暴发为“急惊风”。治宜清热息风，涤痰开窍。遂用：生石膏12克，苇根、瓜蒌仁、菖蒲、捣杏仁各6克，天竺黄、炙远志、僵蚕、烧牙皂各5克，竹沥20滴。还以一捻金散（生大黄、枳实、槟榔、二丑各等份为末）3克，分3次调药汤服，1剂而热退风定，大便先下老黄燥粪，后为金黄色稀便及黏液痰。嘱以后每周服一捻金3克，以清荡积热，连服6周，惊风再未发。
而对1岁多的“慢惊风”患儿李男，1岁3个月。患“结核性脑膜炎”住某医院儿科，因病情危重，入院即下病危通知，并请李老会诊。一诊：患儿泄泻月余不止，日2~4次，色绿黄，蛋花状。1周来高热39℃以上，出冷汗，口鼻气冷，沉睡露睛，双目凹陷，瞳左大右小，手足瘛疭，微咳作呕，咳时吐清涎；呕时爪甲面目俱青，颈项强直，四肢厥冷，舌淡苔薄白，脉虚数，指纹青紫，射至气关以上。李老辨为脾肾阳虚，阴寒至极，元气无根，孤阳外越，脾虚则风木乘之，发为痉厥。盖因患儿禀赋不足，后天缺乳失调，又患“肺门淋巴结核”忽于治疗，邪留伤正，加之久泻不已，脾肾阳气虚衰，阴盛格阳所致。治宜温补脾肾，回阳救逆，佐以息风定惊。附片（开水先煎透）、磁石各15克，朱茯苓12克，小白附子（开水先煎1小时）、白术、天麻各9克，吉林红参（另煎兑服）、法半夏各6克，广化橘红、甘草各5克，全蝎4枚，生姜汁（分次兑服）一小酒杯。
二诊：3剂后，体温降至37.8℃，指纹退至气关以下，色转淡红，舌质淡，苔薄白润，脉虚细，咳呕泻均减，仍沉睡，喉中痰声，手足瘛疭。守前方加减：附片（开水先煎透）15克，小白附子（开水先煎1小时）9克，吉林红参（另煎兑服）、京半夏、广化橘红、炙远志、干姜各6克，郁金、石菖蒲各5克，制南星、甘草各3克，八宝盐蛇散一瓶，分次调入药汤服。
三诊：服3剂，脉静身凉，饮食略进，咳呕泻均止，惟身体羸弱，神志呆钝，惊惕，口唇手足动，有时头摇，李老据此辨为正气未复，余风未净，清窍不利。药用：明天麻、石菖蒲、炙远志、琥珀各15克，碾为末，每日6克，用猪脊髓30克，蒸熟和药粉3次服，服完痉厥一直未作。
李老曾记载“温病早用补剂，养痈遗患”一案：龙某，男，15岁。1973年9月患“猩红热”，体温39.3℃，因青霉素过敏，口服四环素及中药麻杏石甘汤加玄参、麦冬、川贝母、牛蒡子、桔梗、板蓝根、金银花、连翘、苇根治疗后，热退好转，家属以为痊愈而未给予继续服药治疗，仅让其卧床休息及饮食调理。数日后又复高热咽痛，诊察咽部红赤，舌边尖红，苔薄白少津，脉细弦滑，大便燥，尿短赤，痰稠涕绿，乃里热未清，阴虚肺燥，仍用麻杏石甘汤加玄参、麦冬、川贝母、桔梗、天花粉、石斛、粉牡丹皮治之，药服2剂而热退。嘱其症虽再次好转，但温病之后，余毒未净，尚须继续清解，以绝后患。拟用丝瓜络、粉牡丹皮、桑白皮、连翘、蝉蜕、牛蒡子、炒黄芩、绿豆等以治之。但家属顾虑患者平素瘦弱，且病后体质虚怯，不敢再进清凉扫毒之品，反投以补剂，以致热邪留恋。2周后又复低热，关节疼痛，活动即感心慌气闷，返院经多项检查，诊断为“风湿活动”“心肌炎待排”而二次住院，又复延李老诊治，乃用当归拈痛汤（当归、茵陈、羌活、防风、升麻、葛根、白术、苍术、枯芩、苦参、炒知母、猪苓、泽泻、甘草）及养阴清肺汤（生地黄、麦冬、生甘草、玄参、贝母、牡丹皮、薄荷、炒白芍）等加减化裁而缓解。
