标准·方案·指南
拯救脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍国际指南解读
张学鹏 吉毅 陈思源
2020年第22卷第4期 第310-314页
通信作者：陈思源，女，副教授
工作单位：四川大学华西医院
Email：siy_chen@163.com
脓毒症是重症医学科常见的危重症，每年有上百万人发病，病死率很高，是ICU内死亡的主要原因之一。以早期目标导向治疗（EarlyGoal Directed Therapy）为基础的拯救脓毒症运动指南推出后，历经多次更新，脓毒症患者的病死率明显改善，但目前病死率仍然高达25%[1-3]。儿童脓毒症是常见的儿童危急重症，发病率和病死率均高，严重脓毒症患儿的病死率超过30%，通常需要进入ICU进行监护和器官功能支持治疗，消耗大量的医疗资源，增加社会和家庭的经济负担[4-5]。为实现儿童脓毒症规范化诊断及治疗，降低病死率，改善预后，我国儿科学危重症专家于2006年制定了符合我国国情的儿童脓毒症指南[6]，并于2015年更新[7]。
本指南对于儿童脓毒症并没有如成人脓毒症那样给出一个明确的系统的诊断标准（定义）。仅仅基于2005年儿童脓毒症国际共识定义了脓毒症性休克（严重感染导致的心血管功能障碍）和脓毒症相关的器官功能损伤（严重感染导致的心血管和/或非心血管器官功能障碍）。然而仔细梳理近年来儿童脓毒症领域的研究发现，本指南中的说法相比于过去的定义能更好地指导临床实践。
2005年发表的儿童脓毒症国际共识中，儿童脓毒症定义为感染 SIRS，严重脓毒症定义为脓毒症 器官功能障碍，脓毒性休克定义为脓毒症 心血管功能障碍[11]。实际上满足SIRS标准的感染患儿并不一定有高病死率，例如常见的支气管炎、肠道感染，均可出现发热、呼吸和心率加快，都满足儿童脓毒症的诊断标准，而这些患儿的病死率非常低[12]。临床研究也提供了同样的证据，根据复旦大学发表的流行病学调查表明，2005年儿童脓毒症定义的患儿总病死率在3%左右，远低于2005年共识定义的严重脓毒症患儿的病死率30%[4]。2016年发表的Sepsis 3.0将脓毒症定义为感染引起的器官功能损伤，诊断标准为感染 SOFA评分≥2分，抛弃了严重脓毒症的说法，仅保留脓毒症和脓毒性休克[8]。可以看到，2005年共识中定义的严重脓毒症更加接近Sepsis 3.0中的脓毒症定义。比较后发现，2020年新发布的儿童脓毒症指南，并没有完全沿用2005年儿童脓毒症的标准，而是仅仅定义了其中严重脓毒症和脓毒性休克的标准，使儿童脓毒症的诊断更加接近于Sepsis 3.0。
本指南适用人群为出生胎龄≥37周的新生儿至18岁脓毒性休克和/或脓毒症相关器官功能损伤的患者（考虑到早产儿脓毒症可能存在不同的病理生理学基础，出生胎龄<37周的早产儿被排除在该指南范围之外）。但是该指南也说明了对于不伴有急性器官功能损伤的脓毒症患者，也可能从本指南推荐的治疗策略中获益。该指南共提出了77条推荐意见，对儿童脓毒症的治疗和管理做了非常全面且系统的推荐，包括抗生素的使用和感染源的控制、液体管理和血流动力学监测、血管活性药物、机械通气、糖皮质激素、内分泌和代谢、营养、血制品、血浆置换/肾脏替代/体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）、免疫球蛋白等方面都做了推荐，同时治疗上也充分体现了个体化方案。通过该指南的推荐可以看出，治疗和管理的重点在感染控制、循环管理、呼吸支持、营养这几个方面。
本指南目前的推荐意见大多数为弱推荐，证据质量等级大多数为低质量甚至极低质量证据等级。在77条推荐意见中，专家组强烈推荐的仅有6条（8%），基于临床实践的推荐意见有9条（12%），49条（64%）为弱推荐意见，其中还有13条（17%）专家组无法作出推荐。同时，在所有的推荐意见的证据里，高质量证据的推荐意见仅有1条，中等质量证据的意见也仅有6条，48条推荐意见为低质量或极低质量证据，还有相当部分的推荐意见缺乏相关循证证据。
1 诊断和筛查
本指南并未给出明确的筛查标准，建议根据机构的资源、病人种类等具体情况，对急性起病的患儿做系统性的筛查，以便及时识别脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍。由于脓毒症早期识别和及时的治疗与患者预后密切相关，指南强调了早期发现和早期治疗的重要性。大量的研究表明高血乳酸水平与患者的不良预后相关，但专家组并不推荐采用血乳酸值对疑似脓毒性休克或其他脓毒症相关器官功能障碍的儿童进行低风险或高风险感染性休克或脓毒症的分类。尽管本指南不推荐使用乳酸辅助诊断，但是实际临床工作中乳酸水平对于病情的评估，特别是其动态变化对于微循环灌注的评估，具有不可替代的作用。此外，专家组推荐根据指南进行脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍的管理。
2 感染控制
在感染控制方面，体现了早期、科学、个体化的原则，强调了尽早处理感染源的重要性，推荐在使用抗生素之前留取血培养标本（在不延缓使用抗生素的情况下）。推荐尽早使用抗生素（脓毒性休克患者1h内，脓毒症相关器官障碍患者3h内）；初期经验性使用广谱抗生素，一旦明确病原体，应立即更换为敏感的窄谱抗生素；若无法明确病原体，应根据患儿的临床表现、感染部位、宿主危险因素等同传染病和/或微生物专家进行讨论，尽早停用或者更换为窄谱抗生素。建议根据药代动力学/药效学及药物特性优化抗菌药物给药策略，推荐每日进行抗生素降级的评估，同时根据患者的感染部位、病原学、治疗效果等来决定抗生素使用的时间。对于非免疫缺陷和/或多重耐药低风险的患儿，不建议联合用药。对于有明确手术指征的感染源，应尽快行急诊手术；若感染源为血管通路装置，充分评估手术操作的风险获益比并建立新的血管通路后，及时拔出原血管通路装置。
3 循环
3.1 液体管理
在有重症监护条件的医疗机构，建议在第一个小时给予负荷剂量40~60mL/kg（或单次给予负荷剂量10~20mL/kg）进行液体复苏，通过心输出指标进行滴定，当出现容量负荷时停止。在没有重症监护条件及非低血压的情况下，不建议在启动液体维持时给予负荷剂量，但应该有持续的液体治疗；当存在低血压的情况，即使无重症监护条件，仍然建议第一个小时给予负荷剂量40~60mL/kg（或单次给予负荷剂量10~20mL/kg）进行液体复苏，通过心输出指标进行滴定，当出现容量负荷时停止。建议使用晶体液进行复苏治疗，不推荐白蛋白、羟乙基淀粉、明胶等胶体液；晶体液建议选择平衡液，而不建议选择生理盐水。
本指南不推荐在医疗资源有限的机构给予负荷剂量，是为了尽量减少临床工作中由于缺乏监测导致容量过负荷，从而加重心脏、肺、肾脏的损害。然而在脓毒症的救治过程中，液体管理是十分重要的治疗措施，早期由于机体的代偿，低血压的出现可能晚于实际已经出现的组织灌注不足。因此，在条件有限时，可以充分利用简单但实用的指标如心率、血压、尤其是乳酸和尿量等，来制订个体化的液体管理方案。
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