作者 陈茉 徐书杭 来源 甲状腺书院
引言
新生儿出生后筛查甲状腺功能异常后,是否需要立即启动甲状腺激素替代治疗,这个看似简单的问题,但临床上遇到实际病例,也许并不那么简单。
2017 年 12 月 28 日,一个新生儿在妇产科出生,出生后因为「反应欠佳 7 小时、呕吐 1 次」被收治儿科病房。次日常规查甲状腺功能发现,促甲状腺激素(TSH) 21.15 μU/ml,FT4 30.18 pmol/L,遂给予左甲状腺素(优甲乐)50μg 治疗。出院前一天(2018 年 1 月 4 日),复查甲状腺功能发现 TSH 0.663μU/ml,血清游离甲状腺素(FT4)39.67 pmol/L。出院时,医师叮嘱「出院后服用优甲乐 50μg/天,2 周后复查甲状腺功能」。2 月 1 日后到外院复查甲状腺功能显示,TSH 0.831 μU/ml,FT4 33.34 pmol/L,FT3 6.77pmol/L。
那么,遇到这样的患者,我们该如何看待患儿目前的甲状腺功能?回顾最初的诊治,此位患儿是否为甲状腺功能减退,目前是否应该停用左甲状腺素?
其实要回答这些问题,首先需读懂这一系列新生儿甲状腺功能检查化验单。归根结底,关键是理解新生儿甲状腺功能变化的生理特点。
新生儿的甲状腺功能在分娩前后会发生剧烈的变化。出生前,由于胎儿甲状腺逐渐发育,甲状腺激素水平逐渐增高。分娩时,胎儿离开子宫,受到外界寒冷等刺激,TSH 首先急剧变化,在分娩后 2~4 小时内达到高峰,可达 70~100μU/ml,随后在 48 小时内降低到初始水平。与此同时,血清 T3、T4 和甲状腺球蛋白水平在出生后数小时内迅速上升,出生后 24 小内处于甲状腺功能上调状态,至产后 36~48 小时达到最高,随即逐步降低。此外,新生儿的 T3、T4 水平一般高于正常成人,而 TSH 水平可在 2 周后降至与成人相近。
值得注意的是,但有少数新生儿出生后,T3 水平一直超过正常值上限,但 T4 水平处于下限甚至较低,要考虑为人体极度代偿。出生后新生儿体内 T3 的迅速增高,既由于 TSH 的刺激,也因为体内脱碘酶活性较高有关,将 T4 转为 T3 增多。
临床医师要注意早产儿的甲状腺功能与正常新生儿有差异。由于早产,新生儿的下丘脑-垂体-甲状腺轴尚未发育成熟,出生后的 TSH 高峰便显著衰减,继而 T4、T3 的水平也相应降低。
基于新生儿甲状腺功能变化的生理特点,国内多个指南均一致认为,新生儿出生 48 小时后检查甲状腺功能,发现异常后应尽快复查以明确是否有甲状腺功能减退。
2012 年,中华内分泌学会推出的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指出,新生儿出生后 48 小时至 7 天之内要查足跟血筛查甲状腺功能减退,筛查阳性者立即复查血清 TSH、血清总甲状腺素(TT4)。一经确诊应尽快开始选用 L-T4 治疗,在 1~2 周之内使患儿血清 T4 恢复到正常水平。2~4 周血清 TSH 恢复至正常水平。
美国甲状腺学会(ATA)2017 年的《妊娠期甲状腺疾病的诊断和管理》对此部分似乎语焉不详,只是笼统提到,应该在产后 2~5 天筛查甲状腺功能,对于诊断为先天性甲减的患儿应立即启动 L-T4 治疗,一旦治疗,一般维持 3 年,但其他资料不详细。
近 1 年的几篇综述都提到,对于初筛发现异常,建议 24 小时进行确诊检查。如果 TSH 大于 40 μU/ml,立即治疗;TSH 大于 20 μU/ml 或 FT4 水平低,也应立即治疗;TSH 在 5~20 μU/ml 之间、FT4 正常,密切观察甲状腺功能,通常 1~2 周复查甲状腺功能,如果 TSH 升高或 FT4 低于正常,可以启动治疗。
基于上述内容,我们再回顾此患儿的病情。
患儿的甲状腺功能是出生后第二天清晨采血检查,即在 24~48 小时内抽血做的检查。TSH 的增高可能有生理高峰。此时,发现甲状腺功能异常,应该可以重新复查甲状腺功能,根据最新的甲状腺功能选择是否替代治疗。另外,目前应停用左甲状腺素,并且动态观察甲状腺功能,以判明是否存在甲减和决定是否继续治疗。
【链接】
作者 张征
来源 MediEndo周讯
自日本甲状腺学会(JTA)于2008年发布《儿童期起病Graves病抗甲状腺药物治疗指南》至今,已历十年。
期间,儿童Graves病治疗领域涌现出很多新证据、新观点,例如:原则上不再推荐使用丙硫氧嘧啶(PTU)治疗儿童Graves病、儿童不再是同位素碘治疗绝对禁忌症等等。
为此,JTA于近日对原指南进行了更新和修订,来看看小编的总结吧!
