【继续教育园地】反复呼吸道感染如何选择实验室检查

本文刊于：中华儿科杂志,2020,58(02): 166-167

DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2020.02.022

作者： 陈莉娜 刘瀚旻

单位：四川大学华西第二医院 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

通信作者：刘瀚旻

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摘要

儿童反复呼吸道感染是常见的临床现象，病因繁杂，寻找潜在原因是正确诊治患儿的前提。儿科医生应合理选择初始实验室筛查，根据病情进一步选择确诊性免疫检查，正确解读检测结果，科学管理患儿。

反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections, RRTI）是儿童常见的临床现象，病情反复发作，影响儿童的生长发育和生活质量，同时也给家庭带来沉重的精神和经济负担。详细的病史采集是及时发现RRTI患儿的前提，同时也可为后续选择实验室检查提供线索。

RRTI患儿的初始实验室检查可由初级保健医生进行，对那些存在高度提示原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency，PID）特征的患儿则应及时转诊至有诊治条件的上级医院进一步评估^[1]。目前儿科医生对RRTI仍认识不足，通常仅注重处理当前症状，而忽视搜索潜在病因，不清楚如何进行实验室检查并解读结果。现简要介绍RRTI患儿实验室检查的选择，帮助各级医生正确筛查患儿，降低该病的致死、致残率，提高患儿的生活质量。

一、儿童RRTI的定义及识别

国内外对RRTI的定义有所不同，但方法一致，总体上是根据年龄、呼吸道感染的发生部位及次数来定义。我国目前仍沿用2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的标准进行判定^[2]。值得注意的是，不同年龄儿童上、下呼吸道感染发生的次数略有差异，临床上发现符合该标准的患儿应及时诊断，并且进一步寻找潜在病因。

二、儿童RRTI实验室检查的选择

RRTI儿童的实验室检查取决于病史和体格检查结果。婴幼儿的免疫系统功能处于不断发育过程中，直至6~7岁才逐渐成熟。即使是免疫功能正常的儿童也可因为暴露于不良环境、被动吸烟、护理不当、营养缺乏、特应性体质等导致RRTI。少数RRTI患儿存在免疫缺陷以外的基础慢性疾病，如囊性纤维化、原发性纤毛运动障碍、解剖结构异常、反复吸入等。当出现严重、难治的RRTI合并其他部位如皮肤、中耳等感染时需考虑存在免疫缺陷，继发性免疫缺陷比PID更常见，通常患儿有潜在疾病状态、特殊用药史、创伤、侵入性操作、早产等病史。PID患儿则具有类似疾病家族史、严重的肺部感染、反复机会感染、慢性腹泻、感染伴生长发育受限等临床线索^[1]。体格检查可提示是否存在慢性疾病、免疫缺陷、特应性表现。应根据初始评估情况，先进行一般实验室筛查，必要时行特殊的免疫组分检查。

1．一般筛查：

RRTI患儿应常规筛查血常规。儿童的中性粒细胞绝对值低于1.5×10⁹/L、生后2周至1岁低于1.0×10⁹/L即为中性粒细胞减少症。淋巴细胞减少为5岁以上患儿淋巴细胞计数小于1.5×10⁹/L、≤5岁小于2.5×10⁹/L。血小板计数低于10×10⁹/L即为血小板减少。如果多次检测出中性粒细胞、总淋巴细胞、血小板绝对计数降低，而无其他可解释的原因，需警惕免疫缺陷病，如先天性中性粒细胞减少症、联合免疫缺陷病、抗体缺陷病等。血小板减少伴反复湿疹需警惕湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征，需进一步检查。贫血可导致生长发育、脏器功能障碍，与RRTI发生有关，一旦发现贫血，可结合病史再做相关检查，排除营养性贫血、地中海贫血、肾性贫血、铅中毒、骨髓异常等。如果发现嗜酸性粒细胞增多，须排除寄生虫感染、变应性疾病、血液系统疾病等。RRTI患儿还应酌情检测血糖、血气分析、电解质、血尿素氮、肌酐，肝功能、白蛋白水平，排查是否存在糖尿病、遗传代谢性疾病、肝肾疾病、低白蛋白血症等。

