患者，女性，27岁，因“发热、头痛伴精神行为异常半月余”入院。患者半月前无明显诱因下出现发热，体温最高至40℃，同时伴有头痛，以前额部持续性胀痛为主，偶有恶心呕吐，但无咳嗽咳痰、腹痛腹泻。至当地医院门诊以抗生素治疗无好转，并出现胡言乱语，烦躁不安，伴有记忆力减退及定时定向障碍，症状逐渐加重。行腰穿脑脊液中WBC 160x106/L，其中MO74%；蛋白822 mg/L，葡萄糖4.0mmol/L，氯化物122 mmol/L；头颅MRI检查提示额叶、颞叶多发病灶伴有增强。予抗病毒及对症支持等治疗，患者无明显好转。1周后复查腰穿，脑脊液WBC 165x106/L，MO 55%；蛋白1008 mg/L，葡萄糖2.3 mmol/L，氯化物131 mmol/L。为进一步诊治收住入院。
自患病以来，患者胃纳可，睡眠差，大小便正常，无体重明显下降。
一、体格检查
内科检查：T 37.6℃，P 82次/min,，BP 126 mmHg/81 mmHg，R 16次/min。双肺呼吸音清，心律齐。腹软，肠鸣音正常；肝脾无肿大。
神经系统检查：神清呆滞，反应迟钝，查体不合作。对答部分切题，偶有胡言乱语，定时定向差，近时记忆力减退，计算不能。
颅神经：双侧瞳孔直径3 mm，等大等圆，对光反射良好；眼球各方向运动正常；双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角不偏。双侧软腭上抬可，腭垂不偏，咽反射正常。伸舌居中，无舌肌萎缩及舌肌纤颤。
运动系统：四肢肌力检查不配合，四肢可见自主活动，肌张力无增减，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射均双侧对称(++)。双侧巴彬斯基征、戈登征(-)，脑膜刺激征(-)。
感觉系统及共济功能：四肢针刺觉、轻触觉、深感觉均对称正常；复合感觉检查不配合；患者共济检查不配合。
脑膜刺激征：无颈抵抗；克宁征( - )。
二、实验室及影像学检查
血常规：RBC 4.12X1012/L，WBC 13. 5X109/L，N 85%；FBG 4.5 mmol/L。
肝功能：ALT 25 IU/L，AST 23 IU/L，γ-GT 27 IU/L，AKP 80 IU/L；TB 14 μmol/L，DB 5.3μmol/L，TP 65g/L，ALB 40g/L。
肾功能：BUN 4.4 mmol/L，Cr 52 μmol/L。
脑脊液常规：无色，透明度清，潘氏试验(+++)，RBC 1X105/L，WBC 53x106/L，多核细胞17%，MO 83%。
脑脊液生化：糖2.20 mmol/L，氯123 mmol/L；蛋白773 mg/L；同步血糖5. 50 mmol/L。
血清免疫学：抗核抗体、ENA抗体与ANCA均为阴性。
结核试验：T- SPOT(-)。
肿瘤标志物全套：均为阴性。
血清病毒抗体检测：除单纯疱疹病毒I型抗体IgG为阳性，巨细胞病毒抗体IgM、巨细胞病毒抗体IgG、单纯疱疹病毒I型抗体IgM、单纯疱疹病毒II型抗体IgM、单纯疱疹病毒II型抗体IgG、EB病毒衣壳抗原抗体IgG、EB病毒衣壳抗原抗体IgM、EB病毒早期抗原抗体IgM与EB病毒抗原抗体IgG均阴性。
心电图检查：窦性心律。
肺部CT检查：两肺下叶炎症伴两侧少量胸腔积液；左下肺小结节影；肝门区致密影。
脑电图检查：双侧见散在2~3 Hz δ波、θ波；未见典型痫样放电。
头颅MRI检查：双侧岛叶及右侧颞叶见片状长T1长T2信号，flair相呈高信号，弥散相无异常(见下图)。脑室系统显示可，中线结构无移位。双侧蝶窦黏膜增厚。
（头颅CT）
三、诊治经过
1.诊断
病毒性脑炎。
2.处理
患者入院后完善各项检查，尤其是血清病毒抗体检测及脑电图等检查，腰穿测压力220mmH2O。予更昔洛韦250mg q12h静滴抗病毒治疗；地塞米松10mg qd静滴抗免疫炎症治疗；20%甘露醇100 ml q8h静滴脱水降颅压治疗；予莫西沙星等抗生素治疗肺部感染；奥氮平2.5 mg qn口服改善精神症状；维持酸碱平衡及水和电解质平衡。监测血常规、肝、肾功能及电解质水平。
一周后患者病情逐渐稳定，肺部感染得到控制，体温逐渐恢复正常。2周后患者精神恢复，无胡言乱语等精神行为异常，近时记忆力较前有好转，但认知功能仍未完全恢复正常。患者出院，定期随访。出院医嘱：健康生活方式，情绪稳定，保证睡眠。
四、病例分析
1.病史特点
女性27岁，急性起病，因“发热、头痛伴精神行为异常半余'入院。
体格检查：T 37.6℃，P 82次/min，BP 126 mmHg/81 mmHg，神清呆滞，反应迟钝，查体不合作，对答部分切题，偶有胡言乱语,定时定向差，记忆力减退，计算不能。脑神经检查未见明显异常。四肢肌力检查不配合，可见自主活动，肌张力未见异常，腱反射对称(++)。病理征(-)，脑膜刺激征(-)。感觉未见明显异常，共济检查不配合。
