外科手术是结直肠癌的首选治疗手段，也是唯一可以达到根治效果的治疗方法。手术治疗的目的包括：延长患者生存时间；保持良好的结直肠功能；在根治的前提下尽可能减少对患者的创伤。特别是结直肠癌的微创手术经过二十多年的不断努力，有腹腔镜与机器人手术；有精准手术理念的TME 与CME 手术；有经典的中间入路到头侧中间联合入路、尾侧入路、经肛入路等；本文根据我中心开展的头侧中间联合入路直肠癌根治术以及完整结肠系膜切除术（CME）的经验，特介绍如下。
——郑民华
@冯波 张森 郑民华
@上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科
结肠系膜的解剖学进展
Sir Frederick Treves 在1885年研究了结肠系膜的解剖结构，认为结肠系膜是不连续、零碎的，升、降结肠系膜是“消失”的；但在他之前，Carl Toldt于1879年就报道了结肠系膜的解剖结构，他认为结肠系膜在人类中是正常的、永久存在的结构，而且Toldt’s 筋膜是由结肠系膜的脏层筋膜和后腹膜的壁层筋膜融合而成。从现在的观点来看，Carl Toldt的研究是更加合乎实际的，但当时Treves的成果更为大家所接受，在教学、手术等各级教育机构广泛传播。
Culligan 团队第一次系统地在109个尸体上实施了完整结肠切除术，观察和记录了结肠系膜及其相关附件的解剖结构，报道了许多之前并未记录的重要发现：①结肠系膜从回盲部至直乙交界处均为连续的；②Toldt’s 筋膜存在于结肠系膜与后腹膜固定的部位，而对于结肠系膜游离部分；③近段直肠起自直乙结肠系膜汇合处；④Toldt’s 筋膜是介于结肠系膜固定部与后腹膜之间的一个解剖平面。同时，他们首次发现除了在结肠系膜和后腹膜内存在着丰富淋巴管外，Toldt’s筋膜也存在淋巴管，但其淋巴引流与周围组织的关系尚待研究。Culligan团队的研究意义十分重大，他们从解剖学和组织学的角度证明了结肠系膜的连续性以及手术中外科平面的合理性，在一定程度上为开展CME 手术提供了令人信服的理论依据。
CME 的概念
CME 概念来源于TME，在结肠的周围也存在着由脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙，并认为该平面是直肠“ 神圣平面”向腹腔的延续。其基本理论包括胚胎解剖学与肿瘤外科学的两层含义：锐性解剖分离结肠系膜平面与壁层平面, 保持完整结肠系膜；廓清清扫区域与中央淋巴结，强调根部断离结肠供血血管，肠管纵形切除范围增大，从而保证结肠系膜的完整性，降低肿瘤细胞在腹腔残余的机率，从而改善患者预后；并且由于在血管根部结扎，实施了更为彻底的淋巴结清扫，获得的淋巴结数目也明显增多，多项研究亦表明手术中切除更多的淋巴结往往能预示着更好的预后。Bertelsen CA 近期完了一项关于CME 术后无病生存率的研究，与传统结肠癌手术相比，4 年无病生存率：CME患者为85.8%，非CME 患者为75.9%(p<0.05)；复发率：CME患者为11.3% ，非CME 患者16.2%(p<0.05)，他认为CME 可以提高无病生存率，降低复发率，明显改善预后。来自不同国家的多项研究均证明了CME 的优越性。
腹腔镜CME
不同于开腹CME 手术中的外周入路，我们之前研究证实腹腔镜中间入路的可行性：采用中间手术入路，以回结肠血管解剖投影为起步点，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，然后进入Toldt’s 筋膜与肾前筋膜间的天然外科平面，暴露胰头，充分游离十二指肠，侧方至结肠侧腹膜返折，上方至横结肠系膜根部，于相应结肠供血血管根部离断，进而断离完整切除整个结肠系膜，相比于外周入路，中间入路更符合肿瘤根治的原则；针对淋巴清扫，对于盲肠及升结肠癌，需彻底清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结，而对于横结肠肝曲癌，还需根部离断胃网膜右动静脉清扫第6组淋巴结以及沿胃网膜血管弓内切除距肿瘤以远10~15 cm 胃大弯侧胃网膜。进一步研究表明中间入路可以分为完全中间入路（CMA）和联合中间入路（HMA），并且CMA手术时间更短、血管相关的并发症更少，我们认为CMA 是腹腔镜右半结肠癌CME 更为理想的路径方式。
但在实际操作中发现，腹腔镜右半结肠癌CME 手术主刀医生常位于患者左侧，采用单纯右下往上的CMA 入路，技术上较为困难，因此我们又探讨摸索出“翻页式”腹腔镜右半结肠癌手术，采用“ 由点到线、由线到面”的手术策略。点是以回结肠血管解剖投影为起步点，在其下缘打开结肠系膜；“线”是指沿肠系膜上静脉（SMV）为主线，进行解剖血管，清扫淋巴; 而“面”则是指进入右结肠后间隙或横结肠后间隙这一天然无血管的外科平面，如图1、2所示。整个手术操作过程类似于翻阅课本的动作，顺势连贯、一气呵成。“翻页式”手术有着其独特的优势，右半结肠血管变异很多，尤其是Henle干，我们沿SMV为主干进行解剖，沿途可以显露各个动静脉分支，方便根部有效结扎，同时“顺藤摸瓜”式处理Henle 干及其属支，可有效减少出血；“翻页式”手术具有明显的技术优势，但是仍需更多的数据支持。
CME 与D3 根治术
D3 根治术淋巴结清扫范围包括三个方面：①肠旁淋巴结（第1 站），根据实际肿瘤位置切除相应的肠段；②中间淋巴结（第二站），清扫肿瘤供血相关的主要及次要血管；③中央淋巴结清扫（第三站），清扫肠系膜上动脉发出供血血管根部分布的淋巴结。CME 在操作中除了强调保持脏层筋膜的完整性外，也包含了D3 根治术的淋巴清扫范围及高位血管结扎。与D3 根治术相比：①CME 更加强调保护筋膜的完整性，严格、精确的沿解剖层面进行分离；②D3 根治术常常以10 cm 作为肠管切除的目的，而CME 在血管根部结扎，根据血管走形切离肠段，切除范围更加广泛；③CME 沿肿瘤血管根部解剖，最大程度的清扫淋巴结。因此，CME 可以被认为是D3 根治术的“升华”版本。
关于CME 的争议
不同于直肠癌TME 术式，结肠癌CME 术式尚未被学术界广泛接受，很多地区，尤其是西方国家仍采用的是传统的结肠癌手术术式，其中有很多因素制约着CME的发展：①结肠癌在早期就可以发生淋巴结转移，呈跳跃式转移，进入体循环，部分学者认为CME 清扫更多的淋巴结数目与预后并无直接的因果关系；②目前关于CME 预后的研究多为回顾性、单中心临床数据，影响预后的因素较多，可信度有待商议；③相比于传统手术，CME 时间更长，解剖更加精细，因此对操作者有更高的要求等。为了尽快制定结肠结肠癌手术标准，提高患者生存质量，需要在循证医学指导下开展多中心、随机化、前瞻性、大样本的临床试验，为CME 手术提供确切依据。
联系客服