评述：李老谆谆告诫后学：“有病病当之。”温病后期余毒未尽，尽管体虚，亦当先事清扫，再予调补。若余毒未尽，早用或纯用补剂，常致死灰复燃，学者勿忽之。
三、法古裁今，立方案圆通简洁
李老临证第三大特点是立法用药行方智圆。大部分处方虽仅数味，却多系前贤效方的灵活化裁，非但无按图索骥之嫌，而且有丝丝入扣之妙，同中求异，最见殊功。现抄录其治咳三案：
咳案一 李某，女，28岁。病咳嗽多痰，头痛便结，身无寒热，舌苔薄白，脉浮有力。乃系肺中素有郁热，加被风邪所感，以致肺气不宣，肃降无能而发为本病。法当疏风清热，宣肺止咳，方用止嗽散加减：荆芥9克，桔梗6克，炙紫菀6克，白前6克，百部6克，陈皮6克， 杏仁9克（捣），厚朴6克，蔓荆子9克，藁本9克，京竹叶30片。二诊：1剂后大便通，头痛减，咳未尽，口干鼻阻。此风邪渐解，肺火伏郁，以辛苦之剂清宣肺热：瓜蒌壳6克，杏仁9克（捣），牛蒡子3克，川贝母9克（捣），马兜铃6克（布包），桔梗6克，白前6克，苏梗6克，前胡6克，苍耳子12克。三诊：上方进1剂后诸症悉减，继用下方连服2剂而愈。桑白皮9克，杏仁9克（捣），炒黄芩3克，马兜铃6克（布包），川贝母6克（捣），桔梗6克，麦冬9克，瓜蒌壳6克，石斛9克，百部15克，白前3克，地骨皮6克，枇杷叶2片（去毛，蜜炙）。
咳案二 李老早年至富民县访友，友留宿，夜阑入寐，闻间壁咳声频频，达旦未止，经询问，方知夜咳者乃一年近七十之老妪，病已半载，屡治罔效。李老即登门予以诊治。其症咳多甚于夜间，每卧即痰壅作咳，以致难以入寐。咳时气短难接，痰有咸味，虽屡服化痰止咳之药，总难奏效。脉两寸俱大，两尺则微细欲绝，参其脉症，知此病不单在肺，肾亦病矣，乃肾虚不纳之候。遂以金匮肾气丸方加味治之：附片30克（开水先煎透），上肉桂6克（研末调服），熟地黄15克，山茱萸6克，怀山药15克，茯苓15克，粉牡丹皮9克，泽泻9克，炙麻黄根9克，五味子6克。上方仅服1剂，当晚咳即减半，知药已对证，令其再服5剂，并购金匮肾气丸常服，未及半月而愈。
按：李老云：“治咳首当辨明新久虚实，大凡新病实证，病多在肺，应以祛邪为先，不可早投敛肺之药；久病虚证，病多在肾， 当以摄纳为急，不宜过用宣散之剂。”故临证应慎之。
咳案三 李某，女，14岁。1973年5月25日初诊。患者2个月来剧咳不止，痰少黏稠微黄，并伴午后潮热，盗汗，口燥咽干，食欲不振，神疲体瘦，大便干燥等症。曾在某医院摄X线片检查，确诊为“Ⅱ型肺结核”。脉象细数，舌赤唇红，此属阴虚肺燥，肺失清肃，宜养阴润肺，化痰止咳。方用：沙参9克，炙紫菀3克，百部9克，陈皮9克，杏仁9克（捣），白前6克，炙款冬花9克，马兜铃6克（布包），柏子仁15克，生甘草3克，冰糖30克。6月1日复诊：服上方2剂后咳止，咽中微有痰，尚有潮热盗汗，大便仍干，舌尖红，脉细数。系阴液未复，虚热未平，守前方加生地9克、玄参6克、麦冬9克、桑叶6克续治。6月12日三诊：服上药2剂后，病情大有好转，潮热已退，盗汗全止，大便正常，惟饮食尚差，脉细弦，舌苔白腻少津，以培土生金为法，方用：沙参6克，苏条参6克，白术6克，山药9克，波蔻3克（捣，后下），莲子6克（捣），鸡内金6克，玉竹9克，麦冬9克，石斛9克，甘草3克。服上方3剂后，饮食增加，诸症悉平。
