踝关节骨折

踝关节外伤，不仅可引起骨结构的破坏，也常造成韧带和软组织等结构的损伤。有关软组织和韧带损伤的治疗在第 82 章讨论。略有移位的踝关节骨折可能不影响关节功能。踝关节骨折复位后的X 线片应满足下列要求 :1必须恢复踝穴的正常解剖关系;2踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直 ;3踝关节面的轮廓必须复位满意。恢复踝关节的正常解剖关系即可获得最佳结果，为此，可采取闭合手法复位或切开复位内固定 (ORIF)。对于大多数骨折，后者最有可能恢复踝关节的正常解剖及确保骨折愈合

一、分类

踝关节骨折可单纯按解剖部位分类，如单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折。Lauge-Hansen分类法试图将损伤机制与骨折类型相结合，提出了非常详细的分类，每种类型再分为四个亚型根据 Lauge-Hansen 分类法，大多数骨折属于旋后外翻型、旋后内收型、旋前外展型和旋前外翻型损伤。在这个分类系统中，“外翻”应该是一个误称,称为“向外”或“外侧”旋转更为准确。分类命名的第1个词表示损伤时足的位置，第2个词表示造成畸形的暴力方向。

最常见的损伤机制是旋后外翻 (旋后- 外旋型，此型骨折的特点是腓骨远端螺旋斜行骨折伴有三角韧带撕裂或内踝骨折;旋后内收型损伤的特征是腓骨远端横行骨折和较垂直的内踝骨折;旋前外展型损伤机制造成内踝横行骨折，在侧位 X 线片上显示较为水平的腓骨短斜行骨折;旋前外翻(旋前-外旋)型损伤机制的特征是三角韧带撕裂或内踝骨折，以及踝关节平面以上较高位置的腓骨螺旋斜行骨折。如果外科医师计划行闭合复位和固定治疗，那么对骨折类型及骨折受力机制的分析尤为重要。总的原则是 :手法闭合复位应与骨折的受力机制相反 ;例如，如果骨折由旋后、外翻或外旋机制所致，则采用旋前、内翻或内旋手法进行复位。些学者警告并反对单独用 Lauge-Hansen 分类法决定治疗方案并推荐治疗方案的制订应以临床稳定性为基础。O’Leary 和 Ward 描述了一个外展外旋机制导致内踝骨折和三角韧带撕裂，并强调在高能量创伤情况下很难判定整个受伤的范围。这种损伤起因于最初的外展和外旋，紧接着暴力的内转造成内踝的骨折。Whitelaw 等推荐在固定骨折和手术修复伴发的韧带撕裂损伤后，采用前抽屉及距骨倾斜试验检查踝关节的稳定性Danis-Weber 分类是根据腓骨骨折部位及其形态进行的。A 型骨折是由内旋和内收应力所致的平胫骨下关节面或其下的外踝横行骨折，伴有或不伴有内踝斜行骨折。B 型骨折是由外旋应力所致的外踝斜行骨折，骨折线始于前内侧面并向近侧延伸至后外侧;可伴有下胫腓前韧带断裂或撕脱、内踝骨折或三角韧带断裂。80%~ 90%的外踝骨折可以包括在 Danis-Weber 分类 B型范围内。C 型骨折，分为外展型损伤，即下胫腓韧带断裂及其近侧的腓骨斜行骨折 (C1型);外展外旋型损伤，即腓骨更靠近侧的骨折和更广泛的骨间膜撕裂(C2型)。C 型损伤可有内踝骨折或三角韧带断裂;三种类型骨折均可伴有后踝骨折。AO 分类法根据踝关节内侧损伤情况，将 Danis-Weber 的三个类型进一步分类。Malek 等报道，不同的研究者和同一研究者利用 Danis-Weber 分型的可靠性高，分别为78% 和85%。

作者已经阐述了不同研究者对踝关节的分型有高度的可变性。此外，尽管Lauge-Hansen 和Danis-Weber分型对于受伤机制的理解和治疗方案的制订的有效性已经得到证明，但是没有一个分型对预后具有作用。而且Lauge-Hansen 分型对于用MRI 评估相关的软组织损伤的局限性已经得到了证明。

二、单纯内、外踝骨折

(一)内踝

无移位的内踝骨折一般可采用石膏固定治疗但对于对踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。Herscovici 等报道，用非手术方法治疗单纯内踝骨折有高的骨愈合率和好的功能结果。移位的内踝骨折应采取手术治疗，因为持续的移位允许距骨内翻倾斜。仅涉及内踝尖端的撕脱骨折与踝穴部受累者不同，其稳定性较好，除非有明显的移位，一般不需内固定如果症状明显，可行延迟内固定。常用 2 枚直径4mm的骨松质拉力螺钉在垂直于骨折的方向固定内踝。一些学者建议使用 3.5mm的单皮质拉力螺钉，而不采用4mm的骨松质螺钉，因为生物力学数据表明这样可以增加骨结构的强度

较小的骨折块可用 1枚拉力螺钉和1枚克氏针固定以防止旋转 ;对于骨折块太小或粉碎性骨折不能用螺钉固定者，可用 2 枚克氏针及张力带钢丝固定:另外，现在已经研发出适合于微小骨折块固定的螺钉，这将是固定小骨折块最好的选择方法。内踝的垂直骨折需要水平导向的螺钉或防滑钢板技术.Dumigan 等证明了用中和钢板固定内踝的垂直骨折具有生物力学优势虽然不锈钢置入物最常用于内踝骨折，但对生物可吸收置入物的安全性和疗效已有研究。可吸收置入物主要的理论优点是减少了因螺钉帽周围皮肤软组织的突起或触痛而需后期取出置入物的概率尽管生物可吸收置入物已经得到成功应用，并且从已经报告的临床结果来看与不锈钢相比没有显著性差异，但是有 5% ~ 10% 的患者后期出现与聚乙交醋降解有关的分泌物从无菌窦道流出。一项包含2 528 例患者的病例研究报道，4.3%的患者临床上发生了明显的局部炎症性组织反应。

我们倾向于采用金属内置物，根据骨折的具体形态选用合适的螺钉或者钉板结合进行固定。尽管可吸收内置物在固定累及关节面的骨折块时有其优越性，但在内踝骨折的固定方面，不能完全替代传统的金属内置物。

内踝应力性骨折 内踝应力性骨折的常见临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛。最初，骨折在X 线片上可能看不清楚，但是通过骨扫描、CT 或MRI检查可以清晰地看到骨折线。在复查的X 线片中，应力性骨折经常清晰可见。Shelbourne 等建议，对 X 线片上可以看到清晰骨折线的应力性骨折行内固定治疗，而对仅通过骨扫描发现者则采用石膏固定。内踝应力性骨折有很高的发展为完全骨折的风险，会延迟愈合或不愈合。手术等积极的治疗方法是必需的。如果应力性骨折采用手术治疗需要限制活动 4~5个月。

(二)外踝

虽然不伴有明显踝关节内侧损伤的外踝骨折很常见，但对这些骨折的开放复位指征仍有争议。文献报道，腓骨骨折所能接受的最大移位范围为 0~5mm。对于大多数患者，根据其功能要求，可以接受2~3mm的移位。在双踝骨折中已经显示了距骨移位伴随外踝的移位;因此，对于这些损伤，解剖复位外踝是必需的。生物力学研究发现，单纯外踝骨折在轴向负荷时并不干扰关节运动学或引起距骨移位。长期临床随访研究表明，应用闭合复位治疗旋后外旋I型骨折，即使腓骨骨折移位3mm功能结果优良率仍达 94% ~ 98%。不管是否达到解剖复位，对于旋后外展型的二期损伤，手术治疗的效果与闭合复位的效果相似。如果不能确定外踝骨折的稳定性，应拍摄踝关节旋后外旋位应力X线片检测距骨有无移位，了解内侧损伤情况。Koval 等评估了一个阳性压力试验是否可以预测外踝骨折手术固定的需要性。在他们的研究中，对所有踝关节应力X线片显示有骨折的患者都进行了MRI的检查以评估其三角韧带复合体的完整性。只对三角韧带复合体完全断裂的患者进行手术固定。在至少 1年的随访中显示，部位断裂的患者采用非手术方式已经成功治愈。其他研究者提议采用超声评估三角韧带以区分是等价的双踝骨折还是单纯的外踝骨折。另外一些研究者提议，通过术前的 X 线和 CT检查预测在旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合是否损伤。Choi 等认为，在 CT 图像上，腓骨骨折高度超过 3 mm，同时内踝间隙超过 4.9mm，或者在X线片上，腓骨骨折高度超过 7mm，同时内踝间隙超过 4.0 mm，是对下胫腓联合损伤不稳定的一个重要提示。然而，目前尚无理想的术前诊断流程评估踝关节内侧结构的损伤程度，进而确定其是否需要手术治疗。

三、双踝骨折

双踝骨折同时破坏了踝关节的内外侧稳定结构。移位减少了胫距关节接触面积，改变了关节运动学。虽常能够做到闭合复位，但消肿后不能维持正常的解剖位置。据文献报道，闭合复位治疗双踝骨折的不愈合率约为 10%，但并不一定都有临床症状。20%的双踝骨折伴有胫骨和距骨关节内损伤闭合复位时，这些损伤得不到治疗。长期随访的随机前瞻性研究发现双踝或相当于双踝的骨折患者进行手术治疗结果优于非手术治疗者。Bauer 等进行了长期随访研究，他们也证实旋后外旋IV型骨折手术治疗效果较好。Tile和 AO 组织建议对几乎所有的双踝骨折都应行双踝的切开复位内固定治疗。

 对于大多数有移位的双踝骨折，我们也建议行双踝切开复位及内固定治疗。大多数外踝的 Weber B 型和 C型骨折可以用钢板和螺钉固定，而有些患者踝部外侧的内固定物会产生症状。然而，在一项研究中显示，仅有半数患者在取出内固定后疼痛缓解。研究建议对 Weber B型外踝骨折采用抗滑技术行后方钢板固定，从而避免了螺钉进入关节的可能性，减少了触摸到内固定物的发生率，并能提供较强的结构。在一组 32 例患者的前瞻性研究中没有发生不愈合、畸形愈合、伤口并发症、固定松动或关节内螺钉或可触及的螺钉。4 例患者有一过性腓骨肌腿炎，2例患者由于拉力螺钉的位置不佳引起症状需取出钢板。Weber 等的研究表明外踝的后方抗滑钢板的下拉会引起腓骨肌腿的损伤。在他们的研究中，30%的患者在内固定取出时有腓骨肌键损伤。然而,这些患者中仅有 22% 在术前有症状这些学者的结论是肌腱损伤与远端钢板的置入和在钢板最远端孔拧入的螺钉有关，因此，建议避免在远端置入内置物或早期移除内植物。