2．免疫球蛋白水平：

RRTI患儿需检测免疫球蛋白水平，包括IgG、IgM、IgA和IgE。免疫球蛋白水平降低提示抗体缺陷，如先天性无丙种球蛋白血症、高IgM综合征、选择性IgA缺乏症等。IgE升高提示变应性疾病、寄生虫感染或者高IgE综合征。特应性体质患儿IgE水平增高，与RRTI相关^[3]。不同年龄免疫球蛋白水平不一样，须与年龄对应的参考值进行对比。婴儿可出现暂时性低丙种球蛋白血症，动态监测免疫球蛋白水平对RRTI患儿病因探索有重要意义。有研究显示，RRTI患儿存在IgG亚类改变，尤其是那些接种疫苗后抗体应答不佳的患儿需警惕IgG亚类缺陷^[4,5]。有条件的可检测IgG亚类水平，但是一种或者多种IgG亚类水平偏低并不表明一定存在抗体缺陷。

3．淋巴细胞亚群分析：

怀疑有T淋巴细胞或者B淋巴细胞缺陷时，可采用流式细胞仪进行淋巴细胞亚群分析，包括CD3 、CD4 、CD8 、CD19 或CD20 以及CD16 /56 亚群细胞，需要与年龄匹配的对照者进行对比分析，如果多次检测计数低于正常则提示免疫缺陷。CD4 T细胞计数低提示细胞免疫功能缺陷；B细胞计数低合并IgG数量减少和（或）功能缺陷提示先天性无丙种球蛋白血症、普通变异性免疫缺陷病等；T细胞减少、伴不同程度其他细胞缺陷（B细胞、NK细胞）提示联合免疫缺陷^[6]。需注意，无免疫缺陷的RRTI患儿也可检测出外周血T细胞、B细胞降低，提示RRTI患儿存在细胞免疫和体液免疫改变^[7]。

4．营养元素水平检测：

一些RRTI患儿存在微量营养素水平低下^[8,9,10]，临床中可酌情检测。

5．其他：

排除了造成RRTI的常见原因，又无明显免疫球蛋白水平及淋巴细胞计数减少、全身性疾病特点的患儿需警惕吞噬细胞缺陷、补体缺陷等其他罕见免疫缺陷病^[6]。吞噬细胞缺陷患儿可出现呼吸道和皮肤、深部组织反复、严重真菌感染和细菌感染，可选择吞噬功能氧化应答检测、流式细胞术检测细胞表面标志物评估白细胞黏附功能。补体缺陷患儿以反复出现化脓性感染、有复发性奈瑟菌感染个人史或家族史为特征，可进行补体活性检测。如果通过上述检查仍未能确定诊断的还可通过全外显子测试，甚至全基因组测序进行基因诊断。

总之，接诊RRTI患儿时需仔细收集病史，根据病情特点进行初始筛查，合理选择针对性的确诊检查，明确诊断后给予正确处理，提高患儿的生活质量。

选择题（单选）

1．下列关于儿童反复呼吸道感染的说法不正确的是（　）

A.免疫功能不成熟是儿童发生反复呼吸道感染的诱因

B.3岁儿童每年上呼吸道感染次数达到6次可诊断反复呼吸道感染

C.儿童反复呼吸道感染都是由免疫缺陷病引起的

D.反复吸入可导致反复呼吸道感染

2．下列那些表现提示原发性免疫缺陷病（　）

A.严重的肺感染

B.反复机会感染

C.慢性腹泻

D.以上都是

3．儿童反复呼吸道感染的一般筛查包括（　）

A.血常规

B.血糖

C.肝肾功能

D.以上都是

4．下列说法哪项不正确（　）

A.免疫球蛋白数量正常可排除抗体缺陷

B.B淋巴细胞数量减少、IgG水平降低提示先天性无丙种球蛋白血症

C.婴儿可出现暂时性低丙种球蛋白血症

D.抗体缺陷是最常见的原发性免疫缺陷病

5．下列说法哪项不正确（　）

A. T细胞减少、伴不同程度其他细胞缺陷（B细胞、NK细胞）提示联合免疫缺陷

B.基因诊断是确诊原发性免疫缺陷病的唯一手段

C.淋巴细胞亚类分析通常采用流式细胞术

D.营养素水平低下可导致儿童RRTI

参考文献（略）