股骨转子下骨折

转子下骨折是指发生在小转子和股骨峡部之间的骨折，即发生在小转子下 5cm 之内的骨折最初，Boyd和Griffin 将其称为转子周围骨折的特殊类型，不满意结果发生率高，此类骨折的治疗仍然困难。

一、分型

自从1949年Boyd和Griffin提出分类方法后相继出现了许多分类方法，但是没有任何一种分类方法被证明比其他方法具有优势。我们继续采用考虑到小转子的完整性和骨折线是否延伸至梨状窝的

Russell-Taylor 分类方法 (图 55-36)

I型 :骨折未延伸至梨状窝。

I A型:小转子完整。

I B型 :小转子不完整。

II型 :骨折线伸至梨状窝。

IIA型 :小转子完整。

IIB 型 :小转子不完整

尽管由于髓内钉内植物和技术的发展，该分型的价值不如从前，但仍具有可描述性且可以指导临床治疗。具有反向倾斜角度的骨折根据其表现，通常被定义为 Russell-Taylor 分类方法的IB型转子下骨折。

二、治疗

股骨转子下骨折的主流治疗是髓内钉技术。有证据证实，相对于髓外的内植物，髓内钉在治疗这个困难区域的多数骨折方面是有优势的。当然，有些情况使用刀片钢板和股骨近端锁定钢板是有用的，我们也会采用这两种装置。

(一)髓内钉

理解骨折后的致畸的力量 (图55-37)对于避免发生与转子下骨折相关的典型骨对线不良及畸形愈合的情况是极其重要的。骨折近端的断端会受到外展肌、外旋肌和骼腰肌的牵拉影响，而远端的断端会受到内收肌牵拉的影响。这些肌肉的牵拉导致的结果包括近端的外展、外旋、屈曲和远端的内移。相比发生在离小转子较远的转子下骨折，越靠近近端，受到的致畸力越大。股四头肌和胭绳肌腿的牵拉导致肢体的短缩。小转子的完整性也会影响致畸力，并且累及小转子的转子下骨折可能不会受到骼腰肌的作用，因此屈曲和外旋畸形稍小。

手术体位的选择也会受骨折特点的影响。股骨转子下骨折髓内钉操作的体位可以是仰卧位也可以是侧卧位。我们更倾向采取改良的转子内侧入路方式的仰卧位，并且对于肥胖患者和一些骨折类型复杂的患者采用侧卧位。手术运用典型的骨折手术台，但是，如果有足够的助手，徒手操作技术依然是有效的。我们使用的是标准近端交锁钉和重建钉 (有2 枚头钉)的髓内钉系统Russell-Taylor 分类方法中的IB、IA和IB型的骨折使用近端重建锁定钉模式(图55-38)Russell-Taylor分类方法中的IA型骨折可以用标准的锁定或重建钉。然而，对于I A型中较靠近小转子的骨折，我们还是倾向使用近端交锁重建钉的方法。对于股骨头骨量较少的患者，可能要使用Gamma钉类型的装置 (Gamma钉，髓内螺钉)或InterTAN。

同时，我们提倡在治疗转子下骨折时应用“轨道控制”(图 55-39)。“轨道控制”包含透视下近端髓内钉入口的精确建立(图 55-39A)，以获得前面和侧面皮质的支撑和一个偏心和对线不良均较少的髓腔通道(Channel Reamer，Smith &Nephew，Memphis，TN)(见图55-39B)。 有回顾性研究显示，在转子下骨折治疗中，自从“轨道控制”理念的贯彻和成为常规使用装置后，对线不良大大减少了。

重建髓内钉

手术技术 55-7

患者于骨折床上取仰卧位 (或侧卧位)，患肢通过骨牵引针或靴进行牵引,关节屈曲 30°~ 40°(图55-40A)。

使用透视确定适当的倾角。该确定可以通过前述的 Tornetta 方法进行。或者，如果骨折不涉及小转子 (小转子的远端)，则小转子相对于膝盖的轮廓可以与对侧进行比较。这种方法已被证明在检测旋转异常方面相当敏感。小转子尺寸上边对边的差异超过 20%与大约 15°的旋转差异相关。切开皮肤后 (图 55-40B)，在改良的转子内侧人针点 (或梨状窝入针点) 放置 1 枚导针，然后插入导针 (图 55-40C)。如果因为骨折近端的外展屈曲和外旋畸形致使导针定位困难，则扩大外侧切口来放置重建螺钉，同时应用一把大的骨夹持钳来纠正近端的畸形，并简化导针的置入

如果采用梨状窝入针，导针必须在侧位观上向前移动约 5mm的距离以允许 2 个头髓钉的放人。

在钻孔之前要纠正近端的畸形并使其保持。联合运用球头顶棒和骨膜剥离器纠正任何残留的外展和屈曲畸形 (图 55-41)。或者可以经插入头髓钉的切口来放置 1个夹钳。如果移去夹钳骨折处的不稳定持续存在，则使用环扎线来维持纠正畸形的稳定 (图 55-42)