对有些外踝骨折患者仅用拉力螺钉固定也可能减少内固定的隆起。一些研究者已经报道了只用拉力螺钉固定外踝骨折的成功经验，没有出现骨不愈合、复位丢失或软组织并发症。与钢板固定引起相似损伤相比，他们得出使用拉力螺钉内植物突出和疼痛问题更少。年龄< 50 岁的外踝骨折患者，如果属于简单斜行且仅有少量粉碎骨折块则可以置入2枚相距1cm的拉力螺钉。

一项研究表明，对骨萎缩的腓骨骨折用髓内克氏针加强钢板固定，89% 的患者有轻微疼痛或无疼痛。在一项生物力学研究中，用克氏针辅助钢板，抗弯性能较单纯应用钢板增加 81%，抗扭转增加 1倍。一般的关节周围骨折的手术治疗，特别是踝关节骨折，应限制在2个时期，即早期和晚期。切开复位内固定可在损伤后 12h 内进行，否则由于广泛的肿胀，应延迟至损伤后 2 ~ 3 周。术中如果软组织过度肿胀，可能需要延迟关闭切口或植皮。一项研究发现，对Danis-Weber B型双踝或相当于双踝骨折的患者行急诊和延迟切开复位内固定的功能结果优良率相同，在并发症、复位程度、活动范围或手术时间上没有差别，尽管急诊手术住院时间短疼痛即刻获得缓解。尽管延迟手术在技术上可能较为困难，但适合于那些有严重闭合软组织损伤并存皮肤张力水疮的患者。骨折脱位需延迟切开复位者必须立即行闭合复位和夹板固定，以防止皮肤坏死

四、下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤一直以来都是一个持续争论的焦点。下胫腓联合损伤最常见的损伤机制是旋前外旋、旋前外展，较少见的是旋后外旋 (Danis-WeberC型和B 型损伤)。这些外力引起距骨在踝穴内外展或外旋，导致下胫腓联合断裂。

恢复下胫腓联合的解剖关系非常必要。如果腓骨在下胫腓联合平面以上骨折，则认为该联合已被撕裂，因此，必须达到解剖复位。以前，对所有的下胫腓联合损伤都必须考虑行内固定，但 Boden等在尸体解剖研究中证实，如果踝关节内侧未损伤下胫腓联合的撕裂并不引起踝关节不稳。如果存在踝关节内侧损伤，并且下胫腓联合撕裂向踝关节近侧延伸超过4.5 cm,将改变踝关节的生物力学特性如果下胫腓联合撕裂向踝关节近侧延伸< 3cm.则不然;下胫腓联合撕裂在 3 ~ 4.5cm，将产生不同的结果。从这些研究推论，作者建议，如果下胫腓联合撕裂延伸至胫骨远端关节面以上< 3 cm或者内、外踝损伤经内踝固定或三角韧带修复后获得稳定，则没有必要进行下胫腓联合固定。

在一项前瞻性研究中，Kennedy 等评估了Weber C型踝关节骨折，其外踝骨折在踝关节5 cm 以内，发现如果骨折解剖复位，术后制动 6周并不需要联合韧带螺钉固定。然而，这还没有广泛应用于临床。最近，一些学者提议解剖复位下胫朋联合，比如:三角韧带和胫腓后下方韧带的良好修复可以达到经下胫腓螺钉固定相同的功能疗效，但前提是下胫腓联合必须解剖复位。

在下胫腓联合处做固定的公认指征是 :1下胫腓联合损伤伴有不计划做内固定的腓骨近侧骨折和不能进行稳定的内侧损伤;2超过踝穴顶近侧5cm的下胫腓联合损伤。对距踝关节3~5cm的外踝骨折，且内侧损伤(三角韧带) 不能修复者是否需要修复联合韧带仍存在争议。如果高位腓骨骨折合并下胫腓联合损伤而未行骨折固定，那么确切地恢复腓骨正常长度是困难的。再者，与固定单纯联合韧带相比，同时固定腓骨中段骨折和联合韧带可以改善生物力学特性。

用外旋应力试验和 Cotton 试验在术中判断下胫腓联合的完整性 (Cotton 描述他的实验是用来判定手术中踝关节联合韧带的作用是否有效。用骨钩牵拉腓骨使之与胫骨分开，同时固定胫骨以防止胫骨移位)。如果没有显著的移位，说明胫骨远端和腓骨的联合韧带是完整的。如果向外侧移位超过3~4mm，则需固定下胫腓联合。术中X线片显示腓骨内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的清晰间隙应< 5mm。持续增宽说明下胫腓联合没有复位Xenos 等在户体解剖研究中证实:通过测量外旋应力侧位X 线片上腓骨向后的移位，比在应力下踝穴X 线片所测量的移位更能准确地反映下胫腓联合解剖分离的程度。Stark 等在明确外踝固定后有一个39% 的联合韧带不稳定的发生率后，推荐在手术中对不稳定 Weber B型骨折进行外旋应力评估下胫腓联合的固定方法有很多，最常用的是螺钉或斜穿钢针经外踝进入胫骨远端。这些钢针或螺钉不仅能维持下胫腓关节的解剖复位，还能稳定和固定踝穴的外侧支持结构。若选择螺钉固定，可选用1~2枚3.5mm或4.5mm的骨皮质螺钉;这两种固定方法具有同样的生物力学。用 2 枚螺钉比用 1枚固定更稳妥，而缝合修复的机械强度最小。对高大的或不配合的患者，Vander Griend.Michelson 和 Bone 建议用2下胫腓联合螺钉下胫腓联合螺钉应通过腓骨两侧及胫骨一侧或两侧的骨皮质。骨科创伤协会和美国骨科足踝学会的成员们最近做了一项调查，Bava 等力图明确目前的皮质螺钉，24%用4.5mm 的骨皮质螺钉及14%采用常规缝合固定方法。44%用1枚螺钉，另有 44%用2枚螺钉固定，其余的还没有确定。最常用的方法是用3.5mm的螺钉固定4 层皮质，然后3个月后常规移除。生物可吸收螺钉也已经用于下胫腓联合的固定，并且与金属内植物相比具有类似的效果桥接缝合技术越来越普遍，但它们的确切作用仍然未知。推荐的优点是避免了金属内固定物需要二次手术取出和动态固定。回顾性研究结果显示，在短期随访的患者中会出现复位的丢失。内置物的突出和线结激惹仍有发生。

对下胫腓联合螺钉是否需取出及何时取出仍有争议。文献上的建议出入很大，既有允许负重之前(6~8 周)常规取钉者，也有直到骨折完全愈合且因此出现症状时再取钉者。提倡取钉者的理由是下胫腓固定扰乱了踝关节的力学机制，限制了背屈时腓骨正常的外旋运动。过早取钉可引起下胫腓联合再分离。然而，有报道当螺钉取出后允许负重前出现下胫腓联合再次移位的，也有报道带钉负重的少数病例发生了螺钉断裂。如果采用三层骨皮质固定，螺钉一般是松动而不断裂，可能不影响踝关节的正常力学机制。如果采用四层骨皮质固定，发生断钉后可较容易取出两侧断端。一般说来，与断钉相比较，晚期产生的下胫腓联合再分离引发更难处理的临床问题，因此，建议保留螺钉至少 12 周再者，在另一项研究中显示，在1年的随访中保留下胫腓联合螺钉或取出下胫腓联合螺钉在临床结果上没有差别。事实上，一小部分螺钉断裂的患者临床结果有所改善。因此，该作者建议不取出完整或断裂的下胫腓联合螺钉。我们倾向于不常规取出下胫腓联合螺钉，除非踝关节有僵硬症状和背伸受限。

在螺钉固定之前，下胫腓联合必须解剖复位，并暂时用克氏针或复位钳固定。Miller等注意到在一群患者中于直视下复位下胫腓联合会显著减少下胫腓联合复位不良。我们也鼓励在直视下切开复位下胫腓联合。螺钉的拧入位置应在胫骨远端关节面以上2~ 3cm，与关节面平行，并应向前成30°，以使其与下胫腓关节垂直。若螺钉的位置太靠上，可能使腓骨畸形并致踝穴增宽;假如螺钉不与踝关节面平行，腓骨可能向近端移位;如果螺钉没有与下胫腓关节垂直，腓骨可能依然向外侧移位:AO 组织主张应用全螺纹螺钉以中立位固定下胫腓联合;然而，其他学者认为拉力螺钉的固定更可靠传统上，在下胫腓联合固定时踝关节要最大限度的背屈以预防术后的活动受限。然而，有数据反驳了这个结果，认为最大背屈无作用，而且可能产生外旋复位不良的风险。在对尸体进行的研究中，他们发现，在踝关节蹈屈位用拉力螺钉固定下胫腓联合并不影响踝关节背屈。其他研究阐明了术后采用 X线片评估下胫腓联合的复位是不可靠的，采用 CT评估的效果更好。

如果用小钢板固定腓骨骨折，这枚下胫腓联合螺钉可以是将钢板固定于腓骨外侧的螺钉之一。若要获得满意的功能，腓骨的复位及固定必须达到本节开头所述的三个要求。偶尔，下胫腓联合可以撕脱1个小骨折块，在这种情况下，可通过拉力螺钉经此骨折块固定下胫腓联合。

Egol等对不稳定踝关节骨折后进行下胫腓联合固定的效果进行了评估。他们对患者随访了1年同时固定下胫腓联合的踝关节骨折术后效果比单纯固定踝关节骨折术后的效果差。

外踝固定

如果腓骨骨折是双踝骨折的一部分，我们通常在固定内踝之前，先将外踝或腓骨骨折复位并固定。有一个例外，那就是双踝或三踝中的腓骨骨折为粉碎性骨折时。有时，如果外踝发生严重粉碎性骨折可能会出现在冠状位上的过度复位，而造成内踝处损伤的解剖复位困难。此时,则应优先复位固定内踝通过前外侧纵向切口显露外踝及腓骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经。另外，也可以选择后外侧切口，采用后侧抗滑动技术置入钢板。后外侧入路放置钢板可以获得远端由后向前的双皮质固定，还有一个理论上的优点就是不需要在外侧直接放置内置物，然而，如果需要暴露下胫腓前联合可能有些困难。骨膜外剥离是目前的主要趋势。如果骨折线足够倾斜，骨质好，且两骨折端完整无碎骨片，可用 2 枚拉力螺钉由前向后拧入，使骨折块间产生加压作用。螺钉间隔约 1cm (图 54-5)螺钉长度很重要，其必须穿透后侧骨皮质才能保证固定，但又不能向后穿出太多而影响腓骨肌腿鞘。如为横行骨折，可采用髓内固定。纵行分开跟腓韧带的纤维，暴露外踝尖端。

