病例：张某，女，28岁，2017年12月5日就诊。
主诉：月经前1周腹痛2个月
现病史：患者于2个月前无明显诱因，出现月经前1周腹痛，月经来潮疼痛即缓解。末次月经11月21日，月经周期28-30天，行经6天经净。伴下腹盆腔坠痛、腰背酸痛，尿频，夜梦多等症状。
妇科检查：外阴发育良好，阴道通畅，宫颈未产型，宫体前位，宫体压痛（±），双侧附件区压痛（-）。
诊断：本病虽然以腹痛为主要临床表现，但特殊在患者月经前1周出现，且月经来潮疼痛即明显缓解，但宫体压痛（±），且未有急性盆腔炎等病史。故本病诊断为：盆腔瘀血综合征。
盆腔瘀血综合征
一、什么是盆腔瘀血综合征？
盆腔瘀血综合征（pelvic congestion syndrome,PCS）是指一类由于盆腔静脉回流受阻引起的以慢性下腹痛、坠胀感以及腰骶痛为主诉的妇科疾病。本病多发于生育年龄的女性，临床表现以“三痛二多一少”为主。据英国研究显示，慢性盆腔痛中约60%是由于盆腔瘀血综合征引起的。
二、现代医学是如何认识该病的呢？
对于PCS的病因现代医学认识尚不明确。目前公认的是盆腔静脉机械因素与卵巢分泌激素失调共同作用的结果。女性盆腔静脉解剖学是特殊的：首先，女性盆腔有丰富的静脉丛，往往数条盆腔静脉伴行一条同名动脉，呈丛状分布。其次，不但盆腔各静脉之间存在较多的吻合支，各大静脉丛之间也存在纵向和横向的吻合支。第三，盆腔静脉较人体的其他静脉来说，壁薄且缺少瓣膜，其在受压后，由于缺少筋膜组成的外鞘，而弹性减低，易扩张，形成血流瘀滞甚至逆流。故盆腔各脏器之间的循环是互相影响的。
生理情况下，如月经期、妊娠期、排卵期等；或病理性的盆腔炎、宫颈炎、子宫内膜异位症等；或长期久站及便秘或慢性咳嗽发生时，直接或间接引起盆腔器官充血，静脉血液增多，而产生PCS。另外，有部分学者研究发现，在PCS的发病中，雌激素起到了使静脉扩张的作用，并提出在妊娠期由于大量雌激素的作用引起子宫周围静脉及输卵管-卵巢静脉显著扩张、增粗，产后若得不到充分的休息，易患PCS。近年来，有学者研究精神因素与PCS的发病关系，但目前尚存在争议。
三、如何对其诊断呢？
1、临床表现：
PCS主要以“三痛二多一少”为临床特点，三痛指慢性持续性下腹痛、腰背酸痛、深部性交痛；二多指月经量多、白带增多；一少指妇科检查阳性体征少。
（1）疼痛性症状：
慢性下腹痛：以慢性耻骨联合上区弥漫性疼痛为主，严重者可累及大腿根部或髋部酸痛无力；
低位腰痛：疼痛部位主要集中于骶臀区域水平，长期站立和性交后加重；
瘀血性痛经：超过50%患者有此症状，多从月经前数天即开始出现下腹痛、 腰骶部痛或盆腔内坠胀痛，到月经来潮的前一天或第一天最严重；
乳房痛：70%以上的患者伴有月经前一天或月经中期以后出现乳房的疼痛；
性交痛：患者常有深部性交痛。
（2）月经及白带改变：多数患者表现月经及白带量增多，且白带多为清晰的黏液，无感染征。
（3）盆腔相关脏器刺激症状：
膀胱刺激症状：约有1/3以上患者在经前期有明显的尿频；
直肠坠痛：部分患者有不同程度的直肠坠感、直肠痛，排便时加重。
（4）精神症状：感觉疲乏、心情烦躁、情绪低落、夜梦多等精神症状。
2、需要做哪些检查？
（1）彩超：可观察子宫旁动静脉的血流信号，静脉丛的分布范围、形态等。目前，已成为诊断PCS综合征和观察疗效的首选方法之一。且阴式超声检出率高于腹部超声。PCS在B超下可分轻、中、重度：正常情况下盆腔静脉走向规则，无明显迂曲，直径<0.4cm。
轻度：可见静脉平行扩张，静脉丛较局限，静脉内径0.5-0.7cm，静脉丛范围≦2.0cm×3.0cm，静脉流速7cm/s，子宫静脉窦<0.3cm；
中度：静脉聚集成类圆形蜂窝状团块，静脉内径0.7-0.9cm，静脉丛范围（3.0cm×4.0cm）-（4.0cm×5.0cm），静脉流速4-7cm/s，子宫静脉窦0.3-0.4cm；
重度：为静脉不规则囊状怒张，静脉丛团增答，并可见2-3组静脉丛同时受累，相互连通成大片的静脉丛，静脉内径0.9-1.1cm，静脉丛范围≧（4.0cm×3.0cm），静脉流速≦3.0cm/s，子宫静脉窦0.5-0.6cm。
