呼吸机基础：内源性PEEP

今天咱们说一下内源性peep的概念。

内源性peep，一般写作auto-peep或者peepi（intrinsic peep），是not mentioned或者说是not measured peep。也有资料称其为occult peep（隐匿性peep），个人倒认为这种叫法更能反映其产生的原因。这是因为通气过程中我们不能在气道压力时间曲线上看到内源性peep，因为通气过程中内源性peep仅作用于肺泡，不能传递到气道。只有在呼气末时使用呼气暂停持续大于3秒，会发现peep在原来的基线上增加，增加的这部分压力就是内源性peep。

内源性peep是如何产生的呢？咱们正常人在自主呼吸时是没有内源性peep的，我们在呼气末气道压力和肺泡压力相等，都等于大气压力，对应的呼气末肺容积为FRC，此时肺泡向内的回弹力等于胸廓向外的回弹力，两者达到平衡。如果呼气末的肺容积（EELV）大于了正常的FRC，肺泡的回弹力就会增加，打破了刚才说的正常呼气末肺泡和胸廓两者力的平衡，肺泡内压力增加。这个力就等于肺泡回弹力-胸膜腔压力，也等于（EELV-FRC）/  C肺。 内源性peep的产生是由于吸入的气体不能完全呼出，造成呼气末肺容积高于FRC或者高于peep对应的EELV而产生的肺内压力。气体不能完全呼出的原因包括两个方面：患者因素（比如AECOPD）和机器因素，比如参数设置、呼气支外加阻力（过滤器、HME等）。存在内源性peep一定意味着肺泡内压力高于气道压力，由于存在压力差，所以我们可以看到呼气末仍有呼气流速产生。

内源性peep有什么危害呢？

要产生吸气的前提是气道压力要高于肺泡压力才会有气体流动，而存在内源性peep时肺泡内压力高于气道压力，是不可能产生吸气的。要产生吸气，患者必须要用力吸气，胸腔内压力下降，进而是肺泡压力下降，直至低于气道压力才会产生吸气。所以，我们有时候在AECOPD患者机械通气时会看到“三凹征”，此时可能并不是大气道梗阻，很有可能是存在内源性peep，患者在用力吸气。此时患者既有呼气性困难同时合并了吸气性困难。为了缓解这种吸气困难，我们会给予一定的外源性peep，这样患者用力吸气只要使肺内压力低于设置的peep就可以触发呼吸机，大大减少了患者吸气做功，改善人机同步。

很多教材甚至专家讲课时会告诉我们，存在内源性peep时，一般要给予外源性peep对抗，一般给予peepi的0.8。很多年前就有老师问我为什么只给予peepi的0.8，测量多少peepi给予多少peep不是更好吗？我的解释和理解是：AECOPD和ARDS一样，都存在病变的不均一性，也就是说AECOPD存在病变气道的不均一性，有些气道呼气时闭合，而有些是正常的，如果给予大于0.8peepi，就会造成正常气道支配的肺泡过度膨胀，造成肺损伤。还有，peepi是我们在呼气末屏气时测量的，有些闭合的气道屏气时也不一定会开放，所以测量的peepi也只是一个整体肺的平均值。就像下图，测定的内源性peep为5，而实际值远远比5高。所以有专家认为吸气末的平台压的变化更有效反映内源性peep的改变（吸气相绝大部分气道都是开放的），这也是为什么指南建议用平台压评估肺是否存在过度膨胀。

刚才我们说了peepi的形成原因是气体不能有效呼出，不是所有存在peepi就给予外源性peep的，对于重症哮喘，主要是气道痉挛造成，治疗应该是解痉平喘、激素的应用，而对于外加的气道阻力（比如HME）需要去除原因而不是都给予外源性peep，否则内源性peep反而会增加。

最后说一点题外话，关于CPAP和peep，在讲PSV时说过，PSV模式△P设置为0就是CPAP模式。两者的重要区别是CPAP是一个模式，吸气相是不允许给予额外的气道压力，吸气相和呼气相均维持一个压力；而peep就是模式中的一个参数，吸气相和呼吸相都存在的一个基线压力。