插入 Rush 针、腓骨交锁针或其他髓内固定器材经骨折线达骨折近端髓腔。应用髓内固定时，注意勿使外踝向距骨倾斜。髓内固定的进针点往往会位于外踝尖部的外侧面;因为髓内钉为直形，稍不注意可引起外踝向距骨倾斜，造成踝穴狭窄，踝关节活动度减小。将髓内钉塑形可避免这类错误。如果骨折在胫骨远端关节面以下，远端骨块较小且骨质好，可用 3.5mm 踝螺钉行髓内固定。少数情况下较高大的患者可用 4.5mm 拉力螺钉。踝螺钉也可以轻度倾斜，使其穿透腓骨近侧骨折段的内侧皮质。对有骨质疏松的患者，可用克氏针由外侧向内侧斜行穿过远近侧骨折块，并用张力带钢丝加固此外，现在还可以通过预塑型关节周围锁定装置来固定骨折，这提供更好的稳定性。骨折必须解剖复位并维持腓骨的长度。如果骨折在下胫腓联合平面以上，对已解剖复位的小骨折块，应用 1/3 管型钢板可以提供满意固定。对于较高大的患者，可用 3.5mm 动力加压钢板固定。钢板可增强拉力螺钉的固定作用，或者用于跨过粉碎性骨折段。通常将 3 枚骨皮质螺钉置于骨折近端腓骨干上，将2~ 3 枚螺钉置于骨折的远端，经单侧骨皮质的骨松质螺钉放置在胫骨下关节面以下。如果钢板置于后外侧，它将起到抗滑钢板的作用。

内踝固定

做前内侧切口，起自骨折线近侧约 2cm，向远端并轻度向后延伸，止于内踝尖端下约 2cm。我们主张这个切口有两个原因 :首先，损伤胫后肌腿及其键鞘的可能性小;其次，术中可看到关节面.尤其是前内侧面，以便准确复位骨折

仔细保护皮肤，将皮瓣与其皮下组织一起掀起。该部位皮肤血供较差，必须小心操作，以防发生皮肤坏死。保护大隐静脉及其伴行神经

内踝远端骨折块一般向下、向前移位，且常有小的骨膜皱褶嵌入骨折内。用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，暴露齿状骨折面。

清除小的、松动的骨或软骨碎片，应保留大的骨软骨块并通过移植骨块来支撑。

用持骨器或巾钳将内踝骨折复位至正常位置并子以维持，然后，钻人 2 枚 2mm 的光滑克氏针，穿过骨折部位做临时固定。

摄正、侧位 X 线片检查骨折复位情况。如果复位满意，拔除其中1枚克氏针并拧入 1枚 4mm 拉力螺钉，然后拔除置换另 1 枚克氏针。也可用2.5mm 和3.5mm 的钻头为螺钉钻孔，如果采用双皮质的拉力螺钉固定，则需要一个长的骨盆钻头。

仔细检查关节内情况，特别是踝关节内上角 (内穹降位置)，确保螺钉没有通过关节面，同时治疗踝关节前内侧存在的任何形式的骨质压缩

摄 X 线片观察螺钉及骨折的位置。

如果内踝骨折块很小或粉碎，可能不适于螺钉固定;在这种情况下，可用几枚克氏针或张力带钢丝固定。内踝大块的垂直形骨折,且其近侧粉碎时,需用支撑钢板固定以防骨折再移位，通常用一块小的 1/3 管型钢板便可。由于该部位皮肤覆盖条件差，在应用体积较大的金属固定物时，应特别小心以免发生伤口并发症。

术后处理 石膏后托固定踝关节于中立位，并抬高患肢。如果骨质条件好且内固定牢固，术后第 1 次复查时可去除石膏后托，改用可卸夹板或石膏靴固定，然后开始关节活动度的练习。6 周内限制负重.如果骨折愈合较好，6 周后开始部分负重，并且逐渐完全负重。

如果皮肤条件、骨质、合并症 (如糖尿病) 或其他因素影响了固定的牢固程度，必须延长骨折保护时间。通常采用短腿石膏托固定。在骨折良好愈合之前，患者的踝部不能负重 (8 ~ 12 周)。其后改用可行走的短腿管型，并逐渐开始负重

五、三角韧带撕裂合并外踝骨折

三角韧带撕裂伴外踝骨折，其受伤机制与造成双踝骨折者相同，即由足部旋后外旋所致。所不同的是内踝未发生骨折，而是三角韧带撕裂，允许距骨向外侧移位。通常，踝关节的前侧关节囊也被撕裂。三角韧带，尤其是它的深束，对于踝关节的稳定性非常重要，因为它可以防止距骨向外侧移位和外旋。当外踝骨折伴有踝关节内侧面压痛、肿胀和血肿时，应怀疑合并三角韧带撕裂。传统观点认为，踝关节内侧压痛会令临床医师怀疑在外踝骨折的同时有一个三角韧带的损伤。然而，已经证明在内踝压痛与深部三角韧带断裂方面没有明显的关联。常规的踝关节前后位 X 线片可能显示距骨没有向外移位，如果摄踝关节旋后和外旋应力位 X 线片，可发现距骨移位及倾斜，并显示踝穴内侧间隙明显增宽 (> 4mm)。进行如上摄片时.应注意将踝关节置于中立位。如若踝关节蹈屈，距骨最狭窄的部位进入踝穴，这样，即使没有损伤也可显示踝穴增宽。还可以拍摄负重下的外旋应力 X线片。

由于距骨在踝穴内的移位，对这类损伤难以行闭合治疗。距骨外移1mm，胫距关节的有效负重面积将减少 20%~ 40%;如果外移5mm 则可减少80%。如果选择闭合治疗，应密切随访观察距骨移位情况。对这种损伤的最佳治疗是有争议的。在皮肤条件、患者年龄及一般情况允许的情况下，可以行腓骨切开复位内固定，同时进行或不进行三角韧带修复。非手术治疗也是可行的，需要仔细阅读 X线片以确保维持一个合适的踝穴。如果只修复三角韧带，尽管术后用管型石膏固定，距骨仍可向外移位。如果只固定腓骨，三角韧带断端可能嵌于内踝与距骨之间而影响骨折的准确复位，或者可能造成此韧带愈合后松弛。对于应力性外踝骨折，伤后 1年随访，尽管非手术治疗与切开复位内固定后的踝关节功能状态相当，但前者具有潜在的并发症，包括内踝间隙增宽、外踝的延迟愈合或者不愈合。许多外科医师认为，在固定腓骨时，除非复位受阻，不应常规探查踝关节内侧。然而，我们发现即使复位看似满意，三角韧带的一些纤维可能嵌在内踝与距骨之间，仍可导致晚期移位。内侧暴露只需少许手术剥离，医师即能将三角韧带清理出踝穴;如欲修复三角韧带，也可以经此入路进行修复。我们不常规修复三角韧带，只是有选择性地切开探查。

外踝骨折可用几种不同的方法固定，最常用的是 1/3 管型钢板及 3.5mm 骨皮质螺钉固定。长斜行骨折可单独使用拉力螺钉固定。位于胫骨下关节面以远的骨折 (Danis-Weber A型骨折)可用踝拉力螺钉或克氏针张力带钢丝固定。我们也用克氏针通过腓骨远端骨折块斜行穿入胫骨固定。Rush髓内钉可用于外踝的横行骨折，但不能控制旋转已经研制出用于固定腓骨骨折的交锁髓内钉。

三角韧带修复及外踝内固定

做前内侧弧形切口，与内踝骨折内固定的切口相似但稍向远端延伸(手术技术 54-2)。然后寻找三角韧带，它由 2 部分组成，浅部呈扇形深部则短而厚。浅部几乎都在中部横行撕裂或从内踝处撕脱，而呈扇形分开的下附着点处则很少发生撕裂。

必须切开胫后肌腱鞘并将该肌腿移位，以探查和修复更重要的三角韧带深部。深部可从内踝尖部撕裂，或从距骨内侧面撕脱，也可在中部撕裂。最常见的是从距骨内侧面撕脱。这时，用 2 根 0号不可吸收缝线穿过韧带，经斜穿距骨体部和颈部的骨孔由距骨窦部位将缝线引出。此缝线在腓骨解剖复位及内固定后再行打结。也可以采用缝合锚钉技术。

如前所述，做一个外侧纵向切口暴露外踝。

解剖复位并固定外踝骨折。

外踝骨折坚强固定后，将从距骨窦部位穿出的缝合三角韧带的缝线收紧结扎。关闭外侧切口。

再经踝关节内侧切口，将胫后肌腿复位纳入腱鞘.

缝合腱鞘。

再用不可吸收缝线间断缝合修复三角韧带浅部。若整个三角韧带从内踝部撕脱，可在内踝钻 2 ~3 个小骨孔，将数根缝线间断从骨孔和撕裂的韧带末端穿出，将这些缝线保留在韧带，不要打结.等外踝固定后再收紧打结，因为提前打结，在固定外踝时这些缝线可能因牵拉而松弛。如果在穿入缝线之前固定外踝，韧带的修复将非常困难。

术后处理 术后处理与前述相同

六、难以复位的骨折或骨折脱位

为获得可接受的功能结果，踝部骨折的解剖复位是基本条件。一种看似无害、如不进行治疗将引起破行的损伤就是踝穴增宽，特别是距骨和腓骨向外侧移位造成在完整的内踝与距骨之间出现间隙而使踝穴增宽者。此种损伤中，三角韧带已经撕脱或撕裂，或者腓骨下端发生了骨折，或者下胫腓韧带已经撕裂。通过闭合方法减小此间隙可能行不通。撕脱的三角韧带末端可能嵌在内踝与距骨之间。在个别情况下，三角韧带撕裂或内踝尖端撕脱骨折可导致胫后肌腱松弛，有时还出现胫神经及胫后血管松弛，可使它们嵌入内踝和距骨之间。需要手术清除这些嵌入物，然后才能修复三角韧带的撕裂或撕脱和外踝的任何骨折。

有时胫后肌腿嵌入三角韧带撕裂的部位，从而妨碍后者的愈合。在发生更加严重的骨折脱位时，胫后肌腱向外侧移位可更远，而嵌于远端胫腓骨之间。

Bosworth 介绍的一种损伤，可能是踝关节后部骨折脱位复位失败的原因。腓骨近侧骨折块的远端可移位至胫骨后方，并被胫骨后外侧嘴锁住，由于有完整的骨间膜牵拉，手法不能使腓骨松开。在这种情况下，先暴露腓骨，然后用骨膜起子分开交锁，可能需要相当大的力量，然后用前述方法固定腓骨骨折。

七、三踝骨折

三踝骨折较其他类型的踝部骨折更常需要切开复位。三踝骨折的治疗效果常不如双踝骨折。三踝骨折多由外展或外旋损伤造成。除内踝骨折和腓骨骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，造成踝关节后外侧移位和伴随足部旋后的外旋畸形。内踝可能保持完整，而代之以三角韧带的撕裂。

