专家解读
团队协作，方法科学，聚焦难点，紧扣前沿
2022年5月17日，美国心脏协会/美国卒中协会发布了新版自发性脑出血/出血脑卒中治疗指南，引起中国和全世界神经外科医生极大关注。中国医师协会创伤外科医师分会、中华医学会神经外科分会颅脑创伤学组和中华医学会创伤分会颅脑创伤学组将结合最新版指南，进行中文版专家解读和视频巡讲，并在脑医汇-神外资讯平台进行连载，欢迎感兴趣的同道加入我们的队伍，与全国广大同道一起，学习指南，指导临床救治，使患者获得更好的预后。
多学科的团队合作，是自发性脑出血成功救治的关键；一份科学的指南，也是基于此。在第一部分“前言”中，指南详细阐述了编写团队的组成与工作方式，首先对相关领域内的最新文献进行广泛检索与解析，随后由每个最熟悉该领域的专家执笔，并由其他专家进行审校与投票，提出推荐意见，再将初稿提交给多个专业委员会和独立审稿人进行审阅，最大程度的保证了指南的科学性和独立性。
指南紧扣临床治疗中的难点和细节问题进行了详细阐述。针对“如何对自发性脑出血进行一级预防”这一重点难点，本指南介绍了影像医学方面对微小出血性疾病的最新研究进展，为未来广泛的筛查高危人群，提供了重要的依据，符合中西方共有的“上医治未病、预防胜过治疗”的哲学。
总体而言，这份指南基于高质量的临床证据基础，撰写过程体现了团队协作的精神和科学的组织方法，又紧扣前沿，具有十分重要的临床参考价值。值得注意的是：无论是在中国、美国还是全世界，自发性脑出血都是棘手的难题，目前的任何治疗建议，都必须建立在高质量的临床研究基础上。今年，长征医院神经外科将牵头完成一项有关自发性脑出血的多中心随机对照临床研究，我们欢迎各位同道积极参与，也期待这一领域有更多来自中国的研究结论，被国际性治疗指南所采纳。
第一部分 前言
在美国每年约79.5万的脑卒中患者中，约有10%是脑内出血（ICH）。ICH是由于脑血管急性破裂导致血液外渗到脑实质并造成脑损伤。在美国和国际上，ICH对医疗资源匮乏的人群的影响似乎更大。在美国的研究中，黑人的ICH发病率比白人高约1.6倍，墨西哥裔美国人比非西班牙裔白人高1.6倍。在国际上，无论是在所有脑卒中的比例还是发病率，中低收入国家的均远高于高收入国家。
脑出血对公众健康所造成的更为严重的威胁，不仅仅是因为它自身的发病率，更在于它的许多其他方面特性。脑出血被认为是急性脑卒中中最致命的一种，早期死亡率约为30%-40%，且到目前为止，几乎没有改善。即使在血压控制方面取得了改善，脑出血的发病率随着年龄的增长急剧增加，因此预计随着人口的老龄化，脑出血的发病率仍将居高不下。ICH另一个增长的原因是抗凝药物的更广泛使用，这一趋势将会抵消新型抗凝药物带来的降低颅内出血风险的优势。
因此，脑出血仍然需要在现有治疗的各个方面进行改进，并引进新的治疗方法，包括一级和二级预防、急性期住院治疗和卒中后康复方面。本指南旨在将ICH领域的治疗进展进行综述，并为临床实践提供实用的建议。
1.1
方法学和证据综述
本指南中列出的建议以循证医学证据为基础，并尽可能得到广泛证据审查的支持。在2020年10月至2021年3月期间，我们检索了主要以人类为研究对象、以英语发表并被MEDLINE、PubMed、Cochrane Library和其他与本指南相关的数据库索引的研究文献。在某些部分，也纳入了2021年3月-11月期间发表的足以影响建议内容、推荐等级（COR）或证据级别（LOE）的其他试验。对于使用的特定搜索词，读者可以参考本指南的在线补充资料，其中包含了最后的证据表，总结了指南编写小组用于制定建议的证据。此外，指南编写小组审阅了AHA/ASA先前发布的与主题相关的论文。本文件中所选的参考文献是有代表性的，但并非全部。
每个主题分配了一个主要作者和审稿人。作者的分配是基于指南撰写组成员的专业领域，并且他们与该部分领域相关的行业没有任何利害关系。所有的建议都经过了充分的审查，并在整个指南撰写组中进行了讨论，以便为该指南提供不同的观点和考虑。然后对建议进行投票，并采用修改后的德尔菲（Delphi）程序来达成共识。指南撰写组成员如果与某些建议相关的行业存在利害关系，则回避对这些建议的投票。本指南中的所有建议都得到了88.9%至100%有投票权的指南编写小组成员的同意。
