传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞^①增多症（Infectious Mononucleosis）

一、定义

传染性单核细胞增多症是由EB病毒引起的单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，表现为疲劳、乏力（malaise）、发热、咽痛、非特异性淋巴结肿大（所以之前叫腺热）。本病多见于学龄前与学龄儿童（幼儿期，免疫系统尚未完全建立好），主要由飞沫与唾液经呼吸道传播（除肠道病毒外，其他病毒多经呼吸道传播），其次经密切接触传播。6岁以下患儿表现为轻症或隐性感染，病后可获得持久性免疫（下次可能会轻些，不代表不发生）。病程2～3周，常有自限性，预后良好。

二、病因和流行病学

本病由EB病毒（EPSTEIN-BARR VIRUS）感染所致，其他由巨细胞病毒、弓形虫、腺病毒、肝炎病毒、HIV等引起的，叫mononucleosis-like illness[,mɑno,nuklɪ'osɪs]。

EBV属于疱疹病毒(呵呵，B，疱疹)一种，DNA病毒，有A和B两型。A型分布广泛。

EB病毒感染世界90%人群，发病率为20-70/100,000,青少年为1/1，000。发达国家较发展中国家少，男女一致，多经唾液密切传播（接吻病），分享水杯可传播，非亲密接触，污染物（fomes）等不会引起传播。

急性感染6月后，EB可从口腔排出，可间歇终生排放。女性阴道也发现该病毒，可经性传播（尤其是B型，做爱病？），EBV也可经器官移植或血液传播。

目前认为EBV可经宫内传播，生产时传播，基本不经乳汁传播。（EBV经血液可进入宫颈，所以可以传播，生产时阴道分泌物可以传播，因为是Ｅ—Ｂ，呵呵，最新研究在乳汁中发现EB病毒，但母乳喂养EBV血清阳性率不提高）。

发达地区，儿童感染最常见（学龄、学龄前儿童感染多见），1/3在青春期和年轻人中发生（会发生典型的疲劳、咽炎和非特异性淋巴结病，多经性传播，该症状在小于4岁患儿和大于40岁成人中少见）。原因：小孩免疫功能尚未成熟，反应不了这么好，大人多已经感染过了，所以体内有抗体了，不会这么厉害了，青春期时，免疫好，如果小时候没有感染，就会很厉害啊。

三、发病机制和病理

病毒入口，侵袭口腔上皮细胞，导致咽炎。

病毒复制、细胞溶解—病毒入血—侵袭B细胞和整个淋巴系统，包括肝脾！！（先侵袭B淋巴细胞，EB病毒，当然先B了，然后全淋巴系统，脾是淋巴器官，所以脾最先被侵袭，是最常见的器官增大。增生的异常淋巴细胞、单核巨噬细胞（在肝脏有分布，杀菌用的）、浆细胞及中性粒细胞浸润至中央静脉周围及肝小叶，引起肝细胞损害，导致肝肿大。）

T淋巴细胞^②激活（CD8+:即细胞毒性T细胞，也就是异淋巴细胞）去杀灭已经感染的B淋巴细胞。呵呵，这就是异淋巴细胞（图7）产生的原因。多在感染出现症状后1-3周出现。

潜伏期EB病毒决定抗原可以复制（EBV-determined antignes，EBVA）；产生EB病毒早期抗原（early antigens，EA）进入DNA复制；随后衣壳抗原（viral capsid antigen，VCA）复制。

其他系统损伤：肿瘤：从良性到恶性都可见，良性包括成人艾滋病口腔毛状粘膜白斑病（图1）。恶性肿瘤包括鼻咽癌（中国南方发病率高，可行头颅CT、MRI），伯基特淋巴瘤（图2），霍奇金病（发展中国家高峰在儿童，发达国家在青年，EB病毒和混合型霍奇金淋巴瘤、结节硬化性霍奇金淋巴瘤有关，与淋巴细胞占优势的关系非常小）等。