辅助检查：外周血检查提示血白细胞总数及中性粒细胞百分率增高。腰穿检测压力220 mmH2O。脑脊液生化：葡萄糖2. 20 mmol/L，氯化物123 mmol/L，蛋白773 mg/L。脑脊液常规：颜色无色，透明度清，潘氏试验(+++)，RBC 1x106/L，WBC 53x106/L，多核细胞17%，MO 83%。同步血糖5. 50 mmol/L。病毒抗体检测：单纯疱疹病毒I型抗体IgG(+)。头颅MRI检查：双侧岛叶及右侧颞叶见片状长T1长T2信号，flair相呈高信号，相未见明显异常。脑室系统显示可，中线结构无移位。脑电图：双侧见弥漫性2~3Hzδ波、θ波，未见典型痫样放电。
2.诊断与诊断依据
（1）诊断：单纯疱疹病毒性脑炎
（2）诊断依据：
定位诊断：神清呆滞，反应迟钝，查体不合作，对答部分切题，偶有胡言乱语，定时定向差，近时记忆力减退，计算不能，余肢体活动及感觉检查未见明显异常，病理征及脑膜刺激征均为阴性，故定位于广泛皮质及皮质下损害，以颞叶额叶为主。
定性诊断：患者为年轻女性，急性起病，发热头痛及精神行为异常为主诉。腰穿脑脊液蛋白明显增高，细胞(53-165)x106/L，单核细胞为主；血清单纯疱疹病毒I型抗体IgG(+)；头颅MRI检查提示双侧岛叶及右侧颞叶病灶伴增强；脑电图检查可见双侧弥漫性慢波，考虑单纯疱疹病毒性脑炎的诊断。
3.鉴别诊断
（1）细菌性脑膜炎或脑脓肿：患者急性起病，头痛发热，有恶心呕吐，MRI检查见颅内病灶，脑脊液细胞升高，蛋白升高，需考虑细菌性感染可能。而脑脓肿尤其是颗叶脓肿可有类似发热、头痛，头颅CT检查或MRI检查可见颞叶区的异常信号。但脑脓肿常有败血症或耳源性感染等病灶。血常规及脑脊液中以中性粒细胞异常增高，因系细菌感染，故脑脊液糖和氯化物均降低，在脓肿形成后，强化CT或MRI检查可见强化的脓肿壁和中间不被强化的坏死区。
（2）自身免疫性脑炎：患者为年轻女性，以头痛发热及精神行为异常起病，需与自身免疫性脑炎相鉴别，尤其是抗NMDAR脑炎鉴别。自身免疫性脑炎因其致病自身抗体不同，临床表现也有所不同。
抗NMDAR脑炎好发于年轻女性，部分患者可伴有卵巢畸胎瘤，以突出的精神症状为显著特点，可伴有癫痫发作及不自主运动等，血清及脑脊液检查可检测到抗NMDAR抗体。
五、处理方案及理由
患者入院后予更昔洛韦250mg q12h静滴抗病毒治疗；地塞米松10mg qd静滴抗免疫炎症治疗；20%甘露醇100ml q8h静滴脱水降颅压治疗；由于肺部CT检查提示肺部炎症，血常规也提示感染可能，故请感染科会诊，用莫西沙星等抗生素控制肺部感染；予奥氮平2.5 mg qn口服改善精神症状。此外，保持机体生理代谢的基线和保护各个脏器功能，维持酸碱平衡及水和电解质平衡，监测血常规、肝、肾功能以及电解质水平。
六、要点与讨论
单纯疱疹病毒为寄生病毒，该病毒分为I型和II型。I型病毒在感染后沿神经而入，寄生于三叉神经半月神经节。病毒感染后并不出现临床神经症状，当机体抵抗力降低、免疫功能下降时，该病毒即可大量复制、繁殖，并穿破半月神经节膜或沿三叉神经分布到皮肤而出现疱疹。病毒穿破半月神经节后，经脑膜侵入邻近的脑组织额叶底部和颞叶而产生神经症状。病毒侵入脑组织出现水肿，出血与坏死。以病毒侵犯侧额叶底部、颞叶为明显，特别是颞叶内侧面和海马，亦可累及枕叶。镜下可见脑膜和脑内血管周围大量淋巴细胞浸润和袖套状胶质细胞增生，神经细胞坏死。神经元和胶质细胞内可见到嗜酸性包涵体，内有病毒颗粒。
本病可见于任何季节与年龄，但在10岁以下和20-30岁间有两个发病高峰。多数急性起病，发病前常有呼吸道感染、发热、头痛、乏力等非特异性症状，或发病前过度疲劳、抑郁等，数天后出现失眠、性格或行为异常、抽搐或昏迷。按其临床症状可分为以下：
（1）癫痫型：表现为突然跌倒、抽搐、间歇或连续阵挛发作，发作后持续意识不清，或数次发作后转为清醒，或再次连续发作后持续意识不清，昏迷，伴有抽搐发作。多数患者持续昏迷1至数周，重则持续1个月以上或因继发严重脑水肿和肺部感染而亡。
（2）精神异常型：早期表现呆滞、反应迟钝、自言自语等精神症状，数天或十余天后出现烦躁冲动、大喊大闹，或有丰富的幻觉和行为障碍。部分患者被误认为精神分裂症或躁狂性精神病被送精神病院治疗，直至出现昏迷后转神经科治疗。
（3）自动症：部分病情较轻的患者，仅表现为口角或口周的不自主抽动、咀嚼或突然做一些无目的性的摸索、跑动等动作，患者意识清楚。这种动作可以为短暂性，亦可持续数天或数周，可视为非惊厥性癫痫持续状态的一种亚型。
文 | 医谷 二军大
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