一
Graves病的定义
1. Graves病是一种自身免疫性疾病,促甲状腺素受体抗体(TRAb)刺激促甲状腺激素(TSH)受体,导致甲状腺激素生成和分泌增加,引起毒性弥漫性甲状腺肿。(强烈推荐/共识)
2. 甲状腺功能亢进的定义是甲状腺激素的生成和分泌增加;甲状腺激素过多而无生成增多,称为甲状腺毒症。(强烈推荐/共识)
二
Graves病的诊断
1. Graves病的诊断应基于《Graves病诊断指南》(2013JTA)(强烈推荐/共识):
1)临床症状
甲状腺毒症表现,包括心动过速、体重减轻、手震颤和出汗;
甲状腺弥漫性肿大;
突眼和/或特征性眼病。
2)实验室指标
血清游离甲状腺素(FT4)和/或游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平升高;
TSH抑制:<0.1μU/mL;
抗TSH受体抗体阳性,包括TRAb、TSH结合抑制性免疫球蛋白(TBII)、甲状腺刺激抗体(TSAb);
甲状腺摄碘率升高。
2. Graves病的严重度评估应基于以下标准(强烈推荐/低级证据):
1)甲状腺毒症表现(甲状腺肿大)的临床评估;
2)治疗前血清FT4水平:重度≥7 ng/dL,中度5-7 ng/dL,轻度<5 ng/dL
(FT4水平可能受检测试剂盒影响,上述标准仅供参考);
3)超声检查结果。
三
Graves病的起始治疗
1. 如果Graves病患者未曾接受治疗,在起始治疗前,应向患者详细解释各种治疗方案(抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗)的优缺点、适应症和禁忌症,并取得患者及家属的同意。(强烈推荐/共识)
2. 抗甲状腺药物的优点包括无放射性碘暴露风险、无需住院治疗、不需手术。缺点是:与成人相比,儿童缓解率较低,用药持续时间更长,药物副作用发生率较高。(强烈推荐/共识)
3. 手术治疗疗效可靠、疗程短,但手术属于侵入性操作。为了预防复发,需进行甲状腺全切或近全切,以减少剩余甲状腺组织,术后需要甲状腺素替代治疗。手术需由熟练的甲状腺外科医生完成。(强烈推荐/共识)
4. 131I治疗是一种安全可靠的治疗方法,但甲减发生风险较高,辐射暴露可能导致甲状腺癌和性腺损伤发生风险增加,18岁以下患儿应慎用131I治疗。(强烈推荐/共识)
5. 抗甲状腺药物治疗是儿童Graves病的首选治疗方案。(强烈推荐/共识)
四
儿童Graves病的药物治疗
1. 通常情况下,建议使用抗甲状腺药物治疗Graves病。(强烈推荐/共识)
2. 抗甲状腺药物有两种:甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU),MMI是临床一线药物。如果使用PTU治疗儿童Graves病,应向家属详细解释患儿可能出现严重肝功能不全副作用,经同意后谨慎用药。(强烈推荐/中级证据)
3. MMI的起始剂量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次(QD)或两次(BID);PTU的起始剂量是2-7.5mg/kg/d、每日三次(TID)。如果基于体重计算的患儿药物剂量超过成人水平,通常使用成人剂量(MMI15 mg/d,PTU300 mg/d)。对于严重甲亢,可使用两倍最大剂量。(强烈推荐/中级证据)
4. 对于重度甲状腺素毒症患者,建议同时使用β受体阻滞剂。(一般建议/共识)
5. 起始治疗后,建议每隔2-3周监测不良药物反应,并至少持续2-3月。除复查甲功外,还应进行血液和尿液检查。(强烈推荐/中级证据)
五
抗甲状腺药物减量、维持治疗及疗程
1. 血清FT4和FT3水平正常后,可减少抗甲状腺药物剂量。(强烈推荐/共识)
2. 通常甲功在服药2-3月后逐渐稳定,药物维持剂量的范围是隔天5 mg至每天5 mg。(强烈推荐/低级证据)
