我国自2005年颁布首部《慢性乙型肝炎防治指南》，到2015年更新第三版，让乙肝从“难治”变为了“可治”。同样在2015年，WHO颁布首部乙肝防治指南。随后美国、欧洲先后于2016年、2017年推出指南，美国还在2018年推出了补充版。这些指南对如何更好治疗乙肝具有重要指导作用。笔者结合个人学习体会和临床感悟，将其中重点做简要论述。
初治方案 锁定三种药
治疗乙肝的药物有干扰素类和核苷类似物（NA）。基于疗效、安全性和可及性，目前所有指南，都一致推荐或优先推荐恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）、聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）作为一线治疗的选择药物。不论是HBeAg阳性或阴性的慢性乙肝（CHB），均可根据患者的情况和意愿，从上述三种一线治疗药物中选用最适合治疗的药物。
具体到实际操作中，对于年轻的HBeAg阳性患者，如果是初次发病，轻中度病情，特别是有生育计划的女性，在经过3~6个月观察排除自发性HBeAg血清学转换可能，以及除外干扰素禁忌证的情况下，最好首选PEG-IFN做一次有限疗程（一般是48周）治疗，以争取有更多机会获得“满意的治疗终点”（HBVDNA持续抑制、HBeAg血清学转换、肝功能复常），甚至“理想的治疗终点”（上述三项基础上再加上HBsAg消失和／或抗HBs转阳性）。但是PEG-IFN价格相对较贵，需要注射给药，又常会岀现一些不良反应。
鉴于PEG-IFN治疗依从性较差，绝大多数成年慢性乙肝患者和乙肝肝硬化患者均更适合选用ETV或TDF，这两种药都具有强效、低耐药的特点，有利于长期安全治疗。替诺福韦艾拉酚胺（TAF）的抗病毒疗效与TDF相似，但应用TAF时的骨骼和肾脏异常率低于TDF，故比TDF更为安全。可惜该药还未进入国内应用，且价格非常昂贵。
经治病人 可选新方案
我国全面启动乙肝现代规范治疗已有十余年，现有的患者中不少是曾经或正在接受抗病毒治疗者，其中不少病人一直沿用LAM+ADV的联合治疗，甚至极少数至今仍然单用LAM或ADV。这是医保报销范围等多方面因素造成的。现在除TAF外，所有被正式批准的乙肝抗病毒药物均被列为医保乙类药物，且同类药物有的已国产化。那么，这些病人的治疗方案是否需要调整？如何调整？何时调整？
尽管国内外相关指南多未直接提及解决方案，但给了我们方向和思路。我们需要对病人过去的治疗和目前的情况作全面评估，然后给出具体方案。1.现用LAM、ADV联合治疗的，原则上均可换成单一的TDF继续长期治疗。这种替换，疗效不会受影响，又可减少对肾脏功能的潜在影响，并具有合适性价比。2.现用LAM单药治疗的，很多是疗程已在5~10年以上，病毒持续抑制、病情稳定或逆转的老病人，仍有发生耐药风险，换成TDF可更放心长期安全治疗。如患者暂不愿意换药，可继续观察。初治单用LAM如疗程在3个月之内，应及时改换为TDF或ETV。疗程超过6个月的，潜在耐药风险增加，仅宜改为TDF而不是ETV。
新联合治疗 不需再做“加法”
在此前的抗病毒治疗时期，LAM、ADM的联合治疗曾被认为是“黄金搭档”而作为主导方案。而目前推荐的“新联合治疗”仅限于新推荐的上述三种一线乙肝抗病毒治疗药物之间的联合用药。是否还需要所谓“强强联合”，包括两种NA药物联治以及PEG-IFN与NA的联治？
近年来，国内外的相关报道结果很不一致。特别是PEG-INF与NA的联合，理论上似乎是可以优势互补，故被国内一些专家所推崇。但美国指南明确表明不推荐此治疗方案。欧洲新版指南则认为“NA基础上应用PEG-IFN治疗，治疗费用增加，不良反应较多，应根据患者的具体情况充分权衡利弊”。这些权威表态，代表了一些主流专家的观点。
停药方案 依治疗效果确定
如选用PEG-INF治疗，原则上是48周的“有限疗程”。但在治疗初期3个月，如检测HBVDNA无下降趋势，可视为初治无效，宜早期停药，改换用NAs长期治疗。治疗有效则期限不定。综合相关指南及笔者经验，乙肝肝硬化患者原则上需要终生治疗；HBeAg阴性患者要求达到“理想终点”；HBeAg阳性患者可有二种停药方案，一种是达到“满意终点”后再巩固治疗至少1年，且总疗程2年以上，可考虑试停药观察，但复发率较高；另一种是在达到“满意终点”后继续治疗，直至进一步达到“理想终点”。
实践已充分证明，通过不断优化乙肝规范治疗，在未来5~10年乙肝走向“临床治愈”的机会有望明显增加，或许它会像丙肝一样被治愈，其治疗前景令人期待。（文/宁波大学医学院附属医院主任医师 王德扬）
本期编辑：朱永基
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