骨科集采，“从国家医保的层面，利大于弊；从医生的层面，弊大于利；从患者的层面，能否实现患者的利益最大化，也许还要打个问号”。集采抑制了“过度医疗”，但还需要担心“医疗不足”的情况出现。
不过，尽管可能早期会有些阵痛，一些骨科医生相信，集采、DRGs支付改革、多点执业等一些列有连续性的政策，在更深远的层面，将扭转目前骨科患者“重耗材、轻技术”“重手术、轻康复”的诊疗方式。目前，已有上海的医生开始探索在诸如“复动肌骨”这样的康复机构多点执业。
集采后，在大骨科，决定医生收入的将不再是手术所用的耗材价格，而是诊疗能力和技术水平，医疗行为将有望回归到患者利益最大化的本质。甚至，与国际接轨的运动医学，与人口老龄化相关的康复医学，都将因而获益。今天医贰叁云学院再带大家一起回顾一下骨科大咖们的诊疗经验与手术技巧。
致敬大师-重温经典，记知识，长见识。
它山之石 可以攻玉
治疗肱骨骨不连
看看文献报道的方法
配上柴教授的经验之谈
那么，我们说文献报道的，还是有其他好多方法。
第一种方法就是，锁定加压钢板的外用。
这个方法相当于外固定支架。当然它跟外固定支架，稍微有不同。它是将纱布折叠以后，垫于钢板与皮肤之间，然后把钢板放在外面。
这是一个患者，男性61岁，肱骨干骨折术后15个月，产生了骨不连。
当然还有局部软组织的肿胀，怀疑有感染性的骨不连，所以我们把钢板取出，然后彻底进行清理，除去死骨，还有一些坏死的肉芽组织，然后直接用加压钢板外用。
手术后一个月可以看到，对位对线很满意。手术后三个月复查，这个骨折也得到了满意的愈合，骨痂已经形成。同时，由于这个钢板比较简便，所以它不影响穿衣。
第二种文献报道的方法，是带血管的骨移植。
治疗肱骨干骨不连，那么这种实际上，利用这个肱骨干大概中下段，这个地方有好多血管的分支，然后把肱骨远端及外侧，包括外侧髁，因为这里有血管支穿入肱骨的地方，来进行一些，取一块带血管的骨瓣。
这个骨瓣主要以桡侧副动脉为血供的一个骨瓣，直接把它转移到骨不连的位置。
因为带血运的骨，对这个局部的血循环，或者断端的血循环，会有很大的促进作用，因此它的成功率，应该是比较高。但是手术技术，相对的比较复杂。
我们可以看这个示意图，它利用肱深动脉，然后通过桡侧副动脉，到这个肱骨外髁的骨块，把这个骨块取下来，带一个血管，转移到肱骨干骨不连的地方。那么，这种需要显微外科的技术。
这是一个病例，肱骨干骨不连，髓内钉锁定以后，髓内钉松动。
首先，取出锁定钉。但是，由于对线比较满意，所以这个髓内钉，并没有取出。把它的锁定钉取出，然后用一个钛板，再进行加强固定。
那么利用这个桡侧副动脉供养的这个血管，取这块骨瓣来进行转位的固定。
这个带血管的骨移植可以看到，手术后一周，这个骨移植的位置，可以看得非常的明显。
还在这个地方，然后到了手术后三个月，这个移植的位置，已经得到了良好的愈合。移植后一年，骨不连已经满意的愈合。
那分析这个病例，它有两个原因：
第一个我们采用了，带血管的骨瓣，来增加了骨断端骨不连的血运。
第二个我们还采用了一块钛板，就我们刚才说的，采用加强固定的原则。就是髓内钉固定强度不够，所以我们用钛板，来加强固定。
所以这两个因素，可以促进骨折的愈合。
第三个方法就是杯锥型吻合，治疗肱骨干骨折。
那么这个是怎么做的？它把骨不连的两端，分成锥形和杯型。
如果在临床上我们经常做骨不连的话，实际上在好多情况下，会碰到这种情况。尤其是肥大型的骨不连，它的一端是杯型的，另外一端却是锥形的。
那如果我们仔细的把它修整，然后紧密对合，用钢板固定的话，也可以取得很好的效果。这种情况下，可能不需要植骨。
这是手术过程。我们看，它清创后，将骨不连两端通过这种特殊的设备，进行一个修整，然后两端直接对合，用钢板固定。
手术后八个月，骨不连就得到了完全的愈合。
这是另外一个病例，手术后十三周，这个骨不连也得到了很好的愈合。
第四种方法，就是阶梯状的截骨术的应用。
这是对，某些特殊类型的骨不连，可以采取的一种方法。比方讲肱骨干斜型骨折的骨不连。
这个斜型骨折，根据它的特点，我们可以充分利用近远端这个斜型的骨块，然后把它修整以后，直接两边靠拢，或者适当的短缩。
这样利用加压钢板进行固定，可以获得很好的骨愈合。
那么就髓内钉而言，还有钢板而言，由于这个轴向的加压不够强，或者是旋转稳定性不够，所以还有一种技术，也需要给大家介绍一下。就是阻挡钉加压技术。
这是一个髓内钉引起的骨不连。我们看，它利用这个断端的近端和远端，打进两枚螺钉，然后中间用钢丝或是钢缆，把骨断端进行加压。
当然，这个病人需要把这个螺钉的静力孔取掉。这样使两个断端有一个加压的作用，可以在短期内，也可以使肱骨获得一个完全的骨愈合。
因此这种方法也需要，我们必要的时候可以采用。
最后呢，我要对这几种方法，进行一个比较。
我们可以看到，这是文献报道的，他运用钢板、髓内钉、外固定支架和骨移植治疗肱骨干的骨不连。他也进行了一个比较，可以看到：
他得出的结论是：
没有骨质疏松的病人，用动态加压钢板；
有骨质疏松的病人，用锁定加压钢板，合并植骨；
而感染性骨不连，用外固定支架临时固定，然后用加压钢板；
骨质疏松明显，或缺损大于3厘米的，用联合腓骨移植。
这是文献报道的方法。
那么还有一种就是说，锁定钢板联合植骨治疗肱骨干骨折的愈合率比较高，时间短并发症相对较低，所以他偏向于锁定钢板联合植骨。
我们的经验是，我们治疗前首先第一个要确定，是不是感染性骨不连？
因为感染性骨不连，跟这个无菌性的骨不连，它的治疗理念、治疗思路、方法的选择，都有明显的不同。
假如是感染性骨不连，我们要对死骨进行彻底的清理，然后骨可以适当的短缩，当然也可以用外固定支架，也可以用游离腓骨。
前文已经介绍，当然还可以用延长的技术，同时要矫正畸形，也可以用加压钢板的固定。
而对萎缩型的骨不连，我们强烈推荐自体髂骨植骨，或运用骨诱导材料，然后用钢板的固定。
对肥大型骨不连，我们推荐加强断端的稳定性。
那么对治疗骨质疏松的，首先要防止骨量的丢失，更重要的是，对一些老年病人，我们采用骨质疏松的药物的时候，还要关注。
技术上，我们说植骨，就是骨不连的主旋律。
第二个，断端稳定的技术是三个：
是钢板、髓内钉和外固定支架，或者是互相联合，这需要我们充分的熟练的掌握。
第三个，对老年性病人，要有更多的关注。
我们推荐更换加压钢板，植骨可以增加它的稳定性，促进愈合，同时可以早期的功能锻炼。
（完结）
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