1.2
撰写组的组成
指南撰写组由七名临床神经内科专家、三名神经重症监护专家、三名神经外科医生、一名急诊医生、一名血液学家、一名康复医生、一名委员会认证的急性护理护士、一名培训中的研究员和一名非专业/患者代表组成。撰写组包括来自AHA/ASA、美国神经外科医生协会/神经外科医生大会和美国神经病学学会的代表。本文件的附录1列出了指南撰写组成员与行业和其他实体的相关关系。为充分透明起见，指南撰写组成员的全面披露信息可在网上查阅。
1.3
文件审查和批准
本文件由AHA/ASA科学声明监督委员会、AHA科学咨询和协调委员会、AHA执行委员会，来自美国神经病学会、血管和介入神经病学会、美国神经外科协会/神经外科医师协会的审阅专家；以及53位独立审稿人进行了审核。附录2列出了审稿人的综合披露信息。
1.4
指南的范围
本指南涉及成人ICH的诊断、治疗和预防，旨在更新和取代AHA/ASA 2015 ICH指南。2022年指南明确限于非头部创伤引起的、没有血管结构性原因的自发性ICH，如血管畸形、囊状动脉瘤或肿瘤卒中。这些没有明显结构性或创伤性原因的出血通常被称为原发性ICH（见第2.1节小血管疾病类型中对该术语的进一步评论）。因此，本指南与AHA/ASA关于治疗动静脉畸形、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或未破裂的囊状动脉瘤的指南或科学声明并不重合。然而，本指南涉及ICH的影像学方法，有助于区分原发性ICH和这些其他原因。
本指南旨在涵盖原发性ICH的整个过程（图1），从发病的机理（第2节）、急诊的地点和救治机构（第3节）、初步诊断和评估（第4节）、急性内科和外科干预（第5.1、5.2和第6节）到ICH后并发症的进一步住院治疗（第5.3-5.5节）、治疗目标评估（第7节）、康复和恢复（第8节）以及复发性ICH的二级预防（第9节）。由于ICH和缺血性卒中在发病机制和病程上有很大的不同，撰写组在可能的情况下，力图将其建议建立在专门从ICH患者群体中获得的数据上。然而，住院医疗护理和ICH后康复的某些方面在ICH患者和缺血性卒中患者之间可能是相似的。因此，请读者参考AHA/ASA关于缺血性卒中在这些重叠领域的相关指南和科学声明。表1是读者可能感兴趣的相关AHA/ASA指南和科学声明的清单。
图1
本指南与以往缺血性卒中指南相衔接的另一个具有挑战的领域是ICH后，患者如果同时具有出血性和缺血性卒中风险的患者，应如何使用抗血栓药物（9.1.3节，抗血栓药物的管理）。本指南并不重新评估有关未来缺血性卒中风险评估的大量文献，而是请读者参考现有的AHA关于一级和二级缺血性卒中预防的指南。
本指南设立一个新的章节，内容是评估先前没有ICH但有神经影像学检查结果提示存在ICH风险的，如脑微出血或出血性微血管病变。这个内容之前也在AHA关于无症状脑血管疾病这一更广泛领域的科学声明中讨论过，严格来说不属于ICH管理的范畴。但本指南撰写组还是纳入了这一章节（9.2，高危影像患者的ICH一级预防），因为它与复发性ICH二级预防的考虑因素密切相关（9.1，二级预防），而且这些小的出血性病变在为其他适应症进行的磁共振成像（MRI）中偶然发现的频率很高。关于如何解释偶然发现的出血性病变并采取行动的证据仍然有限，但随着这一检查方法被广泛纳入研究和临床实践，这种证据可能会增加。
1.5
建议等级和证据等级
建议是以建议等级和证据等级来指定的。建议等级表示建议的强度，包括估计的受益程度和与风险的比例的确定性。证据等级根据临床试验和其他来源的数据的类型、数量和一致性来评定支持干预措施的科学证据的质量（表2）。
表2.建议等级和证据等级（2019年5月更新）
联系客服