控制EB病毒感染失败（即T细胞增加太厉害，杀死B细胞太甚）导致免疫缺陷。

四、临床表现

1.婴幼儿和老年患者可能发病是不典型的。（免疫未建立或已经获得免疫，再次获得疾病不会这么重和典型）。

2.发热（开始为低热，逐渐发展为中高热（38-41度），约1周, 重者2周或更久。病毒引起炎症感染，当然会发热）。

3.疲乏（90-100%出现，malaise）。查体：精神反应差，在学龄儿童可能精神可，青少年表现明显。1

4.咽痛（病毒首先侵袭，kiss病毒吗，当然先到咽部）。查体：咽炎（65-85%），明显的扁桃体（扁桃体就是淋巴节啊！！！！）肿大可伴有渗出，见图片。硬腭、软腭连接处紫癜常见，类似链球菌感染的咽炎（见图片3，4）。2

5.左侧上腹部变形和压痛常为主述（脾增大，导致疼痛，脾为淋巴器官，最先受损）。查体：脾大（50%），肋下2-75px，块状增大不明显。4

-全身淋巴结肿大（90%），颈部最多见（颈前后、颌下淋巴结）。颈部淋巴结多在发病1周后达到肿大的高峰，轻中度增大，轻的触痛，两到三周消退。肺门淋巴结肿大更提示EB感染。3

-眶周水肿（Periorbital edema）25-40%。（还记得那个俄罗斯小姑娘吗，就是现有眶周水肿）5

-皮疹：斑丘疹（10-15%），若使用过阿莫西林或氨苄西林（阿奇霉素，左氧氟沙星，哌拉西林/他唑巴坦，头孢氨苄也可能会导致皮疹），80%会有氨苄西林皮疹（图片5）。（病毒入血，多有皮疹出现，很常见的）6

-肝脏增大也有（10%），（因为单核细胞增多+淋巴细胞增多，肝细胞炎症（可能会有呕吐、厌食的症状）所致！！肝脏在3岁内可在肋下50px，3岁后不应该摸到肝脏）7

解释：以上是最容易出现的症状，如果不典型的，可能会围绕这几个表现，例如发热—出汗、寒战，咽痛—厌食、恶心，

五、诊断性检查、检验（Lab、Radiology）

１.血常规：白细胞多升高，多在10-20*10⁹/L,淋巴细胞为主，占2/3之上，异性淋巴细胞（T细胞，整体大，细胞核大）20-40%。血小板可能减少至50-200*10⁹/l,多没有紫癜（EB病毒侵袭血液系统，plt吸附病毒抗原产生自身抗体，或病毒感染引起的抗原抗体复合物与plt 结合，可导致IM患儿plt破坏）。红细胞可减少（抗原抗体反应导致溶血性贫血）。

2.EB-抗体③：EBNA,EA, 和VCA抗体对诊断最为有效。急性感染期，VCA的IgG（急性感染后期出现，终身存在）和IgM（感染急性期即出现，持续至少4周）在所有病例中都是阳性的，部分病例中EA IgG是阳性的。EA抗体在病后逐渐升高，到2月左右达到高峰，之后下降，也可终身存在（滴度较VCA-IgG低）。EBNA抗体在感染后3-4月出现，终身存在，其存在提示感染大于3月。VCA抗体检查对诊断足够了（图片6）。

3.嗜异凝集抗体（Heterophile Antibody）: 一种IgM抗体, 感染EBV后，存在于患者血清中，与马的红细胞接触后，会与红细胞结合，导致凝血。该抗体能持续2年; 对大孩子敏感（90%阳性），对小于4岁孩子敏感率为50%，因为小孩子的滴度太低。另外，对于IM类似综合症，其为阴性，因为仅仅EB病毒科产生该抗体。（该诊断阴性不能排除EB感染）

4.肝功能：50%病例肝酶轻度升高，多无黄疸。

六、鉴别诊断

1.链球菌感染：可致咽炎、淋巴结肿大，无肝脾肿大。链球菌感染可合并ＥＢ感染，若其治疗72h无效，需要考虑是否合并ＥＢ病毒感染。（这两个病原作用的部位差不多，所以会同时存在。）

