邹 林
中国人民解放军部队联勤保障第九六〇医院
学习笔记
对美国骨科医生的一个调查
1065份问卷，401名受访者完成(20%的回复率)，对五个病例就是否内固定，何种复位技术，手术入路，病人体位，固定方法和手术适应证进行调查。
结果
后踝的解剖
1、胫后肌腱腱沟；2、胫骨远端后缘；3、胫骨后结节；4、下胫腓后韧带；5、腓骨窝；6、距腓后韧带；7、踝间后韧带。
1、骨间韧带；2、下胫腓后韧带；3、下胫腓前韧带；4、 腓切迹
下胫腓后韧带在胫骨附着部较宽，明显大于平均大小的后踝骨折块。因此对于后踝骨折造成下胫腓不稳定，应该也发生了韧带的损伤。
后踝的作用
增加胫距关节面的接触面积。
限制距骨过度后移。
下胫腓后韧带附着点。
后踝及其韧带附着点的完整性对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性以及踝关节旋转稳定性有重要作用。
受伤机制
基于损伤机制的踝关节骨折类型，三踝骨折中后踝骨折块的形态特征可能不同。在关节受累、体积和垂直性方面，由于旋转力的作用，旋后外旋型骨折的碎片更小，而旋前外旋型骨折由于受旋转力和轴向力的共同作用，碎片更大。
分型
A：后外侧斜行骨折（I型），该骨折类型在胫骨后外侧穹窿顶有一楔形骨折块；B：内侧横行延伸型（II型），骨折线从胫骨的腓切迹处向内踝延伸；C：小贝壳型（III型），胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱
Bartonicek and Rammelt分型（CT+重建分型）2015
1型：腓骨切迹外骨折，腓骨切迹完整。2型：涉及腓骨切迹的后外侧骨折。(52%)
3型：两部分骨折涉及内踝。
4型：外侧大的三角骨折块，无压缩或塌陷。
5型：不规则骨质疏松骨折，不能归入上述类别。
Mason 分型 2017
后踝骨折还是后Pilon骨折？
后Plion骨折基本可归类于Haraguchi II型或Bartonicek 3型，文献有争议。
一般共识：后Plion累及内踝，关节面有die-punch骨折块。
受伤机制：扭转暴力为主，垂直暴力为主。
也有以骨折线区分：累及内踝前丘或超过50%的腓骨切迹为后Plion。
手术适应证
手术治疗的目的是重建后侧胫骨穹隆、腓骨切迹(从而促进胫腓骨复位)以及下胫腓后 联合的完整。
普遍接受的观点：骨折块的大小是手术适应证的主要因素，如果超过25-30%的关节面，许多医生建议对后踝骨折进行固定。
也有医生认为所有的后踝骨折都应该进行固定，可以获得更好的下胫腓后联合稳定性。
Donken等人进行了一项20年的随访研究,认为孤立的后踝骨折中胫距接触面积百分比和骨块的移位严重程度与临床结果明显相关，保守治疗也具有良好临床和放射学结果。
文献综述推荐的治疗建议
根据Bartoniček 3D-CT的后踝骨折分型 推荐
p1型（腓骨切迹外骨折，腓骨切迹完整）：非手术治疗。Haraguchi III 型
p2型（涉及腓骨切迹的后外侧骨折）：解剖复位和固定，特别是有嵌入骨块和高位腓骨骨折（Weber C型）的情况下，重建腓骨切迹以达到腓骨远端解剖复位并恢复下胫腓联合的稳定性。Haraguchi I 型
p3型（两部分骨折涉及内踝）：切开复位内固定，恢复胫距关节的匹配和稳定、腓骨切迹的完整、下胫腓联合的稳定以及内踝的完整。Haraguchi II 型
p4型（外侧大的三角骨折块）：切开复位内固定以恢复关节面和踝关节稳定。Haraguchi I 型
手术入路
手术入路的选择取决于后踝骨折的类型和整个踝关节骨折的类型。
大多数Bartoniček 2-4型骨折中，后外侧入路允许同时直接复位固定后踝和腓骨远端骨折。Haraguchi I 型和 II 型
3型骨折中，后外侧骨折块的复位和固定最好通过后外侧入路。如果后内侧骨折不能看到并充分固定，则应通过延长的后内侧入路来处理，有内踝骨折，可以同时复位和固定。或者使用单一的后内侧入路复位固定。Haraguchi II 型
4型骨折最好通过后外侧入路复位固定。Haraguchi I 型
固定方式
目前后踝骨折的内固定方式大致分为三类：
前向后螺钉固定-AP螺钉
后向前螺钉固定-PA螺钉
后侧支撑钢板固定
我们的病例
几个问题
外踝和后踝处理的先后：都可，一般情况下，外踝解剖复位后，因下胫腓后韧带的牵拉，后踝多复位满意。
术中评估：术中透视，观察关节面的复位情况。外旋50度侧位，避开腓骨钢板遮挡，也可克氏针临时固定避免遮挡。不要忘了评估下胫腓。
复位基本技术问题：骨剥、顶棒等向下推移，钢板挤压，必要时打开骨折端处理嵌顿骨折块。
END
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