评述：一、三案均用了止嗽散，但一案纯系表证，患者体质好，故用原方去甘草之恋邪，仿仲景意加厚朴、杏仁宣肃肺气，参入藁本、蔓荆子、竹叶使邪从上下分解。而三案系肺结核复遭风邪，虽程钟龄自云止嗽散“无攻击过当之虞，有启门驱贼之势”，但李老虑其药性毕竟偏温，于阴虚诸证不利，故去桔梗、荆芥，易入柏子仁、沙参、杏仁、马兜铃，更独取一味冰糖，既可润肺生津，并矫诸药之苦，尤利小儿服用。至于二案老妪之咳，从夜甚痰咸、气短难续、两尺微细欲绝等，断为肺肾同病、肾不纳气，用肾气丸加五味子、麻黄根（因年高体虚，故用既可宣肺止咳，又可收汗敛气的麻黄根代替治痰咳圣药麻黄），与症状能宛转相符。
李老还善将前贤百家之说，通过巧思灵变以应无穷之疾。如“厥阴病（败血症）”患者邓女，四岁半。1959年12月23日因呕吐腹痛入某院住院治疗。患者有吐蛔史，入院后症见面色青灰，呕吐蛔虫，腹痛拒按，时痛时止，腹部触及包块，右侧肢体抽搐，目睛上视，高热嗜睡，经中西医结合治疗，曾用盐水灌肠及山道年和乌梅丸煎剂等驱虫，甚为应手，先后下蛔吐蛔百余条，但高热持续不退，肝脾肿大，大便带血，肥达反应强阳性，白细胞总数升高，血培养总数低，西医诊断为伤寒。1个月后白细胞总数升高，血培养检出大肠杆菌，又复诊断为“大肠杆菌败血症”。使用多种抗生素及中药，高热仍不退，后以合霉素、金霉素、土霉素等合用，于2月12日体温降至正常，但旬日后又复高热，乃于2月29日请李老会诊。诊视患者，久病形消，面色青白，午后寒热类疟，汗出，鼻塞微咳，左脉浮细而弦，右脉小数，苔薄黄腻不润。此病原属蛔厥危证，仲景归入厥阴证治，现营气两虚，邪势已衰，脾阳不振，伏热结于募原，因募原通联少阳，故现寒热类疟之象。今发热有汗，为阴邪外达于阳，即厥阴之邪得从少阳而出，此为佳兆。李老以青蒿解表清里，乌梅安蛔，合达原饮意为治，药以：法半夏、槟榔各9克，青蒿、黄芩、厚朴、知母、白芍各6克，天花粉、甘草各3克，乌梅（烧）2个，生姜2片，草果（烧，去壳）1个。二诊：2剂后寒热渐退，饮食增加，守方再服2剂。三诊：脉静身凉，诸症平和，活泼喜闹，食量增加，二便正常，续进2剂。四诊：脉和缓，舌淡苔灰薄，惟病后体质虚怯，正气未复，嘱其母出院后注意其饮食调理和起居寒热，后以营卫合剂（医院配方）300毫升，补中益气丸1盒（10丸装），出院调理。
评述：本案原系蛔厥危证。李老未拘于西医“伤寒”、“大肠杆菌败血症”的诊断，抓住午后寒热类疟，结合形瘦、面青白、鼻塞、微咳、左脉浮细弦、右脉小数等症，判为气血两虚、脾阳不振、伏热结于募原。并进一步根据发热有汗，认为厥阴之邪可以借少阳外解。故投辟秽泻浊、疏邪宣壅的达原饮（原方），加青蒿、生姜因势利导，引邪外出；配天花粉、半夏凉温并用，和胃运脾；尤妙者，加上乌梅一味既可安蛔止痛，防旧病复萌，还可助益营阴以充汗源，更能酸敛免致过汗而气阴益伤，故药仅6剂，诸症大安。后调理痊愈出院。此案将伤寒、温病两大辨治方法冶于一炉，有出神入化之妙。