三踝骨折切开复位的原则及指征与前面列出的双踝骨折相同。后踝或胫后骨折块切开复位的指征主要取决于骨折块的大小及移位程度。采用外旋 50°位图像观察后踝骨折块大小和移位最为准确。过去认为，如果后踝骨折块累及 25% ~ 30% 以上的负重面应该行解剖复位及内固定。将腓骨解剖复位并坚强内固定后，常使胫后骨折获得满意复位，因为骨折块最常发生于后外侧，且通过后胫腓韧带与腓骨相连Gardner等已经在尸体实验中显示出后踝固定给予下胫腓联合的稳定程度要大于下胫腓联合螺钉。如果胫后骨折块小，即使向近侧移位也不会出现后遗症，如果距骨相对于胫骨关节面发生向后半脱位，即使很轻微也不能接受。如果持续存在一个2~3mm的台阶或间隙或持续性后侧不稳，那么就需行切开复位。胫骨骨折块向后、向近侧移位，在骨折部位产生台阶在足部后移时，距骨的负重面与不规则的胫骨下关节面相接触，随着运动和负重则引发严重的创伤性关节炎。由于后踝在维持踝关节稳定性方面的作用，我们通常根据后踝骨折块大小来决定治疗方法。如果后踝骨折块较小，当外踝骨折解剖复位固定后，后踝骨折常能满意复位，经证明踝关节比较稳定后，则可行非手术治疗。而对于移位比较大的骨块，我们倾向于切开复位内固定。

八、后踝骨折

后踝骨折常伴随内、外踝骨折，后踝的手术入路可随其他骨折开放复位的需要而定。通常，前内侧切口用于固定内踝骨折，后外侧切口用于固定后踝及外踝骨折。如果后侧骨块更靠近内侧，可采用后内侧人路，以便同时固定内踝及后踝骨折。此外，也可在靠近跟腱的后内侧或后外侧另做一个切口.以便进行间接或直接的复位。

术前必须进行 CT 扫描来评估骨折的形态，包括骨折块大小、位置及后踝骨块任何伴随的边缘压缩。腓骨复位后，后踝骨折常可复位。如果腓骨复位后后踝骨折不能复位，且因骨折块较大或存在后侧不稳定而需要内固定时，应在内、外踝复位之前，先复位固定后踝骨折。目的是恢复胫骨下关节面的解剖关系，这比复位后侧的非关节骨折更为重要因为需要直接地暴露关节面，内、外踝骨折的复位和固定都会使胫距关节间隙难以撑开，使显露更加困难。可将1枚粗斯氏针横行穿过跟骨并用牵引弓牵引,以增大胫距关节间隙。如果内、外踝尚未固定.助手应用这种方法可有效地牵开胫距关节。一个大的牵张器也可能是有益的。如果后踝骨折块小，应使用螺钉由后向前直接固定，因为由前向后置入的半螺纹拉力螺钉可能使螺纹部分跨过骨折线。术前计划和 CT 扫描有助于对后踝骨折线方向的理解，进而有助于手术入路和固定方式的选择。对常见的后外侧骨折块通常采用后外侧入路进行

复位固定

复位和固定胫骨后唇骨折

适当的术前计划和影像学回顾是非常必要的。通过后内侧切口，切开靠近胫骨后缘的胫后肌腿鞘可以显露后踝。

推开内踝骨折块，行骨膜下剥离到达后踝。尽管这种入路可以直接暴露后踝正中，但通常只能采用螺钉固定骨折。

在胫骨前唇上方1~ 3 cm 由前向后插入 2 根克氏针，进入后侧骨折块。

达到暂时固定后，选用合适的钻头，由前向后钻孔贯穿两个骨折块，用测量器测量深度，拧入 1枚小的骨松质踝螺钉或其他合适的螺钉，使骨折块间产生加压作用。

如果使用普通螺钉，应扩大前面的骨皮质孔以获得拉力效果。

然后拔除克氏针，再依次解剖复位及内固定外踝日和内踝骨折。

如果后踝骨折块偏外侧，可用后外侧切口。在跟腿外侧做一长 7.5 cm 的切口，注意保护腓肠神经将跟腿牵向内侧，腓骨肌腿牵向外侧，暴露后踝.向前牵引足部并将其内收及内翻，以恢复胫距关节的正常关系。

用巾钳牵引胫骨后唇矫正其向近端移位，用 1 ~ 2枚拉力螺钉，由后向前拧入胫骨干砺端，固定骨折块。也可以选择放置一块后方的防滑钢板，其在生物力学方面优于单纯的螺钉固定。

胫骨后唇骨折固定后，如前所述修复内、外踝骨折。通过前内侧切口仔细检查胫骨下关节面，证实已达解剖复位，这是基本要求，不允许残留任何移位。关闭伤口之前，通过 X 线片检查所有骨折块的位置。

术后处理 术后处理与双踝骨折内固定相同

九、前踝骨折

这类骨折类型是纵向暴力造成的，可以看做是踝关节骨折和 Pilon 骨折的过渡形式。前踝骨折与后缘骨折虽然骨折位置相反，但治疗上大致相同.然而有一点不同 :前缘骨折通常由高处坠落使足和踝极度背屈所引起，这种骨折使胫骨下关节面受到的挤压可能更加严重。所以，胫骨踝关节面可能难以达到完全的恢复。必要时，按前述方法治疗伴随的内、外踝骨折。手术应在伤后 24h 内或延迟至软组织条件改善后进行。术前 CT 检查可用于指导治疗边缘压缩部分手术方案的制订.

复位和固定前踝骨折

采用前外侧切口暴露骨折,切口长 7.5  10cm(见第 1章)。向内侧牵开伸肌腿，继续剥离直至完全暴露踝关节的前面。

清除小的游离碎骨片，尽可能保留关节面的完整性

整复向前半脱位的距骨，将大的前侧三角形骨折块整复至胫骨干的正常位置，用1~ 2 枚螺钉贯穿固定;如果骨块较小，可用带螺纹的克氏针固定如果骨折块粉碎，可用小支撑钢板或暂时用外固定架跨过踝关节固定

术后处理 术后处理与双踝骨折内固定相同

十、糖尿病患者的踝部骨折

踝部骨折一般认为是比较良性的损伤，但是糖尿病患者的手术治疗仍会出现明显的并发症。患者多是老年人，可能伴有周围血管性疾病或周围神经病变，使其治疗变得复杂。踝部骨折的并发症在糖尿病患者为 43%，无糖尿病患者为 15.5%。并发症包括深部感染和浅表感染、固定失效、骨畸形愈合伤口坏死以及截肢。尽管糖尿病患者非手术治疗显示出一个高发的复位丢失和骨畸形愈合，但它们很少引起症状。对功能要求较低的老年糖尿病患者的踝部骨折推荐考虑采取非手术处理。如果踝部骨折适于手术治疗，不能仅仅因为患者有糖尿病而推迟或回避手术。不合适的制动可能引发迅速发展的神经病变。然而，如果踝部骨折无移位或移位很小,并有一个稳定的外形，采用闭合处理延长石膏固定是可以接受的，但应密切观察。如果骨折有移位需要相当大的手法复位或塑形以维持复位，作者建议采用切开复位内固定。不论何种治疗方法，通常需要延长制动以防发生神经病变。

相反，Guo 等最近做了一项研究，发现术前漏诊的 2型糖尿病患者和非糖尿病患者在踝关节闭合骨折后立刻进行手术固定后的术后感染没有显著差别。Jones 等阐述手术治疗无共存病的糖尿病踝关节骨折患者的并发症率与非糖尿病患者相当。糖尿病共存病，特别是有 Charcot 关节病病史的患者发生并发症的可能性增加。在一个大宗病例的系列研究中，Costigan 等报道了 84 例急性闭合踝关节骨折的患者进行切开复位内固定。开放性骨折、胰岛素依赖、患者年龄和骨折类型都会影响预后结果.83%的患者未触及足背动脉搏动，92%的患者由术前的神经病变发展成并发症。其他研究显示手术治疗糖尿病患者的踝关节骨折，相关的死亡率、住院时间及住院总费用更高。Ayoub 报道了17 例由Charcot 关节病引起的不稳定双踝骨折的糖尿病患者，对其采用胫距关节融合的结果。术后疗效不错在术后的 3~ 6个月内，在患者充分氧合情况下.没有发生密集的周围神经病变。其中 17.6% 的患者进行了截肢。

我们对糖尿病患者的不稳定踝关节骨折采用了标准的固定技术。然而，在某些被认为有固定失败风险的患者中，固定策略可能会被修改，以便获得坚强的固定。这些技术包括双皮质内踝固定，置入多枚横穿腓骨或胫骨下胫腓联合的位置螺钉，辅助外固定，以及应用锁定钢板技术

十一、开放性踝关节骨折

由间接损伤所致的开放性踝关节骨折，内侧开放性损伤是外侧的2~4倍。多项研究均已证明与闭合制动延迟固定或即刻用克氏针暂时固定相比较，对包括 Gustilo I型损伤在内的踝关节开放性骨折行初期内固定具有显著的优点。我们也倾向外科清创后即刻行内固定治疗。如果伤口污染严重，则先用跨关节外固定架做临时固定，待判定伤口清洁和肿胀消退后再行切开复位。Ngcelwane 注意到在一些内侧损伤的下胫腓联合部位有尘土和草叶可能是被踝关节脱位所产生的真空吸入的;他建议做一个外侧切口进行贯通冲洗，这特别适合于伴有积气且脱位的 Danis-Weber B型和C型骨折。除内固定外，可加用一个跨踝关节的临时外固定架，以方便处理伤口。软组织完全愈合后可去除外固定架可以预料大部分患者 (80%) 骨折愈合后可重返工作岗位，但 Wiss 等指出仅有 18%的患者恢复到他们伤前的娱乐活动水平。开放性踝关节骨折的深部感染率约为5%。我们发现踝关节开放性骨折尤其是骨折脱位、糖尿病患者和伴有神经病变者更易出现问题，经常发生感染或内固定失败，有时造成截肢。对这些患者，建议使用辅助外固定

十二、不稳定的踝关节骨折脱位

Childress介绍了一种治疗方法，对不宜采用常规方法处理的不稳定踝关节骨折脱位可能有所帮助。这在用于切开复位的手术切口部位存在擦伤或浅层感染时最常见。Childress 建议此方法仅可作为一种最后的手段，但屡次发现行之有效。我们主张使用能够固定到前足的单边外固定架，如果要确保预防马蹄内翻足，为了最终的治疗效果应该选择外固定架固定。在外固定无法置入且需要保护软组织的罕见病例中，采用经皮的胫距距下关节螺钉。我们改良了手术方法，使钉可以直接固定在胫骨远端干骺端前方，以利于钉置入失败后的取出。