2.白血病：EB病毒可以导致白细胞升高，溶血性贫血（单核巨噬细胞可能会吞噬红细胞），血小板减少（血小板抗原-抗体），可做骨髓穿刺鉴别。

七、并发症及对其他系统影响

1.扁桃体肿大导致呼吸道梗阻。

2.脾出血或破裂，成人大于儿童，多有外伤史。

3.神经症状（病毒侵袭到神经系统）:爱丽丝奇遇记综合征（时间、空间感觉障碍）。头疼、惊厥。脑膜炎（脑脊液单核细胞增多）格林-巴利综合征或Reye综合征在急性期可出现。

4.血液系统：噬血综合症。溶血性贫血常常伴有coombs阳性，多在疾病后2周出现，持续1月。再障罕见，躲在3-4周出现，常4-8天（1周）自行恢复。严重血小板减少可导致紫癜。

5.其他：心肌炎肺炎、胰腺炎、腮腺炎、睾丸炎。淋巴系统无处不在啊！！！

八、治疗

一般治疗：疲劳患儿卧床休息，脾脏增大患儿2-3周不要参加体育活动。接触隔离。

对症治疗：发热物理降温、泰诺林15mg/kg、美林10mg/kg、赖氨匹林（地方医院）、ketorolac（静脉，我院有）退热，口腔疼的可给magicwash，不吃饭的补液。

对因治疗：阿昔洛韦（无用量，可参考HSV感染）可减少病毒复制，不会减少病症及病程，阿昔洛韦可抑制EB病毒DNA，但对潜伏期无效。在有并发症时（出血、呼吸道梗阻、溶血、惊厥脑膜炎时），使用激素：强的松（泼尼松）1mg/kg.d,max:60mg/d.晨起顿服，使用7天后，逐渐减量，这个用法仍需验证。

九、预后和预防

该病为自限性疾病，急性期症状在1-2周消失，疲劳可能会持续数月。目前尚无疫苗，少接触传染源，使用自己碗筷，青少年注意性卫生。

十、总结

没啥总结了，以上挺好的啊

① Monocyte单核细胞

白细胞具有吞噬异物并产生抗体的作用。首先是数量的变化。正常人白细胞总数在（4.0~10.0）×10^9/L。其实在这个数值上下0.5×10^9/L，也可考虑大致正常，因为这和人们的个体差异有一定关系。成年男女一般都在这个范围内，且性别之间没有太大不同，但是儿童和婴幼儿则完全不同。新生儿出生时白细胞数量可达到（15~20）×10^9/L，在随后的一周中可降至15×10^9/L左右，在2岁以内可达到（10~12）×10^9/L，在5岁以下儿童也往往高于成人水平，平均值在8×10^9/L左右，以后随着年龄的长大，逐渐接近成人水平。原因：免疫不成熟，就得靠数量取胜，呵呵。

白细胞还可以细分为五种类型，这五类白细胞中嗜中性粒细胞占50%~70%，淋巴细胞占20%~40%，单核细胞占3%~8%，嗜酸性粒细胞占1%~5%，嗜碱性粒细胞不超过1%。

白细胞生理性增高往往有以下情况，如剧烈运动、体力劳动、冷热水浴后、酷热和严寒、紫外线照射、妇女月经期和排卵期、妊娠期（特别是妊娠20周后）、产后、吸烟者、情绪激动、刺激、儿童剧烈哭闹等因素都可导致白细胞数量增高。此外在安静和放松状态下较低、活动和餐后适当增高、下午较上午偏高，一天之内的变化甚至可相差一倍，因此到医院做血常规化验应尽量保持在平静状态下，在相同的时间段内检查，其结果才更具参考价值和可比性。原因：因为机体认为下午是个严峻的时间，早期人很精神，下午就很疲惫，所以要多准备好，别感染，呵呵，所以白细胞高，体温高，激素水平高。

