子宫内膜异位症中医辨证的血瘀蕴毒理论概述

作者：连方，李婷婷

【摘要】“血瘀蕴毒”理论认为，“血瘀蕴毒”伤络是引起子宫内膜异位症气血阴阳失调的根本，血瘀日久，可转化为毒，毒蕴又加重血瘀，令血瘀难消，治宦从瘀毒论治。本文根据有关毒症论及瘀血论的占今文献，介绍基于该理论的自制方药——祛瘀解毒方之组方理法及试验研究进展，为子宫内膜异位症的治疗提供了新的思路和方法。济宁医学院附属医院兖州院区生殖医学科张心耸

【关键词】子宫内膜异位症；血瘀蕴毒；祛瘀解毒方

子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)为妇科常见病，但具细胞增生、浸润、复发等特性，恶变率为0．7％～1．0％，并可远处转移，发病率逐年上升。以继发性痛经、进行性加重、性交痛、腰骶痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部痛性结节为主要临床表现，其发病机制尚不明确。笔者认为瘀毒阻络是贯彻始终的基本病机。

1对子宫内膜异位症“瘀毒”理论的认识

EMS散见于中医古籍关于“痛经”、“瘕”、“月经不调”、“不孕”等的论述中。《金匮要略方论》⋯日：“经水不利，少腹满痛”、“妇人年五十所⋯⋯曾经半产，瘀血在少腹不去⋯⋯。”《评校柳选四家医案》“’谓：“痛经数年，不得孕育，经水三日前必腹痛，腹中有块凝滞⋯⋯询之闺阁之时无是病，既嫁之后有是疾。”中医的辨证离不开对病理过程的认识，八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等从不同角度认识了疾病的病理状态，指导临床治疗。每种辨证方法均有各自的优点和不足。笔者根据多年临床经验，结合国内外近年来对本病原因的研究，从毒论证，提出“血瘀蕴毒”伤络是引起EMS气血阴阳失调的根本，在疾病的发展过程中，瘀、毒交互错杂，共同构成对机体的损害。与此同时，两者之间又存在密切的因果转化关系，甚至形成恶性循环。即血瘀日久，可转化成毒，使毒蕴更深；毒蕴又加重血瘀，令血瘀难消，使EMS缠绵难愈。治疗宜从瘀毒论治。

2 “瘀”乃子宫内膜异位症的主要病机

异位子宫内膜在雌、孕激素的影响下周期性脱落、出血，不能正常排出体外，产牛局部异位病灶的出血与坏死，中医称为“离经之血”。唐容川《血证论》¨。说：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”瘀阻冲任、胞宫，胞脉、胞络不通，不通则痛，导致痛经加剧；旧血不去，新血不得归经，新血不断出现，终致月经异常，经量多，持续时间长；瘀血阻滞冲任，有碍精卵结合，不能摄精成孕；瘀滞日久，积聚而成癜瘕；血瘀气滞，日久消耗正气，出现正虚邪实、虚瘀同在的状态，变生诸多症候b1。丁爱娟等哺。查阅1995年至2006年涉及EMS中医证型的文献101篇、病例5352例，建立数据库，统计文献中中医证型的出现频次、辨证治疗例数、专方治疗证型频次与病例数。结果，子宫内膜异位症的基本证型依次为气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、瘀热互结、气虚血瘀、湿热内蕴、痰瘀互结7种。其中与瘀证有关的频率为76．17％，4种血瘀证合计占60．27％。表明血瘀为本病的基本病机。现代研究认为，EMS患者存在甲皱微循环的异常改变，在血液流变学方面的改变表现为血液高黏滞综合征'列，进一步从客观上证实了血瘀是产生EMS症状与体征的关键所在。笔者认为，异位子宫内膜组织中有具有功能的子宫内膜腺体、间质，并具有雌激素依赖性，其中必然有显著的血管形成现象，血管形成与改变可能在异位子宫内膜的生长、侵袭和退化过程中起重要作用。这一病理变化从另一角度对中医“离经之血壅阻冲任胞脉日久而瘀”做出了解释。