3. 每隔3-4月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是PTU,还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞质抗体(MPO-ANCA),以防止出现MPO-ANCA相关性血管炎综合征。(强烈推荐/中级证据)
4. 为了维持甲功稳定,可以联用小剂量MMI和左甲状腺素(LT4)。(一般建议/共识)
5. 建议抗甲状腺药物治疗至少维持18-24月,以降低甲亢复发风险。(一般建议/低级证据)
6. 长期持续抗甲状腺药物治疗(5-10年),病情可能完全缓解。(一般建议/中级证据)
六
抗甲状腺药物的副作用
1. 如果出现轻微药物不良反应,如皮疹、轻度肝病、发热、关节痛、肌痛等,可以继续用药;如果症状持续无改善,应更换为另一种药物。(一般建议/共识)
2. 一旦发生严重药物不良反应,如粒细胞缺乏症、严重肝病、MPO-ANCA相关性血管炎综合征等,必须立即停药,使用无机碘制剂防止甲功恶化,改为手术或放射性碘治疗甲亢。(强烈推荐/低级证据)
3. 有研究显示妊娠早期应用MMI可能与新生儿MMI相关性胚胎病相关,如头皮缺损、脐带疝气、导管间质瘤残留、气管食管瘘、食道闭锁、胆囊闭锁等。建议妊娠早期避免使用MMI。(强烈推荐/中级证据)
七
抗甲状腺药物的停药指征
1.在药物持续治疗期间,如果抗甲状腺药物的维持剂量(MMI隔天5 mg至每天5 mg)能够维持甲状腺功能正常,可以考虑停药。(一般建议/低级证据)
2. 如果甲状腺肿减小,且TRAb维持转阴,说明病情已缓解。(一般建议/低级证据)
3. 持续使用抗甲状腺药物(隔天1片)超过6个月,如果甲功正常,可予停药。(一般建议/共识)
4. 患儿在学校生活中可以继续抗甲状腺药物治疗(如准备入学考试)。(一般建议/共识)(强烈推荐/共识)
5. 多数甲亢复发出现在停药1年内,少数也有可能在停药1年以后复发,因此在病情缓解期间仍需进行周期性检查。(强烈推荐/共识)
八
Graves病的手术治疗
1. 甲状腺切除术是儿童Graves病的有效治疗方法。(一般建议/高级证据)
2.手术适应症包括:1)病情复杂的甲状腺癌;2)由于药物不良反应,无法使用抗甲状腺药物,且不接受131I治疗;3)存在甲状腺肿大,且经抗甲状腺药物治疗无缓解;4)患者服药依从性差,甲功不稳定;5)患者希望病情尽快缓解,重返社会生活。(强烈推荐/共识)
3. 手术必须由熟练的甲状腺外科医生实施。(强烈推荐/中级证据)
4. 尽可能实施甲状腺全切除或近全切术,减少残存甲状腺组织。(强烈推荐/中级证据)
5. 儿童有更高的甲亢复发率和手术并发症发生率。(强烈推荐/低级证据)
6. 由于甲状腺切除术后甲功减退,患着需要终身接受甲状腺激素替代治疗。(强烈推荐/中级证据)
九
Graves病的131I治疗
1. 131I治疗是治疗Graves病可靠、有效、安全的方法。(一般建议/中级证据)
2.18岁以下患者慎用131I治疗,5岁以下儿童禁止使用。(强烈推荐/低级证据)
3. 应由经验丰富的专家实施同位素治疗。(强烈推荐/低级证据)
4. 在进行131I治疗前,应向患者充分解释治疗注意事项,并取得同意。(强烈推荐/共识)
5. 在131I治疗前,先使用抗甲状腺药物和β-阻断剂使甲功正常。(强烈推荐/低级证据)
6.为确保单次131I治疗成功,建议给予充足剂量131I。(强烈推荐/低级证据)
7. 131I治疗后,甲状腺毒症可能出现一过性加重。(一般建议/低级证据)
8. 接受131I治疗的患者,未来有可能进展为甲减。(强烈推荐/低级证据)
十
甲状腺危象
1. 甲状腺危象是一种严重、危及生命的甲状腺毒症表现。(强烈推荐/共识)
2. 甲状腺危象患者必须收入重症监护病房,接受全方位治疗。患者需要及时大量补液、维持体温、使用大剂量抗甲状腺药物、无机碘制剂、β-阻断剂和肾上腺皮质激素。如果患者症状没有改善,应进行血浆置换术。(强烈推荐/共识)
参考资料
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