急性细菌性感染白细胞会迅速升高，而且和感染程度呈正比。白细胞升高往往意味着患者症状因细菌性感染而导致各身体器官和组织的急性或慢性的感染、炎症、组织损伤等情况，因为白细胞是一类具有吞噬功能的细胞，可以看作是人体防御系统的重要防线，当发生感染时，白细胞中数量最多的嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞会迅速出现（表现为白细胞数量的增多），吞噬入侵人体的细菌、寄生虫等病原体。而且这种细菌性感染程度往往与白细胞数量升高成正比。而白细胞不升高往往被看作是病毒入侵导致的感染（白细胞升高呈幅度较小、缓慢的状态）。此外各种组织损伤、外伤、手术后、急性失血、中毒、恶性肿瘤、急性中毒等白细胞也会有明显升高，但这要根据患者的情况和其他检查手段进行判断和分析。

白细胞升高最严重的问题是造血系统的恶性肿瘤，也就是白血病，其白细胞常会明显升高，其升高幅度可以是正常人的数倍或数十倍以上。大量幼稚细胞出现在外周血液中。

当白细胞数量低于4×10^9/L时被称为白细胞减少，但其临界值往往设定为（2.5~4）×10^9/L，也就是说低于2.5时肯定考虑为异常。中毒、肿瘤的化疗和放疗、脾功能亢进、自身免疫病、再生障碍性贫血、造血功能障碍等都会导致白细胞特别是中性粒细胞减少，中性粒细胞低于1.5×10^9/L时，为中性粒细胞减少，中性粒细胞低于0.5×10^9/L时，为缺乏。

白细胞无色呈球形，有细胞核，体积比红细胞大。血液中的白细胞有五种，按照体积从小到大是：淋巴细胞，嗜碱性粒细胞，嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和单核细胞。

中性粒细胞具有变形运动和吞噬活动的能力，是机体对抗入侵病菌，特别是急性化脓性细菌的最重要的防卫系统。

嗜酸性粒细胞（eosinophil）约占1-3%，具有粗大的嗜酸性颗粒，颗粒内含有过氧化物酶和酸性磷酸酶。嗜酸性粒细胞具有趋化性，能吞噬抗原抗体复合物，减轻其对机体的损害，并能对抗组织胺等致炎因子的作用。寄生虫，过敏时增加。

嗜碱性粒细胞（basophil）约占0-0.75%，中有嗜碱性颗粒，内含组织胺、肝素与5-羟色胺等生物活性物质，在抗原－抗体反应时释放出来。

单核细胞是血液中最大的血细胞，儿童量为3-7%。是巨噬细胞的前身，具有明显的变形运动，能吞噬、清除受伤、衰老的细胞及其碎片。单核细胞还参与免疫反应，在吞噬抗原后将所携带的抗原决定簇转交给淋巴细胞，诱导淋巴细胞的特异性免疫反应。单核细胞也是对付细胞内致病细菌和寄生虫的主要细胞防卫系统，还具有识别和杀伤肿瘤细胞的能力。

单核细胞由骨髓生成，在血液内仅生活3～4天，即进入肝、脾、肺和淋巴等组织转变为巨噬细胞（macrophage）。变为巨噬细胞后，体积加大，溶酶体增多，吞噬和消化能力也增强。但其吞噬对象主要为进入细胞内的致病物，如病毒、疟原虫和细菌等。巨噬细胞还参与激活淋巴细胞的特异免疫功能。此外，它还具有识别和杀伤肿瘤细胞，清除衰老与损伤细胞的作用。