（2）盆腔静脉造影：可直接显示盆腔静脉丛的轮廓，并认为是PCS确诊的“金标准”。有学者将其分为轻型和重型两类，前者卵巢静脉直径5-8mm，造影剂廓清时间20-40秒；后者卵巢静脉直径>8mm，造影剂廓清时间超过40秒。另有学者将其分为轻、中及重型：轻型指卵巢静脉直径10-15mm，造影剂廓清时间20-40秒；中型卵巢静脉直径16-20mm，造影剂廓清时间40-60秒；重型卵巢静脉直径>20mm，造影剂廓清时间超过60秒。但由于费用较高，故临床应用尚未推广。
（3）逆行卵巢静脉造影术：有学者认为，逆行卵巢静脉造影术是PCS最可靠的方法。诊断标准：卵巢静脉增粗扩张，直径>10mm；子宫静脉丛扩张；卵巢周围静脉丛扩张；盆腔两侧静脉交叉明显丰富以及外阴阴道静脉丛充盈。
（4）腹腔镜检查：是目前临床诊断PCS的最好的方法之一。腹腔镜下的典型表现为子宫后位，表面呈紫蓝色瘀血状或黄棕色瘀血斑及浆膜下水肿，两侧卵巢静脉迂曲扩张等。
（5）其他检查：包括放射性核素扫描（ECT）、断层扫描（CT）和磁共振（MRI）及单光子发射计算机断层（SPECT）等，由于费用等因素，目前临床尚未广泛使用。
四、临床上需要与哪些疾病进行鉴别呢？
1、慢性盆腔炎
虽然两者均有腹痛、白带量增多、盆腔坠痛等相同症状；但慢性盆腔炎常有急性炎症及反复发作史，妇科检查患者常伴有盆腔增厚，有炎性包块形成，抗炎治疗可好转，且易影响受孕。但PCS一般不会影响受孕，且妇科检查时一般阳性体征不明显，抗炎治疗无效。
2、痛经
两者可均表现为腹痛，但痛经主要发生于经前1-2天及经期，若为继发性痛经其症状可呈进行性加重，常伴不孕；但PCS一般发生于月经前1周左右，且多数不影响受孕。通过B超可进行鉴别。
五、如何进行治疗？
1、一般治疗：
通过休息和体位调节，改善盆腔血流状态，避免长期站立和睡眠仰卧位。适当的体育锻炼以增强盆腔肌张力及改善盆腔血液循环。对于子宫后位的患者，每日坚持 2-3次持续10 min的胸膝卧位，可使盆腔疼痛的症状得到减轻或缓和。
2、药物治疗：
孕激素：高剂量孕激素，如醋酸甲羟孕酮30mg，口服，每日一次，治疗3-6个月；达芙通10mg，口服，每日2次，持续6-12个月。但持续时间较长，且疗效尚未确切。
避孕药：可用以孕激素为主，含有低剂量雌激素的避孕药，但是目前效果尚不明确。
GnRH类似物：多数报道认为，GnRH类似物可取得与孕激素治疗相当的疗效。有研究发现，戈舍瑞林的作用明显优于醋酸甲羟孕酮。但有关应用该类药物的远期随访尚未报道。
中药治疗：根据“不通则痛”的中医基础理论，采用活血化瘀法的治疗原则（如中药当归、川芎、丹参、桃仁、红花、川牛膝等）临床取得一定疗效。
3、介入治疗：
介入治疗主要包括：主要包括卵巢静脉栓塞、卵巢动脉灌注。卵巢静脉栓塞指经股动脉或经皮向双侧卵巢静脉内注入血管硬化剂，有学者建议将其作为PCS首选治疗方法。卵巢动脉灌注：指采用治疗药物等经皮下穿刺，对卵巢动脉进行灌注，以达到治疗效果。
4、手术治疗：
圆韧带悬吊术、骶韧带缩短术及阔韧带裂伤修补术：手术将后位的子宫维持在前倾位，理论上能使肥大的子宫体及子宫颈缩小，盆腔疼痛等症状大为减轻。但目前没有大量的临床数据，故复发率等情况尚未有确定。
全子宫双附件切除术：主要适用于40岁以上已完成生育，而又病情严重者，可作此选择。同时切除区长的盆腔静脉。但有研究报道，部分患者切除后仍然下腹痛不能缓解。
六、总结
盆腔瘀血综合征由于患者主诉多，体征有时不明显，所以容易造成误诊。应与盆腔炎、痛经等鉴别诊断。目前，现代医学对PCS的病因及发病机制尚未完全明确，治疗方法也有待进一步研究。由于本病疼痛症状严重，给广大女性患者带来严重的身心负担。故需要引起广大临床医师的重视，以期更好的指导临床，给患者带来身心关怀。
【参考文献】
1.华克勤,丰有吉.实用妇产科学[M].3版.北京：人民卫生出版社.2016:474-480.
2.钟璐,周英慧,蒋秋燕.中医药治疗盆腔瘀血综合征的研究进展[J].大众科技.2016,18(206):44-46.
3.丁卫红.盆腔瘀血综合征的诊疗进展[J].河北中医.2012,34(17):2670-2672.
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