根据心衰发展速度，可分为急性心衰、慢性心衰；依据部位，可分为左心衰、右心衰和全心衰；按照心室功能，可分为射血分数减低的心衰（HFrEF））和射血分数保留或正常的心衰（HFpEF））[1-2]。
那么，儿童发生心衰，在选择心衰药物时需注意些什么呢？不同的心衰药物都有哪些禁忌症呢？
ACEI 属神经内分泌抑制剂，通过竞争性地抑制血管紧张素转化酶（ACE）而发挥作用。为降低心衰者病死率的一线药物，被公认是治疗心衰的基石和首选药物 [2]。《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020 年修订版）》（2021 年）中指出，所有症状性 HFrEF 患儿在利尿剂治疗基础上均应尽早使用 ACEI，无症状 HFrEF 和杜氏肌营养不良的慢性心衰患儿也应常规给予 ACEI。但不建议 HFpEF 患儿常规应用 ACEI。注意：ACEI 应用数周或数月后才能显示临床效果，应长期应用，直至心脏结构和功能正常后可逐渐减量至停药，应避免突然停药 [1]。血肌酐水平＞221 μmol/L 或 eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2）、血钾浓度 ＞ 5.0 mmol/L、症状性低血压（收缩压 ＜ 90 mmHg）及左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）者慎用，出现过血管神经性水肿导致喉头水肿的患儿禁用[1-3] 。《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020 年修订版）》（2021 年）中指出，HFrEF 患儿不耐受 ACEI 或效果不佳者可选择 ARB，从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量。不建议 HFpEF 患儿常规应用 ARB，但当存在该类药物的其他适应证时（如伴高血压）可选用，过程中需严密监控血流动力学和肾功能。ARB 不宜与 ACEI 联用，可能致低血压、高钾血症和肾功能不全，其风险大于获益 [1-3]。《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020 年修订版）》（2021 年）中指出，HFrEF 患儿建议在应用 ACEI 基础上，于心衰症状稳定时使用。注意事项：β 受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和/或加重心衰，常需持续用药 2 ~ 3 个月后才能逐渐起效，需从小剂量开始，逐渐达到最大耐受剂量，并长期使用 [1-2]。长期应用者，如若发生急性心衰，不宜骤然停药，可酌情减量或逐渐停用，在病情稳定后可再次应用 [1]。病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率 ＜ 50 次/min、低血压（收缩压 ＜ 90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期者禁用 [1-3]。（点击图片可查看大图）
利尿剂是控制肺循环及体循环淤血的一线用药，主要有袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）等 [1-2]。《儿童心力衰竭诊断和治疗建议（2020 年修订版）》（2021 年）中指出，急性心衰患儿首选静脉袢利尿剂，可迅速减轻前负荷而改善症状，但有低灌注表现者应先改善灌注后再予利尿。利尿效果仍然不佳时可加用血管加压素 V2 受体拮抗剂托伐普坦 [1]。托伐普坦为排水利尿剂，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者 [1-2]。注意事项：需个体化调剂量，以最低剂量维持合理血容量，需监测尿量、血压、电解质及肾功能 [1-2]。利尿效果欠佳或出现利尿剂抵抗时，注意纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等 [1-2]。心排血量轻至中度下降、肺淤血严重、肺毛细血管楔压 > 32 mmHg 者，宜选用静脉扩张药物；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压正常或略升高者，宜选用小动脉扩张药物；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压明显升高时，宜选用均衡扩张小动脉和静脉的药物。[1]注意事项：严密监测血压，血压下降的幅度以收缩压下降 10 mmHg 为宜，或不低于原来血压的 80%，低血压及血容量不足者禁用 [1-2]。策划：春花
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