各位读者,大家好!
近期,我们将制作一期来源于「河南足踝」和「山东足踝」的软组织专辑,该专辑由郑州市骨科医院的王翔宇教授团队和山东大学第二医院的胡勇教授团队,从多年临床诊疗和经验积累出发,针对足踝部软组织的临床解剖、影像检查等基础知识、软组织病损的临床诊断和治疗、手术治疗中的术式及其组合应用等,以及临床典型病例分别进行分享。
今天,由山东大学第二医院的胡勇教授团队为大家带来的「胫后肌腱功能不全」。
本文以胫后肌腱的解剖入手,介绍了胫后肌腱功能不全的病理、诊断及治疗。
什么是PTTD?
▶ 胫后肌腱功能不全(Posterior tibial tendon dysfunction):各种原因引起胫后肌腱的急慢性腱鞘炎,肌腱退变和不同程度的肌腱撕裂和断裂,使胫后肌腱不能发挥其正常的作用。
▶ An acute or gradual loss of strength of the tibialis posterior tendon (Mendicino,2000)
▶ PTTD是成人获得性扁平足(Adult-acquired flatfoot deformity)最常见的病因。
▶ PPT dysfunction or rupture is the most common cause of adult acquired flatfoot deformity,resulting in the collapse of the medial longitudinal arch and a progressive loss of the strength of the tendon.
一、胫后肌腱的解剖与病理
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解剖
▶ 胫后肌腱是内踝最粗大和最靠前的肌腱。
▶ 胫后肌起于骨间膜,胫骨后外侧和腓骨后内侧,在拇长屈肌和趾长屈肌间下行,腱腹交界处在小腿远端三分之一的后内侧。
▶ 胫后肌腱在内踝后方旋转80°左右大部分止于舟骨结节。一部分组成距舟关节囊的一部分,一部分止于楔骨和载距突。
▶ 胫后肌腱长约12-15cm,横断面为卵圆形,直径约6-12mm。
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组织学特点
▶ 滑行肌腱(Gliding Tendon)
▶ 纤维软骨(Fibrocartilage)
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血供
▶ 灌注试验表明主要由胫后动脉供血
▶ 内踝部分肌腱为相对缺血区,内踝近端4.5cm和远端2cm左右各有一条血管供血
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病理生理学
▶ 过度使用→结构和功能的损伤→慢性肌腱损伤的病理力学→影响生活
▶ PTTD→肌腱变性和边长→肌腱结构和功能损伤→炎症性肌腱病→临床处理失败导致肌腱变性加重→生物力学改变→成人获得性扁平足
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病因
▶ 创伤
▶ 继发于过度使用或其他全身系统性疾病的滑膜炎
▶ 肌腱退行性变
▶ 其他
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临床表现
▶ 胫后肌腱走行区疼痛
▶ 内踝后方的肿胀
▶ 无法踮脚行走
▶ 足部外形的改变
▶ 失去运动能力,无法长距离行走
胫后肌腱功能不全的初始症状常常是自舟骨结节附着点处以近的胫后肌腱走行区的疼痛、足弓降低、足内翻肌力下降、提踵时疼痛加重等。
二、诊断和分型
1
临床检查
▶ 内侧纵弓塌陷
区分柔软性平足与僵硬性平足的查体包括:①非负重时足弓存在,但负重时足弓降低甚至消失;②被动背伸拇趾时足弓升高,在非负重时明显。
▶ 多趾征
多趾征的查体常常会因为拍照/查体角度偏后外侧而出现假阳性,标准查体方法为使足第2趾朝向正前方,检查者自足正后方查看足外侧趾外露的数量。
▶ 后足外翻
正常足在站立时会存在轻微外翻表现,在严重的平足症患者中外翻程度会加强。
▶ 提踵试验阳性:单足和双足
胫后肌功能不全时,由于胫后肌肌力下降,会出现提踵困难,以及提踵时诱发胫后肌腱走行区疼痛,另外不存在提踵时后足内翻不明显等表现,单足提踵时会更加明显。
▶ 第一跖骨抬高试验
第一跖骨抬高征的机制涉及踝、距下等关节的传递性,需要使用生物力学机制来进行阐明。在足负重、患者肌力良好等情况下,查体较为困难。
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影像学评估
负重正侧位片、跟骨轴位片、CT和MRI
第一跖距角的测量会因为距骨长轴线定位困难而出现较大的误差,需有经验的医师进行测量。
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分型
▶ Mueller分型
▶ Conti根据MRI表现的分型
▶ Weinraub和Heilala分型
▶ Johnson和Storm分期法(最常用)
注:在1989年将PTTD分为三期,后Myerson增加了第四期。2007年,Bluma、Title和Myerson做了改良的分期。
了解胫后肌腱功能不全的分型及分期,对于治疗有重要的指导意义。但目前对于各分期的治疗意见仍存在一定的争论。