李老对前贤所创的许多成方均精思历试，并赋予不少新的应用价值。如将原治肝旺克脾、腹痛便泄的刘草窗所创的痛泻要方，不仅引申治痢疾（见张案）和便血（“虫积腹痛”杨案），更加以三白散（白术、白芍、白茯苓）共治积聚。它如将逍遥散治眼疾及鼻衄，治阴暑的李东垣清暑益气汤（人参、黄芪、甘草、当归、麦冬、陈皮、五味子、黄柏、升麻、泽泻、苍术、白术、葛根）治癃闭，麻杏石甘汤治痄腮，治脚气浮肿的鸡鸣散（木瓜、吴茱萸、陈皮、槟榔、苏叶、桔梗、生姜）以及主治热病后期，气津两伤，烦渴欲呕的竹叶石膏汤（竹叶、石膏、人参、麦冬、半夏、粳米、炙甘草）皆用治痹证等，均是见病知源，妙手超人之佳案。
四、广收博采，单草方屡起沉疴
李老临证的第四大特点是喜用中草药单方来救困济贫，屡起沉疴。如“暑秽”案中用三个荷顶，取其芳香化湿、升清降浊之功来祛暑止泻；“癫狂”案中用四两竹茹，取其滑利涤痰、清热降逆之功而恢复神机。再如用大剂量海桐皮配归芎六味地黄汤治绝经期综合征，取广木鳖配活血理气药治疝（多系血丝虫引起的阴囊象皮肿）；与补益气血、祛湿杀虫药，药如使君子（去壳微炒）、炒黑豆各60克，槟榔、广木鳖（去净油）、苏条参、当归、杭白芍、草决明、青葙子、女贞子、榧子（去壳微炒）各30克，白术、葳蕤仁、石决明各24克，苍术、川芎、雷丸、鹤虱、芜夷、甘草各15克，共研末吞服治疗疳疾攻眼（角膜软化症）；以二两花生仁配苍耳子15克，川芎、白芷、藿香、辛夷、蔓荆子各9克，荆芥、枳壳、炒黄芩各6克，细辛3克治鼻渊；黑木耳配杭白芍15克，白术、茯苓各12克，陈皮、防风、炮姜、生地黄、炒地榆各9克，炒黑木耳、广木香、酒炒黄连、吴茱萸各6克，甘草3克，荷顶3个止紫癜；用楝根皮、香榧子等杀虫药配土茯苓、茺蔚子、薏苡仁各15克，威灵仙12克，白鲜皮9克，苦参、焦栀子、苍术、生甘草各6克，黄连3克治牛皮癣；取三豆饮（绿豆、黑豆各15克，赤小豆3克）配丝瓜络、牡丹皮、桑皮各6克，蝉蜕、连翘、炒黄芩、生甘草各3克消水痘。它如用60克生丹参通闭经，90克大腹皮治伤食，黑芝麻配红糖下乳，芫荽菜配香蕈透疹，鲜青蒿捣汁合蜂蜜调服治蛔积，鲜海桐皮配冰糖煎服止肠风。尤其是用重楼90克，制独定子（金铁锁）6克，制蓝花小川乌3克，紫金龙15克，生三七90克，大血藤150克，藏红花6克共末配制的英雄独一丹方（有祛风除湿、活血化瘀之功，主治跌打损伤、痈疽疮伤）和用板蓝根、山豆根、玄明粉、青黛、冰片共末调制的吹喉散，均系李老数十载使用草药的独到之处。
对血肉有情之品治顽疾的单方，如用牛脑60克，配白芷6克治头痛，用烧牛角腮骨30克合四物汤治血崩，用乳鸽或紫河车或猪脊髓配枸杞子、酸枣仁、生甘草等疗虚劳再障，用鹿角胶平肾虚头痛，以补益气血药置猪小肚内煎服止遗尿，取涤痰开窍药与猪脊髓蒸服治慢惊风等，均在临床中获意外之效。此外，刮痧法治麻疹、穿刺放血法疗疔疮走黄，多能解救危急。所用药物多为价廉易得之品，体现了李老一心为民的高尚医德。
（马继松 储成志）