固定不稳定的踝关节的骨折脱位

(Childress)

用胶布将 1 枚克氏针纵行粘贴在踝关节内侧面恰好在中线上。

然后整复骨折脱位，摄踝关节正、侧位 X 线片。

用X 线片上所见的克氏针为引导，将1枚 2.8mm光滑斯氏针于足底中线、在跟骰关节后 2.5 cm 向胫骨中心穿入。

使钢针进入胫骨远端约 10 cm，拍摄 X 线片检查钢针及骨折块的位置。将斯氏针尾部留在足底皮肤外约 1.3cm，敷料妥善包扎。

用长腿管型石膏固定，勿将斯氏针尾埋入石膏

术后4 ~ 6周拆除长腿管型石膏，更换术后处理短腿管型石膏。根据愈合情况及原发骨折的稳定性，4 ~ 8 周拔除钢针。钢针拔除后方可允许负重，然后随着骨折的愈合而逐渐增加负重。

十三、胫骨 Pilon 骨折

胫骨远端平台骨折、Pilon 骨折或胫骨远端爆裂骨折，这些名词均用来描述胫骨远端的关节内骨折。这些名称包括一系列的骨骼损伤，从低能量的旋转暴力引起的骨折到由车祸或高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力引起骨折。高能量所致的骨折常为开放性损伤，或伴有严重的软组织闭合性创伤骨折可有明显的干骺端或关节面粉碎，或向骨干延伸。为选择理想的治疗方案和评估预后，对这些骨折进行分类非常重要。其中 85%的患者有腓骨骨折而距骨的损伤程度有所不同。

踝部的旋转骨折，可以被看作是从单踝骨折到双踝骨折，再到累及关节面的胫骨远端骨折这样一个连续的进展过程。 Lauge-Hansen 介绍了一种旋前背屈损伤，造成内踝斜行骨折、较大的胫骨前唇骨折、关节面以上腓骨骨折及胫后骨折。Giachino 和 Hammond 介绍了一种由外旋、背屈及外展联合造成的骨折，包括内踝斜行骨折和胫骨远端平台前外侧骨折。这种骨折通常几乎没有碎裂不显著累及干骺端，软组织损伤较小。其治疗可与其他踝部骨折类似，如腓骨的内固定和通过小切口用拉力螺钉固定胫骨远端关节面骨折。

采用骨折的分类系统可非常准确地区分胫骨远端关节面骨折的损伤程度。AO/OTA分类系统对胫骨远端骨折提供了非常全面的描述。A 型骨折是胫骨远端的关节外骨折，根据于端粉碎的情况再分为 A1、A2和 A3 三个亚型。B 型骨折，是部分关节面骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连;根据关节面撞击和粉碎的情况又分为 B1、B2 和 B3三个亚型。C 型骨折，是累及关节面的干骺端完全骨折;根据干骺端及关节面粉碎的程度再分为 C1C2和C3三个亚型(图54-14)。

另一种比较常用的是 Riedi和 Algwer 提出的分类系统，他们将胫骨远端平台骨折分为三个类型，I型为累及关节面无移位的劈裂骨折;I型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎较轻I型为累及干骺端及关节面的粉碎性骨折。

研究显示 :这些分类系统在观察者之间仅具有适度的可信度，然而，现已证明这些分类系统具有某些评估预后的价值。与严重的骨折类型 (Riedi和Allgower I型，AO的B3型和C3型)相比少许移位及轻度粉碎性骨折(Riedi和Algwer I型和I型螺骨折)的治疗能达到更好的功能结果及更少的并发症。

胫骨远端关节内骨折有多种治疗方法，包括石膏固定、牵引、拉力螺钉固定、切开复位钢板内固定以及伴有或不伴有限内固定的外固定器固定等已应用的外固定架有多种类型 :传统的跨越踝关节的半针外固定架，允许踝关节活动的带关节的半针外固定架，不跨越踝关节的外固定架，以及联合张力钢丝及半针的混合型外固定架。混合的固定架可由远端和近端的两个环(Ilizarov，Monticell-Spinelli) 组成。

由于急诊一期采取最终治疗的疗效令人失望最近，提倡采取分期治疗，先临时应用跨关节的外固定架,待软组织条件改善后(通常受伤后2~3周)再行切开复位和钢板螺钉内固定。经皮或微创钢板固定技术已经得到发展。对于关节面广泛粉碎性骨折和距骨严重损伤者，可有选择性地行一期关节融合术。不同治疗方法的适应证有所重叠。因此，外科医师的主张及经验对术前决策可能有所影响

制订治疗计划时，必须考虑一些可变因素。必须充分理解损伤机制，因为它能反映出相关软组织损坏的程度。应根据移位、粉碎和压缩的程度、部位和是否包含骨干确定骨折类型。一些研究者主张早期有限固定骨折应该扩大到骨干明确骨折的部位以利于随后分期重建术。对侧踝关节的 X 线片可作为关节重建的参照。

除了普通X 线片外，CT 扫描对准确判断骨折线的方向、关节面骨折块的大小和移位情况、关节粉碎和塌陷的程度具有极其重要的作用。CT 扫描对设计手术切口和放置拉力螺钉或细钢针也有帮助。牵引可用跟骨牵引针、Bohler 架或跨关节外固定架。牵引下的 X 线片可以显示通过韧带整复可能达到的关节面复位程度。因此，我们更喜欢在应用外固定后拍摄 CT片。除非某种形式的外固定术可以被视为最终的治疗方法，否则，应在精确的术前 CT 扫描帮助下行有限内固定术。任何压缩骨折均需通过切开或有限的切开方法复位。一些严重的粉碎性骨折则不可能达到解剖复位。

准确地评估软组织损伤程度。开放性损伤可按Gustilo 系统进行分类。闭合性软组织伤可能不如开放性损伤明显，但可能相当严重，尤其是当对此认识不足时，可对功能结果产生负面影响。

应仔细检查受伤肢体，注意血管损伤征象、肢体肿胀情况、骨折部位的皮肤水疮、软组织受碾压情况、闭合性脱套伤、骨筋膜间室综合征等。可使用Tscherne 分类系统描述闭合性软组织损伤。还应考虑患者的个体特点，如吸烟、酗酒、周围血管疾病和糖尿病等。

Pilon骨折治疗的最终目的是获得关节的解剖复位、恢复力线、维持关节稳定、达到骨折愈合和重新获得有用且无痛的负重和活动，同时避免并发症。由于严重的累及关节面的粉碎性骨折和软组织损伤及合并症，有些患者不可能获得理想的结果。预后较差的标志是关节粉碎 (AO的 C3 型和Riiedi-Allgower 的亚型骨折)、距骨损伤、严重的软组织损伤、关节面复位不良、固定不稳和术后伤口感染。

许多学者报道，骨折类型越严重，结果越差解剖复位较复位不良或差者预后好，但并不能保证良好的结果。在解剖面复位的病例会出现某种程度的关节病。但复位一般或不良的患者 (大于2mm的移位)会出现更严重的关节病。在一组 37 例AO分类为 B3 型和 C3 型骨折经外固定和延迟关节面内固定的患者中，Dickson、Montgomery 和Field 发现一个亚型有“磨砂玻璃样”粉碎性骨折.后者界定为 CT 扫描发现三块以上< 2mm的关节面骨折块。罹患此种骨折的 26 个踝中 10 个出现创伤后关节炎 (38%)，而无此种骨折的患者无一例发生创伤后关节炎。总的说来，17% 的解剖复位骨折 (29 例中 5 例)发生关节炎，而非解剖复位的7例中有 5 例出现关节炎。

最近几年，重点开始转向功能恢复的结果。虽然对获得解剖复位并没有异议，但解剖复位对总体结果的影响并不十分清楚。DeCoster 等采用一种分级统计分析方法分析了损伤严重程度和骨折复位对临床结果的影响，发现其与临床踝关节评分无相关性。此外，X 线的关节病变与临床结果间无相关性。Williams等发现虽然X线的关节病变和受伤的严重性及复位质量相关，但是这些异常和 SF-36评分、临床踝关节评分、重返工作之间没有明显相关性。功能恢复结果和社会经济因素更加相近，受教育程度比较高的患者重返工作的概率和踝关节评分更高一些。临床结果的预测看来是多因素的，之间关系尚不完全明了。

Pollak等和Marsh等通过SF-36评分发现Pilon 骨折对一般健康情况没有长期影响。而僵硬肿胀、持续疼痛及使用助行器是有影响的。43% 曾经工作的患者失业，其中68% 的患者将失业原因归咎于Pilon 骨折。不理想的结果可能和两个或多个共存病及外固定治疗有关。外固定架治疗和切开复位内固定相比，活动范围减少更多、疼痛评分更差。过去外固定治疗趋向应用于更严重的损伤(AO分型C型)。

制订治疗计划时要考虑的因素包括 :骨折类型、软组织损伤情况、患者的伴随疾病、可用的固定方法和手术经验。损伤决定了关节粉碎、距骨损伤和软组织损伤的程度，然而，其他预后因素的确在某种程度上受到医师的影响。治疗的目的应该是在保护软组织的同时，获得尽可能好的关节复位和轴向对线。如果通过韧带整复不能使关节面复位，一旦软组织得到恢复，通常适于采用某种形式的切开复位。在压缩、骨缺损或干骺端广泛粉碎的部位植骨可促进骨折愈合。通过辨别开放的和闭合的软组织损伤，并且不经过受累的软组织施行手术，可减少发生伤口愈合问题和感染的概率有些时候，医师必须在解剖复位和防止伤口并发症间进行权衡。在延迟2~3 周后进行手术获得解剖复位更难;然而，经肿胀、挫伤的软组织做手术切口可能引起严重后果 :需要游离组织移植，甚至招致截肢。

无移位骨折，如AO分类的A1、B1型和 C1型，采用手术或非手术方法均可获得满意效果。这些是唯一适合单独使用管型石膏固定的骨折类型如果是对非关节炎的患者采用石膏固定，应密切观察有无移位情况发生，且8 周内应避免负重。跟骨牵引，适于作为合并软组织肿胀的严重骨折的临时固定，但很少作为最终的治疗方法。外固定架不仅通过韧带整复达到骨折复位的目的，同时允许患者肢体活动。对于 AO 分类的 B1、B2 型和稳定的C1型骨折，可采用经皮或小切口复位，用3.5mm或4mm 螺钉做有限固定，辅以石膏制动。如果对骨折的稳定性有任何疑虑，应采用外固定架替代石膏进行固定。

