超声在甲状腺结节筛查、诊断和甲状腺癌诊疗过程中发挥着越来越重要的作用，用于甲状腺结节良恶性鉴别诊断、甲状腺细针穿刺抽吸活组织检查（fine needleaspiration biopsy，FNAB）、颈部淋巴结转移风险评估、治疗后监测复发转移以及良性结节患者的随访、监测等。规范的超声检查是提高甲状腺癌诊治水平的重要保障。
超声检查的指征：（1）甲状腺相关的症状和（或）体征：颈部局部肿大、疼痛、声音嘶哑、呼吸困难、有压迫感，触诊异常，颈部淋巴结肿大等；（2）其他检查发现甲状腺异常：如：CT、磁共振成像偶然发现的甲状腺结节，实验室检查发现的甲状腺功能异常等；（3）甲状腺术前、术后评估及术中定位；（4）甲状腺病变随访；（5）超声引导下介入诊断和治疗；（6）体检：尤其是有甲状腺癌家族史等高危因素的患者。本文从超声对甲状腺结节与颈部淋巴结的诊断、甲状腺结节FNAB指征与结果判定及甲状腺癌患者术后超声随访3个方面，结合我国的临床实践情况，综合国内外文献阐述甲状腺结节超声诊断的进展。
一、超声对甲状腺结节及颈部淋巴结的评估与诊断
（一）甲状腺结节的超声评估内容
超声评估内容应包括：结节的位置（左或右叶，上或中或下）、大小（3个径线）、形态（纵横比是否>1）；结节的声像图特点，包括内部结构（实性、囊实性、囊性或海绵状）、边缘、钙化类型以及血流情况。根据结节的超声特征评估恶性风险，并结合结节大小、形态（纵横比是否>1），提出是否需要FNAB的建议。
微钙化、边缘不规则、纵横比>1是诊断甲状腺癌特异度最高的3个特征[1,2,3,4,5]。多数文献报道认为微钙化（microcalcification）是指≤1 mm的点状强回声[2,6]。大钙化（macrocalcification）指条形、颗粒状或环状强回声，后伴声影。大钙化单独存在时不一定是恶性标志，但是如结节内微钙化与大钙化并存，则恶性风险与微钙化单独存在相同[4,5,6,7]。如果一个结节伴有不完整的环状钙化，并且钙化的外部能够看到软组织的边缘，那么这个结节高度怀疑为恶性，其不完整钙化的区域往往代表有肿瘤侵犯[8,9]。声像图'边缘不规则'指结节与腺体实质分界为不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样，对恶性结节的诊断特异度较高[1,2,3,4,5]。值得指出的是：'边界不清'指结节与腺体实质之间的界限不清，可见于良性结节，与'边缘不规则'的概念及诊断价值明显不同[10]。纵横比>1对于诊断甲状腺癌有较高的特异度，尤其是在实性小结节的诊断中价值较大[11,12]。
'低回声'特征诊断甲状腺癌的特异度不高[1,2,3,4,5]，主要是由于多数良性结节，尤其是1 cm以下的良性结节多为低回声。'丰富血流'是否为甲状腺癌的独立预测指标尚存争议。在一项包括98%的甲状腺乳头状癌研究中，结节内血流信号丰富并不是甲状腺癌的独立预测指标[13]。如果研究纳入较高比例的滤泡癌，研究结果往往显示结节内血流信号增多与恶性相关[14,15]。滤泡癌和乳头状癌的超声表现不同，导致不同研究报道的血流信号诊断恶性结节的价值不同。
（二）超声对甲状腺结节的恶性风险分层
不同病理类型甲状腺癌的声像图表现存在差异，部分良性结节存在退行性病变等多种因素使得良、恶性结节的声像图表现重叠，因此，临床可参考恶性风险分层对甲状腺结节患者进行管理。2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）颁布的《成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌的管理指南》（简称ATA指南）根据甲状腺癌的恶性风险，将甲状腺结节分为：高度可疑恶性、中度可疑恶性、低度可疑恶性、良性可能性较大及良性结节[10]。该ATA指南推荐的方法已得到临床的广泛认可。
