股骨远端骨折的手术技巧和诀窍

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相关解读为AI生成

上图描述了通过对比患肢和对侧正常肢的影像,来评估手术复位和固定后的旋转和对位是否恰当的方法。

1. 在未改变C形臂旋转角度的情况下,先拍摄对侧正常髋关节和膝关节的侧位片,作为参考。

2. 接着拍摄患肢的同位置影像,对比两侧小转子在影像上的表现,判断患肢是否存在旋转错位。如果两侧小转子在影像上表现相似,则说明患肢旋转位置恰当。

3. 术后再拍摄股骨头、踝关节和膝关节的全长正位片,在膝关节处放置一根金属导线从股骨头经膝关节延伸至踝关节中点。

4. 如果导线在膝关节处保持在膝关节中线位置,则说明膝关节的机械对位是解剖正常的,术后对位满意。

总的来说,这种通过对比患肢和对侧正常肢的影像表现,结合全长导线投射评估机械对位的方法,可以准确评价术后旋转和对位是否恰当,对于防止骨折复位和内固定术后的旋转和整体对位错误至关重要。

上图描述了如何通过X线片评估关节面相对于股骨干是否发生了过度伸展变形,以及内侧加压板与骨骼的配合是否良好。让我逐一解释:

1. 通过对比术后前后位X线片上的髁曲线轮廓与对侧正常肢体,如果术侧髁曲线轮廓高度增大,提示关节面发生了相对于股骨干的过伸变形。

2. 在侧位片上也可以直接观察到,如果术侧关节面相对于股骨干有过伸的角度,与对侧正常肢体相比就可以确认存在过伸变形。

3. 在术后前后位片上,如果后髁在影像上向前移位,就会增加内侧加压板与股骨干之间的距离,表现为板骨配合不良。

4. 后髁向前移位的原因就是由于关节面整体相对于股骨干发生了过度伸展所致。

综上所述,通过对比术侧与对侧正常肢的X线影像,特别是观察髁曲线轮廓以及后髁在前后位片上的位置,可以评价关节面是否存在相对于股骨干的过度伸展变形,从而引起内侧加压板与骨骼配合不良的问题。评估这一点对于判断手术复位质量及预防并发症非常重要。

上图显示了Hoffa骨折X线，以及复位的方式。

上图中，透视图像和对应的模型展示了置于关节面前方的复位钳钳夹位置,导致关节面后方出现间隙。

上图中，这张X光片展示了如何正确置入拉力螺钉和外侧钢板的位置。

左侧的侧位X光片上标注了对拉力螺钉的典型位置,这些螺钉是从外侧向内侧斜行固定,作用是将分离的骨块拉拢并挤压在一起,增加骨折接触面积,有利于骨折愈合。

中间和右侧的透视图则展示了外侧加压板的正确位置:板端最后一个螺钉孔应高于Blumensaat's线,侧加压板的外侧弧度应与股骨远端的区域贴合。

在标准的膝关节侧位X线片上，股骨髁间窝顶骨皮质线即 Blumensaat线。 在正常膝关节，该线即代表滑车的底面。

只有板端最后一个螺钉孔高于Blumensaat's线,才能保证板端不会伸入膝关节腔内,影响关节活动度。同时板侧缘需要随股骨弧度弯曲,这样才能最大限度贴合骨骼轮廓,使加压牢固。

总之,这张X光片展示了远端股骨骨折手术中,对拉力螺钉和钢板的正确置入位置,以达到最佳的固定效果,为骨折愈合创造有利条件。

上图展示了术中用细克氏针临时固定的技巧。

上图中，X光片展示了如何评估锁定钢板上的螺钉长度是否合适,特别是那些需要穿过远端股骨内侧骨皮质的螺钉。

在左侧的正位透视图上,我们可以看到一枚置入的空心螺钉,从影像上判断它的长度似乎刚好达到内侧骨皮质,没有过长穿出。

然而,当我们获得一张股骨内旋20-25度的斜位透视图(右侧图像)时,就会发现这枚螺钉其实是过长了,已经穿出了内侧骨皮质。

之所以会出现这种差异,是因为正位影像只能看到骨骼的前后投影,无法真实反映骨骼的三维形态。而内旋一定角度后,螺钉与内侧皮质的角度就更直观了,长度就显现出来。

如果螺钉过长穿出骨皮质,将会增加周围软组织刺激的风险,可能导致疼痛或影响功能。因此,在股骨内旋位置下评估螺钉长度就显得非常必要。

这启示我们,在手术中既要结合多个角度的透视影像,才能全面准确评价内固定物的位置;有时单一角度下的评估是不够的,会产生误判。只有从三维角度综合判断,才能够最大限度地发现并纠正手术中的相关问题。

上图中，这些X光片展示了两种辅助内固定方式,旨在为难复位的远端股骨骨折提供额外的稳固力。

左侧的术后正位和侧位片显示,采用了将侧加压钢板和股骨髓内钉相结合的内固定构型。这种双重内固定方式的优势是,侧加压板可以对骨折断端提供直接的钢板加压,而髓内钉则提供了全股骨的纵向支撑,两者有机结合后稳固性大大增强。