(一) 切开复位钢板固定

对移位的骨折，手术治疗优于非手术治疗。20世纪 60 年代，Riedi和 Allgwer 普及了切开复位钢板螺钉内固定治疗胫骨 Pilon 骨折的手术方法此技术遵循 AO 原则，即解剖复位、坚强固定和早期活动。首先行腓骨复位钢板固定，然后经前内侧切口行胫骨关节面的复位和克氏针临时固定。干髓端骨缺损进行植骨，在内侧用支撑钢板固定骨折Riiedi 和Allgwer 应用这种方法治疗75 例骨折70 例结果优良。仅3 例为开放性骨折，近 50% 是低能量的运动性损伤。

20世纪80 年代至90 年代中期，一系列研究表明，对于合并较大比例的开放性损伤和高能量损伤的患者使用切开复位钢板螺钉内固定治疗，成功率很低，且并发症发生率极高，尤其是 Riedi 和Allgower I型 (AO 分类 C3 型) 骨折。一旦发生并发症，则可能是灾难性的。为了拯救肢体常需游离组织移植，但一些患者最终仍需截肢。Riedi 和AllgowerI型和I型骨折的患者用切开复位内固定方法的满意结果为 60% ~ 82%，亚型骨折满意结果为37%~ 40%。亚型骨折的感染率为 12.5%37%。McFerran 等对52例胫骨远端平台骨折的并发症进行了研究，大部分骨折采用切开复位内固定治疗。总体上，54% 发生了局部并发症，11 例开放性骨折中 8 例出现并发症

钢板和螺钉固定较用外固定处理类似的骨折发生伤口裂开和感染的可能性更大。Watson等报道了94 例 Pilon 骨折的5年随访结果，外固定组的优良结果 (81%)高于钢板固定组 (75%)。他们依据软组织损伤的严重程度选择治疗方法:Tscherne0级和I级用钢板处理，I、I级和开放性骨折用外固定处理。

(二)二期延迟切开复位内固定在20世纪80年代和90年代早期报道的 Pilon骨折切开复位内固定后伤口并发症的高发生率与手术经条件较差的软组织有关。为改善治疗结果，设计出分期行切开复位内固定的治疗方案，从而降低了钢板固定治疗 Pilon 骨折的伤口并发症和感染发生率。起初，用钢板固定腓骨，放置跨踝关节的外固定架。术前，设计拟采用的胫骨复位切口，使得做腓骨切口后两切口间皮桥至少宽 7cm，尽管更窄一些的皮桥也可以耐受。如果腓骨表面的软组织损伤，应延迟腓骨钢板手术。外固定针的位置要避开术前设计的切口位置，远离皮肤损伤区域以及可能放置钢板的位置。

Watson等介绍的一种2针滑动牵引型外固定架可以用于此种情况。Sirkin 等建议用跨踝关节的AO Delta 架或由距骨半针、跟骨半针和胫骨干两个半针组成的内侧半针外固定架，但距骨半针的置入可能需要一定的手术技巧。在软组织改善和肿胀减退后 (通常为10~21d) 行胫骨 Pilon 骨折切开复位。皮肤皱纹出现和骨折水疤愈合是临床软组织改善的标志，建议小心保护软组织和使用薄的钢板。一旦软组织肿胀明显消退，可行解剖复位内固定，如此比早期切开复位内固定的伤口并发症更少。

几位学者建议对伴有严重软组织损伤的复杂Pilon 骨折进行分期处理。Patterson 和 Cole 介绍了即刻腓骨固定和内侧跨关节外固定，平均术后24d 拆除外固定，行切开复位内固定。22 例 C3型Pilon 骨折中，21 例愈合，平均4.2个月，没有感染或软组织并发症。他们认为此种治疗方案的优点有 :1由于初期治疗的目的是在较少破坏软组织的情况下获得腓骨解剖对线，恢复胫骨远端的解剖长度，因此软组织得到较好处理;2二期可在直视下获得关节面的解剖对线。缺点包括 :为充分显露大的前外侧粉碎性骨折块而需要大的软组织剥离 (这种操作并不被推荐)，而且对伤后 3 周或以上的骨折进行复位和手法操作存在困难。他们警告不要做大量的软组织解剖和骨的剥离。Blauth 等对 51 例患者比较了三种治疗方法的结果,其中大部分患者是 AO 分型 C型 Plon 骨折他们发现这三种方法在软组织感染方面没有显著性的不同。在关节炎和软组织损伤组或治疗组之间没有明显的相关性。阶段性治疗组在关节的活动范围、疼痛减轻、返回先前的职业、返回休闲活动的能力上的效果更好;然而，没有显著性的差异。基于这些结果，研究者们主张对严重软组织损伤的患者采取分期手术治疗，一期经皮在关节表面用有限的螺钉固定和跨关节外固定架固定，二期在软组织愈合后采取微创钢板固定技术。

大多数 Pilon骨折采用分期手术治疗，因为据报道这样可以减少相关的并发症。然而，研究者们继续深化理解这些难处理的骨折，尽全力去最小化软组织并发症及最大化治疗效果。Graves 等指出肥胖患者需要更大的软组织覆盖，更容易引起伤口并发症。在最近的一项研究中，研究者们已经发布了早期明确固定胫骨 Pilon 骨折的结果。White 等评估了95例OTAC型胫骨 Pilon 骨折的患者 ;88% 在 48h 内进行了治疗，治疗效果与先前公布的结果具有可比性。提倡采用后方入路的方法以分期治疗的方式去治疗特定的骨折，正如联合后内侧入路和后外侧入路一样。Boraiah 等报道了以分期手术的方式采用切开复位内固定治疗开放性 Pilon 骨折的结果。尽管只有 3% 的深部感染和 5% 的表浅感染，但是大多数患者的功能结果评分是差的。在另一项研究中，Harris等发现 C3 型骨折的惠者会有更多的并发症，需要二次介入治疗，在平均随访的98个月中有更差的功能评分。

1.钢板技术 如果仔细认真地进行骨折复位和软组织处理，切开解剖复位并用钢板螺钉进行坚强内固定可有效地治疗胫骨远端平台骨折。这个方法适用于有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨干延伸的低能量骨折。肢体肿胀较轻且有良好的软组织覆盖，对防止并发症的发生至关重要。皮肤皱褶是肿胀开始消退的好现象。必须谨慎处理软组织，鼓励采用严格的“不触碰”技术。最好的办法是在软组织条件成熟前临时使用外固定架固定。对开放性骨折与Riedi和Allgwer I型(AO分类 C3 型)骨折，应慎用钢板固定，据报道，其疗效不佳且并发症发生率均高。

2.微创钢板技术 微创钢板技术的发展是为了减小传统开放复位钢板固定手术创伤。骨折复位主要依靠韧带牵拉，进一步的骨折复位及钢板置入通过小切口来实现。内侧开放置入钢板比经皮置入钢板对血供损伤要大得多。更容易导致骨折延迟愈合或不愈合。

Borens等报道了17例选择性使用微创技术在内侧隐蔽处置入钢板的胫骨 Pilon 骨折患者。所有骨折都完成愈合。结果显示优的有 8 例患者(47%)良的为 7 例患者 (41%)，差的为2 例惠者 (12%)作者认为，对于 Pilon 骨折而言，这项技术非常有效而且能减少软组织并发症的发生。他们提倡在阶段性的治疗中使用这项技术。

3.胫骨 Pilon 骨折的微创钢板技术 微创钢板技术是在广泛发展的预塑性锁定钢板技术的基础上进一步加强，尤其适用于那些近端需要稳定支撑的患者。我们主张在初次手术时单独应用一个外固定架维持肢体的长度，而不对腓骨部分进行切开复位内固定。还有一种选择是前外侧入路进行关节复位，然后在肌肉下方进行固定。这种方法可以使用常见的大牵开器帮助复位。前外侧入路的方法在第1 章进行了描述。如果需要一个单独的切口治疗腓骨骨折时，要确保有足够的软组织覆盖。当使用前外侧入路时，在骨折部位需要时偶尔通过一个单独的切口经皮置人一个小的内侧钢板。

无论腓骨确切固定与否，准确理解胫理 Pilon骨折的典型形态是决定复位策略的重要前提。测绘几乎所有骨折中都能够发现的特性骨折块，包括前外、内侧后后外骨折块，还包括明显粉碎的中央骨块。像许多踝关节骨折一样，复位腓骨骨折能够改善后踝骨折块的复位。需要理解这些骨折块，以选择采用标准切开复位技术或有限切开复位技术。在切开手术中，复位顺序(在大部分病例，腓骨已固定)如下 :先复位后踝，再复位内踝，再复位中央骨块，最后复位前外侧骨块。

分期有限切开复位内固定

一期

患者仰卧于透视床上，患肢上止血带

为了便于切开复位内固定，使用后外侧切口。

复位骨折，使用 1/3 管型钢板固定腓骨。

使用 3个0 尼龙线关闭伤口。

使用三角形外固定器跨踝关节固定

在胫骨近端固定 2 根固定针，然后在跟骨上打入1 根固定针。

使用韧带修复及重建术稳定踝关节外侧，Pilon 骨折暂时复位

二期

在软组织条件允许的情况下对骨折进行复位重建。患者仰卧于透视床上，如果术前确定无法进行经皮钢板固定，则使用前路有限切开复位关节面手术切口根据主骨折线的位置选择，也可以通过该切口进行植骨，甚至同时进行钢板固定。

如果允许进行经皮钢板固定，在术前X 线片上评估钢板长度，将钢板置于皮肤上并进行透视确定其位置。

使用钢板折弯器扭曲钢板，使其适合胫骨远端的解剖形态并于透视下进行确认。

在钢板预期置入位置的近端和远端分别做一个前内侧切口。

使用 Kelly 钳从远端切口皮下向近端切口推进或反之进行，在皮下做一个连接两个切口的通道。将 1 根结实的缝线(例如 Ethibond 5 号线)绑缚在钢板第 1 个孔上，透视下使用Kelly 钳帮助将钢板推入皮下隧道。皮外通过小的刀刺孔，     使用3.5 mm 骨皮质螺钉固定钢板。锁定钉在使用桥接钢板结构时可能用到。

将 1 枚非锁定螺钉通过钢板中部置入，因为钢板是可弯曲的,这样可以达到良好的骨 - 钢板接触。

透视显示骨折已获得良好的复位及固定后，可去除外固定架。

止血带放气，彻底止血后伤口内放置引流，分层缝合关闭伤口。

伤口敷料包扎，给予石膏后托使踝关节维持在中立位。

术后处理

术后用石膏托固定患肢。闭合伤口引流常规在术后 1d 或 2d 拔出。根据固定的强度，在伤口愈合允许的情况下移除夹板固定。然后进行被动和主动的活动锻炼。拆线在术后 2 ~ 3 周进行。在X 线片显示骨完全愈合前 (通常是 12 周)，不能进行完全负重。