因此,在分期之后的治疗方案,需结合患者本人的治疗意愿、各手术的预后及并发症、以及其他临床表现情况,进行个性化的方案制定。
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Johnson和Storm分期
▶ Ⅰ期
● 胫后肌肌腱炎、腱鞘炎或腱周炎,无肌腱断裂,没有畸形
● 内踝下肿胀疼痛,足内翻轻度无力
● 后足立线正常
● 无明显X线片异常
▶ Ⅱ期
● 肌腱拉长,部分或全部撕裂
● 内踝下肿胀、疼痛加重,柔软的平足畸形
● 后足外翻,可以矫正
● 多趾征阳性
● 提踵试验阳性
● X线片改变
▶ Ⅲ期
● 僵硬性的后足外翻,前足外展
● 内踝下肿胀、疼痛加重,可有外踝疼痛
● 距舟关节塌陷、距下关节退变
● 多趾征阳性
● 提踵试验阳性
● X线片改变
▶ Ⅳ期
● 僵硬性的扁平足
● 距骨外翻
● 三角韧带撕裂或失效
● 踝关节骨性关节炎
▶ Bluman&Myerson classification for PTTD
▲Table:Classification of posterior tibial tendon rupture
三、治疗
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Ⅰ期
▶ 保守治疗:
石膏固定、行走靴、支具和矫形器、AFO、支撑锻炼、超声波、NSAID、激素、富血小板血浆等。
▶ 手术治疗:
保守治疗3月以上无效。
如滑膜切除术、腱鞘清理或切除术、PTT修复术、FDL转位加强术。
▲关节镜下腱鞘清理治疗Ⅰ期和Ⅱ期PTTD
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Ⅱ期
▶ 保守治疗
▶ 手术治疗
● 目的:
最大限度保持功能的前提下,矫正足的立线,并注意充分矫正足的畸形。
● 手术:
①软组织手术:肌腱复位、滑膜切除、FDL转位、弹簧韧带修复或重建(腓骨肌腱)、副舟骨切除PTT止点重建等。
②骨性手术:跟骨截骨、外侧柱延长(Evans手术)、内侧柱稳定、内侧楔骨开放楔形截骨术(Cotton手术)、关节融合等。
③距下关节制动术
▲Ⅱ-A期
▲Ⅱ-B期
▲Ⅱ-C期
● 手术治疗原则:
①撕裂或断裂的肌腱,切除病变肌腱后直接缝合或重建。
②单纯胫后肌腱重建手术效果不满意,需结合跟骨内移截骨治疗足的畸形。
③Ⅱ期早期的患者,距舟包容角小于30-40°,跟骨截骨和肌腱转位即可。如第1跖楔关节明显不稳定,可行关节融合,如轻微不稳定,可行内侧楔骨开放楔形截骨术(Cotton截骨术)。
④Ⅱ期后期的患者,显著的扁平足畸形。可行外侧柱延长,结合肌腱转位重建PTT,跟骨内移截骨。部分学者直接行关节融合。
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Ⅲ期
▶ 三关节融合术
▶ 根据情况可加做其他手术
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Ⅳ期
▶ Ⅳ-A:胫距关节外翻可纠正,没有关节退变。
手术:三关节融合+三角韧带修复
▶ Ⅳ-B:胫距关节僵硬畸形,关节退变。
手术:胫距跟融合
参考文献:
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2、Kettelkamp DB,Alexander HH.J Bone Joint Surg Am 52:759-64.
3、Mendicino SS.Clin Podiatr Med Surg 17:33-54.
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6、Prado MP,et al.Foot Ankle Int.2006;27:628-631.
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9、Benjamin Stein,Lew Schon.2015 AAOS Instructional Course Lectures, Volume 64.
10、Bluman, E. M., Title, C. I., & Myerson, M. S. (2007). Posterior Tibial Tendon Rupture: A Refined Classification System. Foot and Ankle Clinics, 12(2), 233–249. doi:10.1016/j.fcl.2007.03.003
11、俞光荣, 夏江. 胫后肌腱功能不全的临床分期与治疗[J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(3):8.
12、Wake, J., & Martin, K. (2017). Posterior Tibial Tendon Endoscopic Debridement for Stage I and II Posterior Tibial Tendon Dysfunction. Arthroscopy Techniques, 6(5), e2019–e2022. doi:10.1016/j.eats.2017.07.023
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