MEDICOOL . 医库
半椎体切除
●切除的第一步应使用Cobb分离器和顶端弯曲的器械剥离至横突外侧并向下到椎体外侧壁，接着放置弯拉钩(技术图2A)。
●这步操作有助于保护半椎体外侧及前侧结构。如果半椎体位于胸椎处，必须先切除肋骨头。
●切除凹侧小关节关节面促进融合。
●然后用Kerrison钳从中间开始切除黄韧带(技术图2B、C)，接着切除半椎板。
●切除范围应扩展到小关节面，同时应确认半椎体上；下显露出的神经根并加以保护。
●椎弓根上方的横突及背侧的骨皮质可以用相同的方式切除，直到椎弓根的骨松质及周围的皮质显露出来(技术图2D、E)。
-仔细操作避开神经根，特别在半椎体椎弓根壁的头尾端。
●明胶海绵被用于保护硬脊膜，使硬脊膜和切除骨之间保持一定空间。
●用Cobb剥离器剥离椎体和椎弓根的外侧面至骨膜下，并起到牵拉和保护作用。使用神经根拉钩保护硬脊膜内容物。
●使用双极电凝凝固位于椎弓根内侧以及椎体内侧壁下方的硬脊膜外血管，有助于控制出血和改善视野。
●使用磨钻继续向下切除椎弓根并进入半椎体内，这能保护软组织不受损伤。
●在椎弓根内并向下局限于椎体内逐步操作，有助于保护周围重要软组织，并易于去除皮质外壳(技术图2F)。使用刮匙或垂体咬骨钳能很容易地去除椎弓根的壁，同时保留椎体的壁。
●必须保护好半椎体壁的外侧和前侧，避免损伤例如主动脉等重要结构。通常，椎体背侧皮质最后去除(技术图2G)。
●进行楔形切除，包括上下椎间盘及椎间盘的凹面。
●使用垂体咬骨钳和刮匙去除椎间盘，硬脊膜及内容物使用神经根拉钩保护。
●如果上下方的椎间盘没有去除，矫正会受限，前侧融合效果会降低。
闭合楔形切除处
●笔者把切除椎体内的骨松质及同种异体骨植入楔形切除处的前方。
●笔者发现使用椎板钩并对椎体三点加压能有效地压缩并闭合半椎体切除处(技术图3A)。
●笔者在上下节段各放置一向下及向上方向的椎板钩。
●安装棒，压缩闭合半椎体切除处，矫正畸形。使用棒能避免椎弓根钉承受过大的压缩力。这样可以使螺钉维持住矫正位置，避免螺钉穿出未成熟的骨或椎弓根。
●压缩过程要缓慢并在可控范围内，硬脊膜要在视野范围内，保证其在后侧结构闭合时不被卡压(技术图3B、C)。
●如果矫正不充分或邻近椎板未成熟，就需要沿着椎板边缘进一步切除椎板。●再置入两根棒，一根位于脊柱对侧，固定相应螺钉。尽可能安装横联(技术图3D)。●然后对脊柱进行去皮质处理。笔者更倾向植入含骨皮质松质的同种异体骨，因为其有效并能避免髂嵴取骨。
前后联合切除术
●在进行任何切除前，笔者按常规置入后侧螺钉。一旦(前侧和后侧)完全暴露好，就置入后侧螺钉(技术图4A)。
●前侧切除应先确认半椎体位置，在其上方做一全厚骨膜下瓣(技术图4B)。
●从邻近上方椎体的下方终板到邻近下方椎体的上方终板间，笔者做一纵向全层骨膜切开。
●在终板部位，笔者前后侧切开骨膜，从前向对侧做一全厚骨膜瓣。
●笔者向后侧移动直到能看到半椎体椎弓根。
●切除半椎体上下方的椎间盘至后纵韧带。
●然后笔者开始回到椎体后侧壁，使用咬骨钳和磨钻切除半椎体的椎体部分。
●后侧壁可以使用咬骨钳从后纵韧带上剥离下来并切除，开始的位置可以位于半椎体切除平面。
●切除部分可以看到椎弓根。
●然后开始后侧的切除，从半椎板到椎弓根(技术图4C)。
●当两侧切口打开，手术野暴露好后，可以同时通过两侧切口进行椎弓根切除(技术图4D)。
这样能获得很好的视野并最大化控制手术范围。
●一旦半椎体切除，就像前面描述的一样，尽量使用三棒技术矫正畸形(技术图4E)。
●在采用此技术时，通过放平手术床(或去除侧方支撑物)或辅助矫形，并推挤凸侧脊柱来帮助闭合楔形切除处。
要点与失误防范
术后处理
●术后即刻的住院治疗和照顾与大多数脊柱畸形患者的术后治疗相类似。
●当固定牢靠时，笔者为患者戴上一个塑好型的胸腰骶矫形支具3个月。
●对于<2岁或固定不牢靠的患者，笔者建议术后采用Risser石膏固定2个月(固定-侧肩膀或双侧大腿)，接下来使用支具固定，固定时间总共6个月。
●脊柱内固定不用强制拆除；然而，对于小年龄和个别体质的患者，偶尔需要在术后1年拆除内固定。
结果
●半椎体切除术既可采用单纯后路技术，也可采用前后路联合技术。能获得约70%的弧度矫正优异率(图4)。
●在儿童患者中，此手术的融合率接近100%。
●采取上述任意一种技术，都能安全做到没有神经并发症的发生。
并发症
●矫正不足
●损伤硬膜囊
●神经损伤
●固定效果丢失
●内植物失败
●大出血
●未融合
●感染
原文摘自《Wiesel骨科手术学（第二卷）》
主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青
////////////////////////////////////
联系客服