淋巴细胞则为具有特异性免疫功能的细胞。T淋巴细胞主要参与细胞免疫反应而B淋巴细胞参与体液免疫反应。

②淋巴细胞

T淋巴细胞（lymphocyte）白细胞的一种。来源于骨髓的多能干细胞（胚胎期则来源于卵黄囊和肝）。在人体胚胎期和初生期，骨髓中的一部分多能干细胞或前T细胞迁移到胸腺内，在胸腺激素的诱导下分化成熟，成为具有免疫活性的T细胞。成熟的T细胞经血流分布至外周免疫器官的胸腺依赖区定居，并可经淋巴管、外周血和组织液等进行再循环，发挥细胞免疫及免疫调节等功能。是淋巴细胞中数量最多的一类细胞。按其功能可分为三个亚群：辅助性T细胞、抑制性T细胞和细胞毒性T细胞。T细胞不产生抗体，而是直接起作用。所以T细胞的免疫作用叫作“细胞免疫”。

T淋巴细胞最多为CD3+，另外还有CD4，CD8等等。

辅助性T细胞（Helper T cells, Th），具有协助体液免疫和细胞免疫的功能；又被称为CD4+细胞，因为其在表面表达CD4(cluster of differentiation 4）。它们是已知的HIV的目标细胞，在艾滋病发病时会急剧减少。

抑制性T细胞（Suppressor T cells, Ts），具有抑制细胞免疫及体液免疫的功能；

效应T细胞（Effector T cells,Te），具有释放淋巴因子的功能；

细胞毒性T细胞（Cytotoxic T cells, Tc），具有杀伤靶细胞的功能；消灭受感染的细胞。Tc细胞又名为CD8+细胞，其表面表达CD8. 又叫杀手T细胞。解释：有钱人（8），呵呵，为富不仁嘛，就是毒啊。

B淋巴细胞来源于骨髓的多能干细胞。是由骨髓中的造血干细胞分化发育而来。成熟的B细胞经外周血迁出，进入脾脏、淋巴结，主要分布于脾小结、脾索及淋巴小结、淋巴索及消化道粘膜下的淋巴小结中，受抗原刺激后，分化增殖为浆细胞，合成抗体，发挥体液免疫的功能。

淋巴器官根据其发生和功能的差异，可分为中枢淋巴器官（又名初级淋巴器官：胸腺、腔上囊）和周围淋巴器官（又名次级淋巴器官：脾、淋巴结）两类。

前者无须抗原刺激即可不断增殖淋巴细胞（是指T淋巴细胞），成熟后将其转送至周围淋巴器官。成熟淋巴细胞需依赖抗原刺激而分化增殖，继而发挥其免疫功能。成熟不是就立即工作了，有抗原刺激后，还要分化增殖，发挥作用！！！！

③IgG是免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)的缩写，是血清主要的抗体成分，约占血清Ig的75%。其中40～50%分布于血清中，其余分布在组织中。IgG是唯一可以通过胎盘的免疫球蛋白，母体传递给胎儿的IgG于生后6个月几乎全部消失，而婴儿自身产生IgG从3个月时才逐渐增多，3~5岁接近成年人的水平，故6个月后易患感染。IgG的功能作用主要在机体免疫中起保护作用。

IgG主要由脾、淋巴结中的浆细胞合成和分泌，以单体形式存在。在个体发育过程中机体合成IgG的年龄要晚于IgM，在出生后的第三个月开始合成，3~5岁接近成年人的水平。

IgM占血清免疫球蛋白总量的5%-10%，比IgG更易激活补体。IGM是个体发育过程中最早合成和分泌的抗体，在胚胎发育晚期的胎儿即能产生IgM，故脐带血IgM升高提示胎儿有宫内感染（如风疹病毒或巨细胞病毒等感染）。IgM也是初次体液免疫应答中最早出现的抗体，是机体抗感染的“先头部队”；血清中检出IgM 提示新近发生感染，可用于感染的早期诊断。

在感染过程中IgM首先出现，但持续时间不长，是近期感染的标志。

补体(complement，C)是存在于正常人和动物血清与组织液中的一组经活化后具有酶活性的蛋白质。可辅助和补充特异性抗体，介导免疫溶菌、溶血作用，故称为补体。其作用：（1）增强吞噬作用，增强吞噬细胞的趋化性；（2）增加血管的通透性；（3）中和病毒；（4）细胞溶解作用；（5）免疫反应的调节作用等。