如果微创治疗方法不适用于该骨折类型，则需要采用切开技术。类似于上述的技术，一旦临时外固定后软组织条件改善，手术医师就可以着手开始最终固定。选择的手术入路需要考虑原始骨折线以及手术入路对软组织的损害最小来复位骨折。这包括多个小手术切口。已经报道多个用来行骨折最终固定的手术切口，最常用的是前外侧和前内侧切口。

(三)后外侧入路治疗

Pilon骨折后外侧切口作为可供选择的手术入路，用于切开复位固定治疗 Pilon 骨折，被认为可以作为一种减少软组织并发症的尝试。入路位于腓骨肌腿和拇长屈肌腱之间，深厚的软组织覆盖钢板 (拇长屈肌腿) 被认为可以有效减少伤口愈合和深部感染等并发症的发生。这个切口最主要的问题是对踝关节的暴露非常有限，因此限制了此切口对踝关节前部骨折的应用。作者认为，对于踝关节后部骨折的复位和固定来说，后外侧切口是一种可供选择的手术入路。

Bhattacharyya等观察了19 例患者使用后外侧切口术后并发症的发生情况。19 例患者中9 例出现并发症，6例 (31%) 伤口有问题 (3 例浅表感染，3 例深部感染);4 例 (21%) 患者伤口不愈合 (2 例无菌，2 例感染); 例患者需要进行踝关节融合术;1例患者有 3 mm 台阶。作者总结认为与其他入路相比，后外侧切口不会减少伤口并发症他们推荐这种手术入路仅限于 Pilon 骨折关节面移位及粉碎主要位置在踝关节后部，或者前路手术因局部软组织条件无法进行的患者。

后外侧入路很少被单独用来治疗Pilon 骨折常与其他入路一起联合使用。一些学者提倡早期应用该入路治疗腓骨骨折和胫骨后方的骨折。通过分期治疗，以前入路为基础的踝关节穹顶的切开解剖复位内固定有助于踝关节后柱的稳定，也是重建胫骨远平台的基础。

后外侧入路治疗 Pilon 骨折

患者全身麻醉，去除临时外固定架，术前抗生素治疗。

患者取俯卧位，患肢驱血后使用充气止血带从腓骨肌腿和蹰长屈肌腿之间入路进入胫骨远端,切口紧邻跟腿，根据需要可以向近侧延伸

找到并保护腓肠神经。

如果需要获得关节长度或关节内情况，可以进行股骨牵引，牵引可通过胫骨结节和跟骨的克氏针实现。

如果需要，使用同一切口显露并使用 3.5mm 的1/3 管型钢板固定腓骨。

直视下通过骨折端复位骨折块获得关节面的复位透视确认复位结果。

使用 3.5mm 拉力螺钉或者 4.0mm 骨松质螺钉固定关节骨折块。

针对干骺端骨折块，使用合适钢板按照骨折类型进行固定。C 型骨折通常使用 3.5 mm 钢板固定B 型骨折使用低切线滑动加压钢板固定。

大的粉碎性骨折导致的骨缺损，取骼骨或者合适的植骨替代物进行填充。

常规逐层关闭切口，根据需要放置筋膜下引流。

术后处理

患肢使用石膏托固定并抬高 48 h，针对后外侧入路，术后常规放置闭合负压引流管。一旦伤口拆线后，即鼓励在进行物理治疗的同时早期活动踝关节，12 周后 X 线片结果显示骨痴形成时可以开始负重练习。

(四)外固定和有限内固定

为响应钢板固定治疗高能量胫骨 Pilon 骨折疗效难以接受的报道，采用外固定联合有限的内固定治疗腓骨和胫骨关节面的提议日益增加。与钢板螺钉治疗胫骨 Pilon 骨折比较，外固定联合有限的内固定治疗类似骨折的报道显示，感染率降低。然而一项研究报道，有20% 的针孔并发症和腓骨切口愈合不良。

在一项长期随访 (5~12年)的研究中Marsh 等研究了35 例 Pilon 骨折患者使用单侧跨关节外固定架治疗,复位结果 14 例为优,15 例一般6例差。骨关节炎分期中，有3 例为0级，6例为1级，20 例为2级，6例为3 级。创伤性关节炎与损伤严重程度以及复位情况相关，但它和临床疗效(15 例效果极好，10 例好，7 例差) 无明显相关性大部分患者(31例中有 27 例)都无法进行跑步活动Dickson 等的另一项研究，治疗37 例高能量胫骨 Pilon骨折(AO B3和C3型)，用跨关节外固定架临时固定，10~21d行关节面二期切开复位，其报道的优良率为 81%。并发症包括 :8% 感染，11% 复位丢失，8% 继发性关节病变，1 例 (3%)糖尿病患者因关节融合失败而截肢。

研究发现对关节内骨折或 Riedi-Allgwer II型骨折使用交联外固定架治疗，其结果 67%~69%为优良，75%~ 97% 为好。并发症发生率为23%~66%，包括深部和表浅感染及骨不连。

(五) 外固定和腓骨钢板固定

尽管腓骨钢板固定是胫骨 Pilon 骨折切开复位内固定 AO 原则的一个基本部分，但是，当外固定作为最终的治疗方法时，对腓骨钢板固定的作用存在争议。可能的优点包括增加力学稳定、便于前外侧关节骨折块的复位和恢复胫骨的长度和力线。可能的缺点包括增加手术时间、可能出现伤口感染和可能需要取出内固定。此外，腓骨钢板固定限制了外固定架的动力加压功能，如果干骺端缺损没有植骨，可能导致延迟愈合或内翻畸形愈合。有些骨折的腓骨复位困难，复位不良会影响胫骨的复位。Williams等研究胫骨 Pilon骨折采用腓骨钢板治疗，并发症包括腓侧切口感染 (23%)、腓骨不愈合 (9%) 和成角畸形 (4.5%)。未进行腓骨钢板治疗的并发症包括成角畸形愈合 (19%) 和胫骨伤口感染 (3%)。采用腓骨钢板固定治疗骨折未发现延迟愈合或内翻畸形的增加，然而，作者认为，在跨关节外固定治疗胫骨 Pilon 骨折中，行腓骨钢板固定有明显的并发症，而无腓骨钢板固定所获得的结果较好。由于病例较少，此研究结果有局限性.

Watson等分析 39 例用不同的外固定架治疗失败的胫骨 Pilon 骨折。他们发现，其中 64%的干骺端畸形愈合或不愈合是由于腓骨钢板固定或腓骨完整，导致未发现胫骨骨缺损或骨折粉碎而未行植骨引起的。作者认为,在外固定架动力加压前通过早期诊断和胫骨骨缺损或粉碎性骨折部位植骨避免此并发症。另外,也可通过不使用腓骨钢板而使用螺钉或克氏针固定维持腓骨在踝穴的复位来避免胫骨植骨。目前尚无确切的证据支持或否定用外固定架治疗胫骨 Plon 骨折中采用腓骨固定必须根据具体骨折权衡腓骨固定的风险和益处。在初次使用外固定架治疗 Pilon 骨折时，尤其是外固定架作为最终治疗时,不常规进行腓骨固定。然而对于一些特定的患者，在使用后外侧入路治疗后方穹顶骨折块时，可同时治疗腓骨骨折，然后，在软组织条件允许时再分期进行剩余骨折块的固定虽然与切开复位内固定相比，外固定技术可明显减少伤口并发症和深部感染，但是畸形愈合和针道感染仍待解决。此外，Wyrsch 等和 Pugh等在其比较研究中报道，外固定架更常用于较严重的骨折，但切开复位组的关节复位好于外固定组。

1，跨关节外固定 传统的跨踝关节半针外固定具有软组织剥离少、无大的皮下内置物的优点 ;从理论上讲，其造成伤口并发症及感染更低，尤其适用于开放性骨折或合并严重闭合性软组织损伤的骨折。然而，如果通过韧带不能使骨折复位，可能需要有限的切开复位。外固定架几乎可用于胫骨远端任何类型骨折，无论骨折是否粉碎，对向骨干延伸的骨折尤为适用。半针固定架使用相对简单，大部分外科医师都熟悉这种技术。潜在的缺点包括针道感染和固定针松动，可见于任何类型外固定架如果在骨折愈合之前去除外固定，可使复位发生再移位;由于传统的半针外固定架跨越踝关节和距下关节，可致踝关节僵硬。通常至少有 1根半针插入跟骨，如果同侧跟骨发生骨折，那么应用这一技术就比较困难。由于随时间延长半针可松动，因而可能需要对粉碎性骨折进行植骨，以便在拆除外固定架之前促进骨折愈合。

为避免固定胫距关节，已研制出带关节的半针外固定架，它带有一个较链，允许踝关节活动。调整饺链的轴线，使其尽可能地与踝关节的真正轴线相一致;可松开关节较链，以便关节活动。然而，尚未证明此种带关节的半针外固定架可改善总体的功能结果。

Marsh等比较了19 例患者给予跨关节外架固定早期禁止活动，以及 22 例患者跨关节外架固定早期(术后 2 周内)踝关节活动两组之间的恢复情况外固定架去除后予以短腿石膏托或支具固定 46 周。作者发现两组患者在关节活动度、疼痛、功能评分之间均无明显差异。作者提醒由于样本量过小，随访时间过短，无法发现两组之间的差异。半针置于跟骨和距骨，并与胫骨干的半针相连接，通过牵开及韧带整复而复位骨折。如果覆盖腓骨的软组织无损伤，可用钢板固定腓骨骨折。然后可在X 线透视引导下经皮进一步复位关节面，或在骨折线表面直接做小切口进行复位。关节复位后用3.5mm或4mm 螺钉固定。25%~60%的骨折需要进行干骺端骨缺损植骨，如果软组织条件良好，可急诊植骨;否则可延迟 4~6周等待软组织愈合。

跨关节外固定架治疗胫骨Pilon 骨折

(Bonar和 Marsh)

较链型关节外固定架连接远端的 2 枚螺钉 (1 枚置于跟骨，1 枚在距骨) 和近端的 2 枚胫骨螺钉。所有螺钉拧入前均应预先钻孔。为保护软组织，在钻孔及拧入螺钉时均应使用套简。跟骨和距骨的进针点如图所示，以避开神经血管束。

在透视引导下，不用固定架模板，首先置入距骨螺钉。距骨螺钉的进钉点在距骨颈内侧远端;透视观察踝关节前后位像，拧入的螺钉应与距骨顶平行,并与足的纵轴大致垂直。这枚螺钉的位置和方向非常重要，因为要用它确定模板的对线，以指导拧入其余的螺钉。

在 X 线透视踝关节前、后位图像上确定螺钉穿过距骨颈外侧皮质2个螺纹,以确保其抓持双侧皮质。以距骨螺钉为基准放置模板，安装跟骨与胫骨螺钉。通过旋转外固定架较链，可调整跟骨螺针在跟骨结节上位置的高低。在偏高的位置拧入的跟骨螺钉允许术后有较大范围的背屈，故建议采用。在X 线透视下观察后足跟骨轴位图像，证实跟骨螺钉穿过双侧骨皮质。固定器较链的中心应接近距骨中部。