1．高度可疑恶性（恶性风险70%~90%）：实性或囊实性结节，同时具有以下一项或多项超声特征：（1）边缘不规则（浸润性、小分叶或毛刺样）；（2）微钙化；（3）纵横比>1；（4）边缘钙化中断，低回声突出钙化外；（5）甲状腺被膜受侵。该类高度可疑恶性的结节最常见为乳头状癌，结节≥1 cm者应进行诊断性FNAB。对于结节<1>者，2015 ATA指南中推荐根据是否有甲状腺外侵犯、淋巴结转移，并应结合患者年龄、临床其他高危因素及个人意愿等进行综合评估。若无甲状腺外侵犯、颈部淋巴结转移、远处转移等征象，不推荐进行FNAB，应密切随访甲状腺结节和颈部淋巴结情况[10]。40岁以下的年轻甲状腺癌患者发生肿瘤进展和出现可疑淋巴结的情况相对常见，应区别对待。
对甲状腺结节的最佳随访间隔缺乏有力证据。目前，对甲状腺良性结节多采用间隔6~12个月，而对可疑恶性的结节，随访间隔可缩短[10,16]。如随访中发现结节明显增大（结节至少有2个径线增加超过2 mm）或伴有结节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸或吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大）及其他恶性超声征象等，则应行FNAB[17]。
2．中度可疑恶性（恶性风险10%~20%）：（1）实性低回声结节；（2）边缘光滑、规则；（3）无微钙化；（4）纵横比≤1；（5）无被膜外侵犯。中度可疑恶性诊断PTC的敏感度为60%~80%，特异度低于高度可疑恶性。结节>1 cm者应行诊断性FNAB，以帮助排除或证实为恶性。
3．低度可疑恶性（恶性风险5%~10%）：（1）等回声或高回声实性结节；（2）囊实性结节的实性部分偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比≤1及无腺体外侵犯。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声，囊实性结节中恶性所占的比例<>。低度可疑恶性结节>1.5 cm者可行FNAB。
4．良性可能性较大（恶性风险<>）：（1）'海绵征'样结节；（2）囊实性结节的实性部分不偏心，无微钙化、边缘规则、纵横比≤1及无腺体外侵犯。此类结节>2 cm者可行FNAB。
5．良性结节（恶性风险<>）：良性结节是指囊性结节。良性结节无需行FNAB。当结节较大或有症状时可做穿刺抽吸治疗，穿刺时应当做细胞学检查。
（三）超声弹性成像技术在甲状腺结节的应用
超声弹性成像技术主要用于评估组织的硬度，包括应变弹性成像和剪切波弹性成像。近期部分病例研究报道[5,18]超声弹性成像的诊断效率与常规超声相当，甚至低于常规超声。超声弹性成像的结果差异、不同仪器设备弹性技术的差异和更多的操作者依赖性等降低了这项新技术的诊断应用价值，因此，目前临床诊断应以常规超声检查为主，弹性成像结果辅助诊断。
（四）超声造影对甲状腺结节的诊断价值
超声造影可显示甲状腺结节的血供，并提供灌注信息的定量分析，提供更多的诊断信息，是一种鉴别甲状腺结节良、恶性的新方法。但是，目前报道的研究结果中超声造影诊断效能差异较大，尚有待进一步研究。
（五）颈部转移性淋巴结的超声特征
甲状腺超声检查应常规包括颈部淋巴结的检查。可疑恶性淋巴结的超声特征包括微钙化、囊性变、团块状高回声、淋巴结前后径增大及周边型血流。任何单一超声征象均不足以诊断所有的转移性淋巴结。淋巴结门样结构消失的诊断敏感度较高，但特异度较低；微钙化的诊断特异度最高；周边血流的诊断敏感度和特异度均较高，具有重要临床意义。
