解读 |《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》

2020年 第 81 篇

图片来源：中保协

昨天，中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》向行业征求意见并就相关问题答记者问。

这是时隔13年，重大疾病保险的疾病定义使用规范终于迎来修订。关于这次修订征求意见稿的介绍，可以参考重磅：中保协下发《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》并答记者问。今天，我们来分析下征求意见稿的主要内容并做简单的解读。

1、病种方面，增加了3种重疾病种，共28种：及3种轻度重疾定义标准

这次修订意见稿新增3种重疾定义，分别是：严重慢性呼吸功能衰竭、严重溃疡性结肠炎、严重克罗恩病。后两者都是炎症性肠病，在目前的重疾险产品中都有。这次规范修订将之纳入定义规范，也就是我们所说的必保的重疾。

本次修订意见稿首次加入“轻症”定义，加入了3种轻症定义，分别是：轻度恶性肿瘤、轻度急性心机梗塞、轻度脑中风后遗症。这三个轻症在目前的重疾险里也均有，只是这次个给出了统一定义。当然和以前每家公司的定义会有些不同。以前相对宽松的某些产品，将不再存在。

2、对规范中轻症的保额做了限制，不得超过重疾保额的20%。

重疾险中轻症的概念已经很长时间了，并且也广为行业和消费者认可。这次修订中设置这一规定的原由，番茄不是很解。有人解读为，目前市场重疾险竞争导致轻症赔付比例过高，现在有些产品已经达到45%，防止恶性竞争。也有人解读为轻症治疗费用不用那么高，限制轻症赔付比例，有助于降低费率。

3、对于保险公司自己增加的病种，做了要求：

这个番茄是赞同的，目前重疾险在设计产品的时候，过分追求病种数量。有些公司的产品将病种拆分，或者增加一些发生率很低的疾病。消费者容易误解为保的数量多，产品就好，所以就应该贵！

4、恶性肿瘤定义更加细分化，分为了严重恶性肿瘤和轻度恶性肿瘤。

这次修订意见稿，将恶性肿瘤分为严重恶性肿瘤和轻度恶性肿瘤。本次在原定义基础上，引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准，使定义更加准确规范。对于不属于严重恶性肿瘤的情况做了明确说明。

5、甲状腺癌并没有剔除出重疾，而是同样做了分级。

对比，严重恶性肿瘤和轻度恶性肿瘤的定义，我们会发现，这次修订意见稿，并没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级。这有助于降低赔付率，降低重疾险的费率，合理且支持！

6、原位癌，交界性肿瘤等不在轻度恶性肿瘤之列。

在现有的重疾险产品中，极早期的恶性病变，往往都是包含所有的原位癌以及特定的早期恶性肿瘤，如下图：

但是，这次重疾规范修订加入的轻度恶性肿瘤，竟然明确除外“原位癌”，只含特定的几种早期恶性肿瘤。

本次重疾定义修订后，以后新出的重疾险如不额外补充，都将不含“原位癌”保障责任。影响最大的，其实是女性！女性常见的宫颈上皮内瘤变CINIII级、乳腺Paget病，都是原位癌，这些以后都将会得不到赔付！

不排除未来保险公司在设计重疾产品的时候，将轻度恶性肿瘤除外的“原位癌”，单独定义为一个轻症病种。

7、修订意见稿中对于有些疾病名字做了修改：比如，3.1.2 "急性心肌梗塞"，改为“较重急性心肌梗死”。3.1.3 "脑中风后遗症“”，改为“严重脑中风后遗症”。

对某些疾病定义里的要求进行了修订，比如严重脑中风后遗症，比如心脏瓣膜手术不再强制要求开胸，改为，实施切开心脏。牵扯到医学诊断标准,总得来说，变得宽松了。当然也有些疾病定义要求变严格了。比如较重急性心肌梗死后的要求，比如双耳失聪。

8、对一些疾病做了更多的除外疾病规范。 比如：严重良性颅内肿瘤，明确了容易引起纠纷疾病的约定。

9、对于重疾的免责范围，做了细分化。比如：之前的3.2.2，分为了3.2.2、3.2.3。 对于故意自杀的时间，做了“2年内”的限定。

10、对于术语解释的变化，比如 “六项基本生活技能”，增加了“不适用于0-3岁幼儿”的限制。

11、对于重大疾病宣传材料的用词做了新规定：

就写这么多吧，总结也不总结了！毕竟咱只是个卖保险的，也没必要搞的自己是权威，让大家赶紧加保！万一后面不是这样，打脸不好！等领导意见提完了，定稿了，再看保险公司怎么去落实吧！