螺钉全部上好后，去除模板，安装外固定架，锁紧近端的球形关节。应用压力撑开器牵开踝关节，X 线透视下检查复位情况。

根据术前计划及术中牵开后的情况，做小切口协助关节面的准确复位，用小螺钉固定骨折块。所选择的切口与主要骨折线一致，以便将骨折作为一个窗口，用于观察关节面骨折情况。采用大的单爪复位钳复位较大的骨折块。

螺钉固定仅用于关节骨折，而不要企图用螺纹钉固定跨过干砺端的骨折。不要使用胫骨钢板。可使用空心螺钉经皮拧入，尽量减少骨膜剥离。经同一切口或根据需要另做切口进行植骨，以充填干骺端的骨缺损。

术后处理

患肢抬高，直至软组织愈合允许进行活动。大部分患者应避免负重，即使负重，在最初的6周内也不允许超过 20kg。在 4 12 周，外固定架改为动力固定 (锁帽放松，允许滑动杆滑动)，此期间逐渐增加负重。X 线检查证实骨折愈合，并且在临时移除外固定架连接杆而患者能够无痛行走时,可去除外固定架。软组织条件允许时，即可开始活动踝关节，通常在术后 1 ~ 2 周。除行关节活动度锻炼外，均应戴矫形夹板，使踝关节处于中立位。

2.混合外固定 混合外固定架，由位于胫骨干骺端骨折块的张力钢针与位于胫骨干的半针连接组成。像半针固定架一样，此种外固定装置对软组织提供了更大的保护，比钢板容易跨过骨干的骨折线。张力钢针的应用方式类似于拉力螺钉，可协助关节骨折块的复位和固定。仅在踝关节平面以上行固定既有优点也有不足。因其对胫距和距跟关节未行固定，故在理论上讲可以减少这些部位发生僵硬的可能。外科医师必须熟悉这些外固定架的生物力学机制，以确保其结构稳定。如果关节骨折粉碎严重.张力钢针可能提供不了足够的固定。为了稳妥地固定，可能需要将张力钢针置于关节囊内，虽然针道感染引起化脓性关节炎是一个潜在的并发症，但对于踝关节来说问题不大，这点不同于膝关节。如果安全放置钢针的通道未被掌握，则可能发生神经血管和肌腿被刺穿的情况。骨折合并胫距关节不稳定也不适于用这种方法固定。况且，许多外科医师对张力钢针固定技术缺乏经验。混合型外固定架最适合于 AO分类的A型、C1型和 C2型骨折

Watson强调利用早期韧带整复以闭合较大的骨折裂隙、减少骨折端出血及减轻薄弱的周围软组织套的张力的重要性。若延迟数天后再进行韧带整复，则可能难以复位干骺端的骨折块和恢复骨干延伸部分和粉碎骨块的对线;还将造成间接复位的困难，并可能需要更大或更广泛的切口。他建议，在急诊室进行伤情检查后立即行跟骨牵引，如为开放性骨折，则在手术室进行急诊冲洗清创时行跟骨牵引。他介绍了一种“快速牵引”(travelingtraction)装置，即将2根中央有螺纹的6mmSchanz针分别穿过跟骨结节及腓骨头水平的胫骨近端，并与可透过射线的内、外侧外固定杆相连，这样便组成一个简单的四边形外固定架。然后，手法撑开此外固定架，以达到韧带整复骨折的目的。在牵引下行肢体 CT 扫描，以协助制订手术计划。如果通过韧带整复即达到了相对的骨折复位，则经皮穿入橄榄针固定，还可加用空心螺钉作为辅助固定如果关节骨折没有复位，则应做小切口实施复位。

根据对 150余例此类损伤的 CT扫描结果的回顾性观察研究，Watson 设计了一种四象限人路穿针法，其切口与固定干骺端骨折块的穿针点的解剖“安全”通道相符合。对于张力钢针固定来讲，其唯一难以固定的区域是骨折线在冠状面上恰好为横行的骨折，由于解剖限制，橄榄针不能直接由前向后穿入，对具有这种骨折线方向的骨折最好选用小的空心螺钉固定。

终极环形外固定架治疗胫骨 Pilon 骨折

( Watson)

将患者置于设有体位维持装置并可透过 X 线的手术床上。用长垫抬高整个下肢，以便放置环状外固定架时不与手术台接触。用灭菌牵引弓通过手术台延伸的牵引架维持跟骨牵引，如果应用的是双针外固定架，则用该架维持牵引。首先固定腓骨。如果软组织条件允许，采用小切口切开复位，4 ~ 6 孔钢板固定。如果腓骨外侧的软组织条件不好，采用经皮持骨钳牵拉腓骨恢复其长度，经皮穿入克氏针将其暂时固定在胫骨的外侧面，该针以后用张力橄榄针取代。外固定架通常由 3 ~ 4 个环组成。首先在踝关节平面放置远端的基础环，将第 2 个环置于骨折在骨干延伸部的近侧。如果骨干及干砺端的骨折线及范围极大，则需要增加 1 个中部环。应用长螺纹杆将骨折近端的 2 ~ 3 个环连接，但不固定远端的环将近端环的结构呈“贝壳”状打开，将其放置在胫骨干外周。     在腓骨头的水平横行穿入 1 枚与膝关节平行的参照钢针，将其与近端环相连。保持适当的软组织间隙，调整近端环在肢体上的位置要保证其与膝关节平行，并使环的轴线与近端完好的胫骨干轴线一致。将 1 根 Schanz 针穿入胫骨干近端，并将其与外固定架的最近端环相连。这样，近端的环状结构便牢固地安放在骨折近端的胫骨干上。在其他的近端环上安装横穿的钢针或 Schanz 针，如此则在完整的近端胫骨干上的每一个环都获得了两个平面的固定。不要在任何粉碎性骨折部位放置橄榄针。然后进行关节固定。如果韧带整复获得成功，可根据术前 CT 扫描情况，用橄榄针经皮穿过主要的骨折块来稳定骨折。这种穿针方式不同于混合外固定手术，后者采用标准的横穿钢针固定而在此方法中，横行穿针的位置由骨折类型决定对于冠状面的骨折，应用空心螺钉辅助钢针固定如果带整复未获成功，则需切开复位。根据 CT 扫描的情况，选择合适的安全入路，做长 4 ~ 6cm 切口，注意不要在皮下做广泛剥离如果切口部位选择恰当，可直接进入主要骨折线。必须尽量减少骨膜剥离，像打开书本一样打开骨折线以显露关节。由于关节已经撑开，也可直接看到凹陷的     关节骨折块

用小骨膜起子撬起凹陷的关节面，在直视下复位用克氏针暂时固定骨折块，用植骨来维持其位置并充填所有的骨松质缺损。复位干骺端骨折，暂时用克氏针固定。对任何冠状面骨折用空心螺钉做最终的关节固定。对于大部分骨折，也可采用经皮或直接经切口穿入橄榄针来固定骨折块。为了达到关节面稳妥固定，至少需要 3-4 根橄榄针。如果下胫腓关节已经分离，则用 1 根橄榄针由腓骨横穿过胫骨将其复位。如果腓骨未行钢板固定，在向胫骨横穿钢针之前要恢复腓骨的长度，并维持适当的旋转。穿入最后 1 根钢针作为横行的参照针，其进针的位置恰在腓骨前面踝关节近侧约 1cm 处，使其仅穿过胫骨，确保其与关节平行。然后，将远端环“贝壳”状打开，将其置于固定针周围，以参照针为基准调整环的位置(图54-22B)。这样一旦连接好近端及远端的环,可以保证膝关节与踝关节平行。

将剩余的钢针与游离环相连。由于这些钢针可能没有直接贴靠在固定环上，故需选择不同高度的短杆构件将其与固定环连接 (图 54-22C)。

利用双针拉紧装置对称性地拉紧相对应的 2 根橄榄针，这种操作应在 X 线透视指导下进行，以防止骨折部位出现非对称性加压作用。

通过配有圆锥形垫圈的螺纹杆将近端及远端的固定环连接起来，进行适当调整，以恢复和维持整体力学轴线。

利用位于骨折近侧骨干延伸部的固定环复位近端的粉碎性骨折。用横穿的橄榄针或无螺纹针整复和维持骨干的对线，并且复位该部位任何较大的骨折线。将这些钢针与中远端的固定环相连，并在 X 线透视下将其拉紧，以便观察骨折复位情况。对于关节广泛受累和干砺端大范围粉碎的 AO 分类的 C型骨折，预先装配一个带有足部支架的 4环外固定架，有助于维持踝关节撑开。踝关节的撑开装置可以是简单的跟骨针或是连接在一个远端跟骨环上的针，也可以是与胫骨远端环相连的复杂的全足支架。

用一个如上所述的撑开架，首先安装胫骨近端环预留合适的软组织间隙。

与足部支架或跟骨针相连，通过调节螺纹杆即可0实现跨踝关节的撑开及韧带整复。

如果韧带整复不满意，则需前述的切开手术。一旦复位满意，将胫骨远端的环置于骨折平面将固定钢针穿过骨折块，再将钢针与固定环相连并用如上所述的方法将钢针拉紧加压。该手术方法唯一不同的是远端的胫骨环已与固定架相连不需要“贝壳”状打开后放置于钢针的周围

术后处理

对于伴有明显的关节周围粉碎或骨折块附着的软组织极少的骨折，Watson 建议维持踝关节牵引6周。一旦在关节线上出现不确定的愈合征象可在门诊去除足部支架或跟骨针。开始理疗以增加活动范围及肌力。对于严重粉碎性骨折 (AO 分类 C3型)，应维持在完全非负重状态。对于有骨干延伸的骨折，当 X 线片能见到早期骨痴及某些愈合征象时，可开始试验性负重，一般在 8 - 10 周。然后逐渐增加负重,到 12 ~ 14 周患者即可完全扶拐或手杖行走

(六) 初期关节融合术

初期关节融合术已被推荐为治疗严重粉碎的胫骨 Pilon 骨折的一种方法。然而，几位学者已经注意到，严重的骨骼损伤及非解剖复位并非一定不能获得满意的临床结果。因此，我们建议对这些骨折用外固定架固定，以维持其对线而获得骨性愈合.如果患者有明显症状，后期再行关节融合术 (图54-23)。对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损的严重开放性损伤，可考虑行初期关节融合术。清创伤口，去除胫骨及距骨关节面残留的软骨。可用外固定架固定骨折。软组织愈合后可能需要植骨。在一些严重的开放性损伤，功能结果常很差，有时可选择截肢。