由于可疑恶性淋巴结的位置对于手术决策起着重要作用，超声应详细描述可疑恶性淋巴结的位置。甲状腺癌转移性淋巴结多位于Ⅵ区、Ⅳ区和Ⅲ区，而Ⅱ区、Ⅰ区和Ⅴ区较少[19]。对大于8~10 mm的可疑恶性淋巴结可采用超声引导下FNAB行细胞学检查或测定冲洗液的甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平来评估。Tg≥1 μg/L为可疑转移，Tg水平越高则转移性淋巴结的可能性越大[20]。对于大部分囊性变的淋巴结细胞学评估困难，当细胞学结果与超声结果不符时，冲洗液Tg水平测定可作为诊断依据。
二、甲状腺结节的FNAB指征、结果判定与临床处理原则
FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性的准确性较好、性价比高的方法。超声引导下FNAB可进一步提高取材成功率和诊断准确率，诊断敏感度及特异度均在85%以上，且操作简便易行。术前FNAB可减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助选择恰当的手术方案。
（一）FNAB适应证与禁忌证
依据患者的临床情况和（或）超声检查结果选择需要进行穿刺的甲状腺结节。近年来，国际和国内学科的权威指南提出[10,16,21]：凡直径>1 cm的甲状腺低回声实性结节，均可考虑FNAB。直径<1>的甲状腺结节，不常规推荐行FNAB。如存在下述情况可考虑行超声引导下FNAB：（1）具有恶性超声征象；（2）伴颈部淋巴结可疑恶性超声征象；（3）童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；（4）有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；（5）多发性内分泌肿瘤2（multiple endocrine neoplasia type 2，MEN2）/家族性髓样癌（familial medullary thyroid carcinoma，FMTC）-相关RET原癌基因变异；（6）降钙素>100 ng/L。
具有恶性超声征象的甲状腺结节，FNAB穿刺的阳性率高，其中多数为乳头状癌。恶性超声征象包括：结节为极低回声（回声水平低于颈前肌肉回声），形态不规则，纵横比>1，结节边缘不规则，结节内部微钙化，结节内部血流增多、紊乱，囊实性结节中实性部分有恶性超声征象者。但结节过小（<5>）穿刺假阴性增高。甲状腺多发结节与单发结节具有相同的恶性风险。多发结节中，具有高风险的结节应该优先穿刺。如多个结节均为相似的极低或低度恶性风险，只穿刺最大结节或持续超声监测而不行FNAB。
FNAB禁忌证：有严重出血倾向，凝血机制有障碍者；超声显示病变不清晰者；患者不能配合者。超声怀疑极低度恶性的结节（例如'海绵征'）或单纯的囊性结节不做FNAB。
（二）FNAB临床意义及结果评价
FNAB的诊断准确性取决于多种因素，包括穿刺操作者的经验、涂片标本的制片、细胞病理学家的诊断经验等。目前，在经验丰富的医疗机构，FNAB假阴性率为2%~5%，是非常可靠的方法[22,23]。超声引导甲状腺结节穿刺的首要任务是获得足够的标本量，避免取材假阴性，因此应尽量多点、重点、充分取材涂片。
即使取材充分，有时也难以断定甲状腺细胞的良恶性，这与甲状腺疾病的病理表现有密切关系。甲状腺滤泡癌是来源于滤泡上皮的恶性肿瘤，分化好的甲状腺滤泡癌与甲状腺滤泡状腺瘤细胞形态相似，二者的区别在于是否有包膜或血管的侵犯，因此通常细胞学上不能诊断，只能依靠手术切除整个结节进行组织病理检查。
2009年提出的Bethesda分类方法[24]为甲状腺FNAB提供了统一、规范的诊断方法。FNAB诊断类别决定了甲状腺癌风险分层及临床处理方式，目前已广泛应用于临床。具体分类如下：
Ⅰ：无法诊断：每张涂片上有≥6个细胞团，每个细胞团至少有≥10个细胞，认为是标本满意。如果标本不满意，重复穿刺抽吸后50%~88%可获得准确诊断；如重复穿刺仍无法诊断，结合超声图像除外囊性病变后，可考虑外科手术。
