医生为病人做开颅手术, 两小时后才发现弄错病人！

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来源：雪狐狸学护理（转发已授权）

在临床上，最忌讳的就是出医疗事故，医疗事故一旦发生，就有可能威胁到病人的生命，对医院或对执行手术的医生而言都是毁灭性的打击。

事件详情

2月25日，肯尼亚首都内毕罗肯雅塔国立医院（KNH）发生了一起严重的医疗事故。该院医生原计划为一名脑血栓患者进行开颅手术，但当他们打开患者颅骨并进行了长达两个小时的手术后才发现手术台上的患者并非脑血栓患者，而是一位并不需要进行开颅的患者。

面对如此大的乌龙，3月2日，医院方面发表声明称：已对涉案的外科医生、护士及麻醉科医生等相关人员进行停职处分，目前具体事由经过仍在调查当中。

院方给出的解释

据悉，肯雅塔国立医院2月25日时有两名患者住院等待医治，其中一位因罹患脑血栓需要进行开颅手术，以移除大脑中的血凝块，另一位则只需要进行护理和药物以治疗头部肿胀，医学上称为“闭合性头部外伤”。

但由于患者识别标签混乱，导致仅需护理和药物治疗的患者被错误推入手术室，更为荒唐的是，在开颅手术进行了长达两个小时后，医生才意识到在患者的大脑中根本没有血凝块，这才惊慌的发觉是他们找错了病人，随后匆忙结束了手术。

医院方面称：目前两名患者状况良好，就连原本需要做手术的脑血栓患者也在逐渐康复，医院方面称“这位患者不需要再接受手术”。

事件分析

院方给出的主要原因是患者识别标签混乱。这就让人觉得有点荒唐！医院患者众多，如果单靠识别患者标签，就明确患者身份，是不是有点草率呢？

更重要的是，住院病人在住院期间，作为管床护士，带领病人去手术室做手术之时，对病人的外貌、长像真的一点印象都没有吗？那麻醉医生及手术医生及护士呢？但是我想知道患者本人和家属呢？自己不需要手术应该知道吧！

事件学习

从此次事件中，我们可以看出三方核查有多重要！从一开始住院病人的护士带领患者跟手术室护士交接的时候，就错了。第一步走了，后面麻醉医生跟手术医生没有核查出来，到后面就步步错了！

先不说病人及家属为啥不知道自己用不用手术这回事，作为医护人员，没有核查出来，就是医护人员的问题！

三方核查是指手术医师、麻醉医师和手术室护士三方核查。要时刻谨记每个患者三次以上的核对！腕带，姓名，口述，病例，手术标识等等的方法～以及术前，术中，术后的查对！

护理工作，一定要有慎独的精神，一旦发生任何失误，都将会造成难以想象的后果。无论是在哪个科室工作，每做一个操作，三查八对及双人核对都要做好！