2023年9月，Clinical orthopaedics and related research（CORR）杂志发表了日本医生Inui等人撰写的文章，题目是：「前侧复位不良与股骨转子间骨折内固定术后拉力螺钉切出相关」。此外，Lack博士在9月针对此文章发表了「CORR Insights®」评论。2023年10月，CORR杂志发表了同济大学附属上海第四人民医院骨科陈时益博士等人的Letter，对该文章进行评论。【髋款而行】学术公众号邀请李浩涛医生，将这篇Letter翻译出来，并经张世民教授审阅，以供同道分析讨论。
正文
Inui博士及其同事在文章中介绍了前侧复位不良（Anterior malreduction）的概念，并发现该因素与拉力螺钉切出风险增加独立相关。此外，他们还发现初始尖顶距（TAD）≥20 mm以及术后2周内拉力螺钉滑动≥6 mm都与切出有所关联。然而，基于我们之前提出的前内侧皮质支持理论和斜侧位透视的概念，我们希望对Inui博士的文章提出一些评论和澄清。
1
股骨转子间骨折近端的头-颈节段小而短，可以在X线下清晰展示，而远端的股骨干节段大而长。因此，将近端的头-颈骨块作为描述骨折移位的指标（如头颈骨块后倾）比远端的股骨干骨块更为合理。我们还使用头-颈骨块来描述轴线变化，如头颈外翻、颈干角的内翻，以及皮质对位情况，如前内侧皮质支撑理论的正性、中性或负性支撑。然而，Inui等人在其文章中描述的前侧复位不良的概念可能与骨科医生在日常临床实践中使用的术语相反，这可能引发同行之间交流的误解。实际上，Inui等人在文章中所谓的「前侧复位不良」与我们提出的负性皮质支撑是相同的概念。
2
第二个问题是关于三种皮质支撑类型的描述。
Inui等人在他们的文章中采用了定性术语来描述这三种皮质支撑类型，并未使用具体的定量参数。我们担心这可能出现错误分类，特别是在涉及到解剖复位和临界复位的情况下。
根据我们的文章中关于前皮质支撑理论的描述：
—— 解剖复位被定义为头颈骨块前侧皮质与股骨干骨块前侧皮质平齐对位，或者两者相对位移≤0.5个皮质厚度；
—— 若头颈骨块向前位移0.5 ~ 1个皮质厚度，则定义为正性支撑；
—— 反之，如果头颈骨块向后位移0.5 ~ 1个皮质厚度，则定义为负性支撑；
—— 任何大于1个皮质厚度的皮质丢失或间隙则定义为复位不充分。
3
显然，透视角度会影响观察到的骨折图像。在临床实践中，下肢旋转角度的不同可能会影响医生对皮质复位质量的评估，尤其是在涉及到相对于解剖复位的临界复位情况时。文献表明，联合使用股骨颈侧位和30°斜侧位透视来评估前内侧皮质的支撑情况是可靠的。当病人躺在牵引床上时，将C臂机放置在两腿之间的胯部。首先，确保透视到真正的股骨颈侧位（即股骨头内的螺旋刀片或拉力螺钉与股骨髓腔内的髓内钉对齐）,并定义为0°（相对于下一张透视图）。接着，将C臂旋转30度，以获得前外侧斜侧视图。
4
患者在运动和完全负重后，骨折复位情况也会发生变化。因此，术后即刻透视所显示的复位情况可能与离开手术室后进行透视所获得的复位情况截然不同。透视时间越晚（如术后2周），所展示的复位情况越接近最终状态，例如发生了继发性骨折嵌塞和塌陷。在临床实践中，我们通常进行三组术后即刻透视图像的常规检查：正位片、侧位片和30°斜侧位片（图1）。这些图像用于评估骨折的初始复位效果，并作为随访过程中的基线数据，以便于后续比较。这种比较有助于我们发现与复位不良相关的潜在因素，例如股骨头内固定物滑动或切出等情况。
▲ 图1 一例88岁女性的头髓钉固定术后即刻拍摄的3组X线透视图像。A, 正视图；B,真正的股骨颈侧视图；C,斜侧视图，能直接清晰地显示前内侧皮层。
5
最后，前内侧皮质的复位情况被认为是骨折稳定重建的关键因素，我们认为这是与拉力螺钉切出相关的独立因素。明确的皮质对位分级标准和标准化的斜侧位角度将有助于推广这些方法至临床实践，并改善患者的预后。此外，它们还可以帮助我们鉴别那些手术并发症风险较高的患者。我们感谢作者的工作，希望进一步的研究有助于解决目前存在的争议。原文信息
作者简介
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