Ⅱ：良性：涂片满意且未发现恶性细胞可诊断为良性病变。此时甲状腺癌的风险是0~3%，临床随访即可。
Ⅲ：意义不明确的非典型病变或滤泡病变：甲状腺癌的风险3%~6%，80%的病灶经重复FNAB可获明确诊断，如患者有临床或超声的高危因素，可直接外科手术。
Ⅳ：滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤：甲状腺癌的风险15%~30%。尽管FNAB不能鉴别滤泡癌与腺瘤，但是从细胞形态上还是能够与其他良性结节鉴别。因此，该类诊断往往提示有滤泡癌的可能，应予外科手术。
Ⅴ：可疑恶性：甲状腺癌的风险60%~75%，该类病灶应进行手术。
Ⅵ：恶性：甲状腺癌的风险97%~99%，该类病灶应进行手术，但转移癌、非霍奇金淋巴瘤、未分化癌除外。
对于临床或影像学检查高度怀疑为甲状腺恶性病变的患者，如细胞学检查结果为良性，应重复穿刺，如2次穿刺结果均为良性，可进行临床随诊；如果重复FNAB仍无法诊断的结节、随访期间结节长大（2个切面的径线增大超过20%）或者有甲状腺癌的临床危险因素者行粗针组织切割活检或行外科手术切除[17]。
三、甲状腺癌术后超声评估
分化型甲状腺癌患者的术后超声评估是患者长期随访管理的重要内容，主要是监测复发或持续存在的癌灶。颈部超声评估内容包括颈部淋巴结和甲状腺床。采用高频探头（≥10 MHz），在检查分化型甲状腺癌患者颈部转移性淋巴结中有较高的敏感度。甲状腺部分切除术后的良性病变与复发恶性病灶的超声鉴别有时较困难，需结合临床资料和实验室检查结果。
分化型甲状腺癌患者术后均应进行复发危险度分层评估，评估内容包括：手术病理肿瘤是否侵犯周围组织或器官；肿瘤切除是否完整；是否有远处转移；全甲状腺切除术后血清Tg水平；有无甲状腺癌家族史[16]。依据患者复发风险分层及血清Tg水平进行定期随访。每6~12个月检查一次颈部超声进行甲状腺床及颈部淋巴结评估。颈部超声发现>8~10 mm的淋巴结应行FNAB-Tg检查，抽吸液体的Tg浓度升高（>10 μg/L），高度怀疑复发转移病灶；对于8~10 mm的淋巴结在没有增长或威胁到周围重要结构时可不给予FNAB或其他干预[10]。
总之，超声在成人甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者诊断与治疗的过程中发挥重要的作用，包括用于治疗前甲状腺结节的恶性风险评估、推荐FNAB及颈部淋巴结的转移风险评估，治疗后监测原发病灶的存留、复发及转移，良性结节的随访、监测等。掌握超声诊断原则并加以合理运用，对于临床的规范化治疗和诊治水平的提高都将发挥重要作用。
本规范编写专家名单：李建初（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）；朱庆莉（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）；朱强（首都医科大学附属北京同仁医院）；詹维伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；郭瑞君（首都医科大学附属北京朝阳医院）；朱家安（北京大学人民医院）；陈涛（北京积水潭医院北京大学第四临床医学院）；崔立刚（北京大学第三医院）；侯新燕（陆军总医院）；李俊来（解放军总医院）；姜玉新（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院）
【来源】中华医学超声杂志（电子版）编辑委员会浅表器官学组. 甲状腺结节超声诊断规范. 中华医学超声杂志（电子版）, 2017,14(4) : 241-244.
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