【经典研读】抵当汤方
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抵当汤
《伤寒论》《金匮要略》
【原文】太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸［1］，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里［2］故也。抵当汤主之。（伤寒论：124）
抵当汤方
水蛭（熬） 虻虫（去翅足，熬）各三十个 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒洗）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。
注释：
［1］结胸：病证名，是痰水实邪结滞胸膈胃脘，以疼痛为主症。
［2］太阳随经，瘀热在里：指太阳邪热循经脉陷入下焦，与瘀血结滞于里。
【功效配伍】
抵当汤破血逐瘀，泄热祛实。方中水蛭、虻虫相配，直入血络，破恶血，逐瘀血；桃仁活血祛瘀，兼润肠通便；大黄泄热凉血，逐瘀通经。药仅四味，但破血逐瘀之力甚为峻猛，可直抵病所荡涤瘀血从下而解，使瘀血去而新血生。李中梓《伤寒括要》云：“气不行者易散，血不行者难通，血蓄于下，非大毒驶剂，不能抵挡其邪，故名抵当汤。”
上四味药，水煮去滓，温服。若药后未得泻下者，可再服药，得下后停止服药。
【方证论治辨析】
抵当汤治太阳蓄血重证。症见太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，其人发狂，少腹硬满，小便自利。
太阳病六七日，表证仍在，但其脉反见微而沉，是太阳表证未解，而邪热循经内陷入里，与血相结，瘀热蓄结于下焦，形成太阳蓄血证。太阳病脉微而沉是血结于里，气血受阻，故脉沉滞不起；其人发狂，少腹硬满是瘀热蓄结下焦，上扰心神；小便自利，为膀胱气化正常，水道通调，也是无蓄水的佐证。若太阳表证未解邪热内陷，与痰水相结者，则可形成结胸，症见胸膈及心下硬满而痛。本病为血蓄下焦，与结胸病机、症状迥然有别。太阳蓄血证虽表里同病，但里证急重，据“血实者宜决之”“在下者，引而竭之”的治疗原则，故先用抵当汤破血逐瘀，攻下蓄血。
【原文】太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血［1］也。小便自利，其人如狂者，血证谛［2］也，抵当汤主之。（伤寒论：125）
注释：
［1］无血：指无蓄血证候。
［2］血证谛：指瘀血内结的指征明确。谛（dì，音帝），确实的意思。
太阳蓄血证除少腹硬满，小便自利，其人如狂或发狂，脉沉结外，也可见身黄。蓄血证身黄，是血脉瘀阻，营血不能敷布，其身黄多为皮肤暗黄，但双目、小便不黄，治用抵当汤破血逐瘀，泄热祛实。若太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，则非瘀血所为，是因表邪不解，热不得外泄，与太阴之湿相合，形成湿热黄疸，其身黄，必有目黄、小便黄，治疗当从湿热论治，非抵当汤所宜。
成无己：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”湿热发黄跟蓄血证的发黄颜色不一样，小腹硬满程度不一样，小便利于不利也不宜一样
【原文】妇人经水不利下［1］，抵当汤［2］主之。亦治男子膀胱满急，有瘀血者。（金匮妇人杂病：14）
抵当汤方
水蛭三十个（熬） 虻虫三十枚（熬，去翅足） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒浸）上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
注释：
［1］经水不利下：经水既不利又不下，即闭经。
［2］抵当汤：方药与《伤寒论》基本相同。
抵当汤治妇人闭经。症见妇人经水不利下，即经血闭阻不通，为瘀血内结之实证。本证可伴小腹硬满疼痛，拒按，小便自利。治宜破血逐瘀通经，方用抵当汤。
【用方思路】
抵当汤方中水蛭与虻虫是峻逐瘀血之常用对药，如大黄蛰虫丸、抵当丸亦用此二味；桃仁与大黄是一般活血逐瘀之常用对药，如桃核承气汤、下瘀血汤、大黄牡丹汤均有此二味。抵当汤属攻逐瘀血之峻剂，其作用强于抵当丸、桃核承气汤、下瘀血汤。仲景活血逐瘀方中多用大黄、桃仁，《神农本草经》记载“大黄味苦寒，主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤胃肠，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”；“桃仁味苦平，主瘀血，血闭，瘕邪，杀小虫”。抵当汤临证应用，瘀血得下，则停止服药。临床用本方治疗脑梗死、脑出血、老年性痴呆、精神分裂症、周期性精神紊乱、痛经、闭经、急性盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、前列腺炎等疾病。
【医案举例】
（1）曹颖甫医案：周姓少女，年约十八九，经事三月未行。面色萎黄，少腹微胀，证似干血劳初起。因嘱其吞服大黄蛰虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝，余怪而问之，病已至此，何不早治？妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊！余闻而骇然，深悔前药之误，然病已奄奄，尤不能不一尽心力，第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除？又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可，于是决以抵当汤予之。虻虫一钱，水蛭一钱，大黄五钱，桃仁五十粒。明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地黄、黄芪、当归、潞党参、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积，一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。［曹颖甫.经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979：81.］