而右侧的术后前后位片则展示了另一种方案:同时使用内侧和外侧两个加压钢板。其中内侧加压板位于小转子以下15厘米以上的位置,处于远端股骨前内侧的'安全区'。

所谓'安全区'是指在这个区域进行小切口内固定手术,风险相对较低,不太可能损伤重要血管和神经结构。内侧加压板置于该区域,可有效固定骨折的内侧缺损,同时与侧加压板形成环形包覆,使内固定更加牢固。

这两种方式通常被应用于远端股骨骨折情况严重、存在大量骨质缺损或有继发内固定失败风险的病例中,起到了辅助固定和重建骨股力学环路的作用,有利于骨折愈合。

从影像学角度看,这些X光片直观展现了这两种辅助固定手术的内固定物位置和效果,为评估其适用性和并发症风险提供了依据。

以上所有解读为AI生成，仅供参考。可以进知识星球学习相关方法。

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论文要点

英文为准，中文仅供参考

• Introduction 介绍

• Distal femur fractures are challenging and have high nonunion rates
  股骨远端骨折具有挑战性，骨不连率较高

• Precontoured locking plates have mitigated some issues but introduced new challenges
  预塑形锁定接骨板缓解了一些问题，但带来了新的挑战

• Recognizing injury patterns and proper planning can avoid pitfalls
  认识到损伤模式（骨折分型）和适当的计划可以避免陷阱

• Adjunctive techniques can assist with fracture reduction and maintenance
  辅助技术可以帮助骨折复位和维持

• Preoperative Planning 术前计划

• Understand anatomy, injury pattern, and implant design
  了解解剖结构、损伤模式和植入物设计

• CT scan aids in visualizing fracture planes and selecting reduction strategies
  CT扫描有助于显示骨折平面和选择复位策略

• Identify Hoffa fractures (coronal plane fractures of condyles)
  识别Hoffa骨折（股骨髁冠状面骨折）

• Setup 初始

• Patient positioning and imaging of contralateral limb for rotational and alignment reference
  患者定位和对侧肢体成像，用于旋转和对准参考

• Exposure 暴露

• Direct lateral approach for extraarticular or minimal articular displacement
  直接外侧入路治疗关节外或小的关节内移位

• Extensile approaches (swashbuckler, anterolateral) for intraarticular comminution
  延长入路（swashbuckler，前外侧）治疗关节内粉碎性骨折

• Reduction 复位

• Strategies based on fracture morphology and articular involvement
  基于骨折形态和关节受累的策略

• Extraarticular patterns: longitudinal traction, manipulation with K-wires, plates as reduction aid
  关节外模式：纵向牵引、克氏针操作、钢板辅助复位

• Intraarticular patterns: convert to A-type or B-type, address Hoffa fragments first
  关节内骨折：转换为A型或B型，首先处理Hoffa碎片

• Provisional Fixation 临时固定

• Crossing K-wires, external fixators, unicortical plates
  交叉克氏针、外固定器、单皮质接骨板

• Definitive Fixation 最终固定

• Lateral locked plating, proper plate placement crucial
  外侧锁定接骨板，正确放置接骨板至关重要

• Assess plate position, length, screw trajectories
  评估接骨板位置、长度、螺钉轨迹

• Adjunctive Fixation 辅助固定

• Medial plating in 'safe zone'
  “安全区”内的内侧接骨板

• Intramedullary nail with lateral plate
  外侧接骨板+髓内钉

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关键问题问答

可盖住右侧答案，尝试自我测试

Question 问题	Answer 回答
What is the prevalence of distal femur fractures? 股骨远端骨折的患病率是多少？	0.5% of all fractures, with increasing incidence 占所有骨折的0.5%，发生率增加
What are some common pitfalls in distal femur plating? 股骨远端钢板固定的一些常见缺陷是什么？	Malreduction, 'golf club' deformity, nonunion 复位不良，“高尔夫球杆”畸形，骨不连
How can preoperative planning aid in distal femur fracture treatment? 术前计划如何帮助股骨远端骨折治疗？	Understand anatomy, injury pattern, implant design; identify Hoffa fractures 了解解剖结构、损伤模式、植入物设计;识别Hoffa骨折
What are some exposure options for distal femur fractures? 股骨远端骨折的暴露方式有哪些？	Direct lateral approach for extraarticular, extensile approaches for intraarticular 关节外直接外侧入路，关节内伸展入路
How can provisional fixation be achieved? 如何实现临时固定？	Crossing K-wires, external fixators, unicortical plates 交叉克氏针、外固定器、单皮质接骨板
What are some key considerations for definitive lateral locked plating? 确定性外侧锁定接骨板的一些关键考虑因素是什么？	Proper plate placement, length, screw trajectories 正确的接骨板放置、长度、螺钉轨迹
What are some options for adjunctive fixation? 有哪些选择性固定？	Medial plating in 'safe zone', intramedullary nail with lateral plate “安全区”内板，带侧板髓内钉

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