3血瘀日久蕴毒

“毒”的概念在中医学中应用广泛，包含病因、病机学、病名和中药学等内容。姜良铎等慵1阐述了新的辨证思路，提出“内生之毒”与“外来之毒”。周应芳等”从现代医学分析本病病因，认为从流行病学研究看，曾被广泛接受的1925年Sampson提H{的经血逆流的子宫内膜种植学说，只可解释10％～15％的EMS发病率，经血逆流只提供发病条件，不同的内膜种植能力有别。越来越多的研究发现腹腔及盆腔微环境才是关键所在。目前许多细胞因于和趋化因子的表达水平在EMS发生发展中的作用已被阐明。这些物质的生物学效应，组成了人体的神经、内分泌、免疫调节网络，均为特定组织细胞分泌的，是特定组织的作用表现。外界作用或体内环境的改变一旦影响上述物质表达水平，势必会打破环境的自平衡系统，并在无法代偿时导致病理变化。病理产物的生成又会破坏某一环节而加剧恶性循环，最终导致疾病的发生。中医藏象学说认为，人体以五脏为中心，通过形体官窍联结成有机整体，结构上不可分割，功能上相互为用，代谢上相互联系，病理上相瓦影响。五脏功能的协调共济，相互为用，是维持人体生理平衡的重要保证。《杂病源流犀浊·毒风论》“⋯说：“寻常风寒暑湿之气，人受之久，亦郁为毒，故有风毒、寒毒、暑毒、湿毒之名”。邪毒盛而阻滞气血运行，血瘀而成内生之毒；七情过度，气血津液运行及脏腑失常，郁积体内亦化生内毒。女子以血为先天。内毒积于胞宫、胞脉则化生本病。明·张景岳Ⅲ-言本病：“瘀血留滞作征，唯妇人有之。其证则由经期或产后，凡内伤生冷或外受风寒：或恚怒伤肝，气逆留血；或忧思伤脾，气虚而滞；或积劳积弱，气弱不行。总之血动之时，余血未净，而有所逆，则留滞日积而渐成徵矣⋯⋯妇人久徵宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动。气联于予脏则不孕。”周仲瑛“难病多毒”的学术思想中毒邪致病有五个证候特点，即凶、顽、难、痼、杂，本病即具其后四项。

4 祛瘀解毒除痼疾

根据以上理论，治疗应祛瘀解毒、通络止痛。笔者根据多年的临床经验筛选有效中药创祛瘀解毒方(红藤、玫瑰花、金银花、连翘、丹参、赤芍、牡丹皮等)，以此方贯穿于治疗的始终。该方所选中药可调节免疫、改善血液流变性及盆腔微循环，且有解毒、镇痛作用。祛瘀解毒方以红藤、玫瑰花为主药，红藤性味苦平，有清热解毒、活血散结止痛作用，《本草图经》调“行血，治气块”；玫瑰花性味酸、涩、平，行气解郁、和血散瘀，对月经不调、经前乳房胀痛有较好作用。红藤、玫瑰花均能活血化瘀，消除久留之瘀血；瘀久蕴毒，红藤不仅有活血功能，还能清热解毒，化瘀的同时解除所蕴毒邪；玫瑰花可行气解郁，活血的同时调理气机、解毒，达到活血、解毒、行气、止痛的作用。血瘀日久易生热蕴毒，故用金银花、连翘清热解毒、消痈散结，且连翘能散气血积聚。连翘、金银花此处尚有“透法”之意，此病乃热在营血，叶天士谓“入营犹可透热转气也”。金银花、连翘以透达营分之热毒。丹参活血化瘀、消痈通络，为妇科要药，在此取其祛瘀止痛，活血通经，清心除烦之功效。牡丹皮凉血化瘀止痛；赤芍味苦，微寒。归肝、脾经，有活血化瘀之功。药理研究认为，红藤、赤芍“川、丹参““、牡丹皮¨副的提取物均可改善血液循环；金银花具有较强抗病毒作用u副；100％连翘水煎液可直接作用于内毒素。动物试验研究发现，经祛瘀解毒方治疗后，EMS模犁大鼠其异位内膜Bax表达增强，而Bax表达增强可加速组织细胞凋亡，使异位内膜组织细胞凋产加速，有助于异位内膜的萎缩；实验组EMS大鼠优质卵细胞数日增多，优质卵细胞率提高，颗粒细胞TNF-a、IL-6 mRNA表达下降，差异有统计学意义(P<O．05)，提示祛瘀解毒中药可能通过降低卵巢颗粒细胞TNF-a和IL-6 mRNA表达，以旁／自分泌方式直接或间接参与卵巢功能的局部调节：临床研究发现，祛瘀解毒方治疗后患者的高黏滞血症得以改善、CD4降低、CD8升高，CD4／cD8比值降低、IL-1、IL-16水平均降低。表明祛瘀解毒方可能通过调节机体紊乱的免疫功能达到治疗作用；另外，祛瘀解毒方可降低EMS患者卵丘颗粒细胞凋亡率，增强颗粒细胞分泌功能，改善卵子生存的内环境，通过提高卵细胞质量和胚胎质量““；降低外周血IL-1、IL-6、TNF-a和EM抗体的阳性率和卵泡液TNF-a、IL-6含量，降低卵巢颗粒细胞TNF-a mRNA、IL-6 mRNA的表达。而TNF-a等可促使多种细胞凋亡，加速卵泡闭锁，降低卵细胞质量。

5 小结

综上所述，祛瘀解毒方可通过调节机体紊乱的免疫功能、降低卵泡液通过旁分泌或(和)自分泌方式直接或间接参与卵巢功能的局部调节，改善卵子生存内环境及子宫内膜环境，减少对胚胎的毒性作用，提高临床妊娠率。张晓峰、王卫东运用祛瘀定痛、解毒化浊、消瘦散结法自拟祛瘀解毒消瘸汤(红藤、白花蛇舌草、生黄芪、生薏仁、瓦楞子、荔枝核、山慈菇、血竭、制乳香、制没药、土鳖虫、蜈蚣、藿香、炙甘草等)治疗子宫内膜异位症78例。结果，对痛经、瘾瘕的有效率分别为94．11％和87．5％。可见，瘀毒理论将越来越多的被问仁认可，并指导临床治疗。