（2）衣宸寰医案：宋某，女，18岁。于1970年8月患癫狂，目光异常，时而若有所思，时而若有所见，时而模仿戏剧人物，独自动作吟唱，入夜尤剧，妄言躁狂欲走，中西医多方治疗未效。病至半月，势渐重笃，卧床不起，饮食不进有数日。衣老诊视，脉之，六部数疾，尺滑有力；按之，少腹上及脐旁坚硬急结。询其经事，家人回答初得病时正值经期。大便周余未解，小溲尚通，舌暗红干燥。乃曰：“王氏《脉经》说：'尺脉滑，血气实，妇人经水不利……宜……下去经血。’脉证合参，属瘀热发狂，急宜泄热破瘀。”疏抵当汤：桃仁25g，大黄10g，水蛭10g，虻虫10g。适缺虻虫，嘱先服下看。翌日诊视，药后大便得通，证无进退。曰：“证属瘀热发狂无疑，抵当何以不效？殆缺虻虫之故。”仍用前方，亟令觅得虻虫。时值夏日，家人乃自捕虻虫20余枚合药。服后三时许，果从前阴下瘀血紫黑，夹有血丝血块，大便亦解胶黑之屎。令以冰糖水饮之，沉沉睡去，嘱勿扰唤。翌晨，神清索食，惟觉困乏。疏方：生地黄、白薇、丹参、莲心、荷叶、琥珀调之，竟愈。愈后询之，自言先因郁怒，经期复受惊恐，遂血阻不行，继乃发病。现已婚生子，未再复发。［黄晓晔.久泻、急痧及瘀血发狂等治验.上海中医药杂志，1980，（3）：18.］
抵当丸
《伤寒论》
【原文】伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药［1］，宜抵当丸。（伤寒论：126）
抵当丸方
水蛭二十个（熬） 虻虫二十个（去翅足，熬） 桃仁二十五个（去皮尖） 大黄三两上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时［2］当下血，若不下者，更服。
注释：
［1］不可余药：不可用其他药剂。从抵当丸服法看，亦可释为不可剩余药渣，即连汤带渣一并服下。
［2］晬时：晬（z uì，音醉）。即周时，也就是二十四小时。
【功效配伍】
抵当丸泄热逐瘀，峻药缓攻。本方药物与抵当汤相同，但量有增损，即将水蛭、虻虫减量，桃仁增量，并改汤为丸，以求力缓而持久，乃取峻药缓攻之义。上四味药，捣研细末，分作四丸，用水煮一丸，取药汁及药渣一并服下。时经一昼夜，当有下血，若不下血者，再继续服药。
【方证论治辨析】
抵当丸治太阳蓄血证。症见伤寒有热，小腹胀满，小便自利。伤寒发热，并见小腹胀满，多为表邪循经入里形成太阳蓄水证，或太阳蓄血证。若为蓄水证，是表邪入里与水相结于下焦，致膀胱气化不利，其证除少腹胀满外，必有小便不利。今虽少腹胀满急结，但小便自利，乃膀胱气化未受影响，为病在血分，是太阳蓄血证无疑。本证虽为太阳蓄血证，但尚未见少腹急结、硬痛、如狂或发狂现象，可知热与瘀均较轻，病势亦较平缓，故宜用抵当丸泄热逐瘀，采用峻药丸服以缓攻。
【用方思路】
太阳蓄血证，瘀热内结的病情有轻重缓急，其治法与用药亦有所不同。太阳蓄血轻证，其人如狂状，方用桃核承气汤活血化瘀，通下瘀热；太阳蓄血重证，其人发狂，病势急迫者，方用抵当汤破血逐瘀，泄热祛实；若太阳蓄血证，而病势较缓者，方用抵当丸泄热逐瘀，峻药缓攻。临床应用参见抵当汤。
【医案举例】
陈葆厚医案：常熟鹿苑钱钦伯之妻，经停九月，腹中有块攻痛，自知非孕。医予三棱、莪术多剂，未应。当延陈葆厚先生诊。先生曰：三棱、莪术仅能治血结之初起者，及其已结，则力不胜矣。吾有药能治之。顾药有反响，受者幸勿骂我也。主人诺。当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，果大骂医者不已。天将旦，随大便，下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，陈先生诘曰：昨夜骂我否？主人不能隐，具以情告。乃与加味四物汤，调理而瘥。［曹颖甫经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979：84.］
拓展阅读《金匮要略导读》
【原文14】妇人经水不利下，抵当汤主之。亦治男子膀胱满急有瘀血者。
抵当汤方
水蛭三十个（熬） 虻虫三十枚（熬，去翅足） 桃仁二十个（去皮尖） 大黄三两（酒浸）上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
【释义】本条论述经水不利属于瘀结实证的治法。本证妇人经水不利下，是因瘀血内结成实所导致的经闭不行，欲使其经行通利，必先去其瘀结，故用抵当汤治疗。方中以水蛭、虻虫攻其瘀，大黄、桃仁下其血，瘀血去而新血生，则其经自行。据药测证，本证当有少腹硬满结痛，或腹不满，病人自诉腹满，大便色黑易解，小便自利，脉象沉涩等。抵当汤为攻下瘀血的峻剂，瘀血结实，形气俱实者，方可用之。
【辨治要点】
主证：经水不利，少腹硬满结痛，或腹不满，病人自诉腹满，大便色黑易解，小便自利，脉象沉涩。
成因：瘀血结实。
治法：破血逐瘀。
方药：抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）。
中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析，
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