联合使用通道铿和开口 (图 55-40D) 来钻开股骨近端 (图 55-40E)，防止偏心钻入。

使用复位器 (图 55-40F) 来协助骨折的复位 (图55-40G)。

插入球头导针跨过骨折线 (图 55-40H)。

测量髓内钉的长度 (图 55-40I)。

然后通过通道铿逐渐钻开股骨干髓腔 (图 55-40J)置入型号合适的髓内钉并用重建方式在近端锁定(图 55-40K)。

先为远端的头髓钉在股骨距的上方钻个孔。钻第 2孔的时候留下之前的钻头，并且留下第 2 个钻头。先置入远端的钉，再置入近端的钉，置入的 2 个钉要在侧位像上位于股骨头的中央位置。

用徒手操作技术锁定远端髓内钉(见操作技术 54-30)。

检查是否有任何的内旋或外旋。将骸关节在 90°范围内屈曲,并且和对侧对比。通过移除远端的锁钉纠正旋转、然后再锁定髓内钉的方法就可以纠正明显的两边的差异。

术后处理 术后 6 周内患者可足尖踮地负重，根据复查 X 线片上的愈合情况逐渐增加负重。

关于转子下骨折的髓内钉治疗存在一个常见的失误，就是侧方的开口，这会导致内翻畸形 (图55-43)。支持梨状窝人针的支持者认为，梨状肌入针可以减少侧方开口的可能性且理论上可以获得更小的内翻畸形。并没有明确的证据显示梨状肌入针的髓内针治疗转子下骨折比改良的转子内侧入针的治疗方法可获得更小的内翻畸形。如果发现入针点欠佳，就可以经外侧钻孔道放置一个小型钢板来纠正这个失误(图 55-44)，或者重新向更内侧钻孔或者用原来的切口置入一个前后向阻挡螺钉来纠正内外方向的轨道(图 55-45)。

(二)钢板固定

尽管许多 RT- II A和RT- II B型骨折患者可以用髓内钉治疗，但手术操作技术较难。对于一些骨折线延伸到近端、累及人针点的完整性的转子下骨折，最好选用股骨近端锁定钢板 (图 55-46)早期由于频繁的手术失败，许多临床报道都对一家制造商的股骨近端锁定钢板的有效性提出了质疑 ;然而，最近比较股骨近端锁定钢板和角形钢板生物力学的数据是有价值的。锁定钢板的置入技术上更容易。根据骨折的特点，锁定钢板可以经皮或开放的方式置入。角形钢板可以通过直接或间接的复位技术置入，然而，经皮是不可行的。角形钢板在翻修的情况下非常有效。

股骨近端锁定钢板固定转子下骨折

手术技术 55-8

像手术技术 55-7描述的那样患者仰卧于手术台上。如果患侧小转子是完整的，让骸骨正对天花板以获取对侧懒关节正位片 (这个位置已被证实是真正的膝关节的正位)。在这样的位置照对侧髓关节的正位 X 线片。保存这张图像以用作随后小转子轮廓的参照 (图 55-47)。

做股骨近端外侧切口 (见手术技术 1-59)。

沿手术切口分离阔筋膜张肌，然后分离股外侧肌筋膜，并从肌间隔处提起肌肉，松解股外侧肌在转子边缘的起点。

根据术前的影像，选择桥接钢板或直接复位用骨折断端间固定和中和钢板。我们使用桥接钢板技术并用术前对侧图像来评估长度。

骨折复位合适后，经近端的切口将钢板置入可以在股骨距近端插入导针的位置 (图 55-48A)。作者机构通常使用较长的钢板，它可以允许 4 枚或 5枚位置较好的螺钉 (低密集度钉) 的置入。用钉在近端和远端暂时钉住钢板 (图 55-48B)。

如果有必要，可以用 1 枚皮质螺钉将钢板固定到骨表面。

在股骨距上方拧入锁定钉 (图 55-48C)，然后在骨折远端拧入 1 枚皮质钉来固定股骨干和钢板，特别要注意复位的准确。

考虑到远端钢板末端应力增加的问题，作者机构避免使用双皮质锁定钉，而采用双皮质非锁定钉或单皮质锁定钉。若需要使用双皮质非锁定钉,则应该在锁定钉使用前。而且，若考虑使用双皮质非锁定钉和瞄准器，则瞄准器应至少比钢板长度短 1 个孔的位置。

根据患者个体解剖不同，钢板近端使用尽可能多的锁定钉来填充。如果最初已用皮质钉固定了.则将其换成锁定钉。

评估旋转。如果小转子完整，旋转足至骸骨正对天花板的位置。与操作开始时照的对侧的 X 线片比较小转子的轮廓。仔细评估旋转是十分重要的因为外旋的骨折近端骨块在复位和钢板放置的过程中至少向内旋转了一定的角度。

然后在股骨干上拧上 2 枚或 3 枚螺钉，完成最终重建 (图 55-48D)。股骨干上是否用锁定钉取决于患者骨的质量。

所有螺钉拧入后，常规关闭手术切口

在患者麻醉清醒之前临床评估长度和旋转

术后处理 术后6周内患者可足尖踮地负重，根据复查 X 线片上的愈合情况逐渐增加负重。

角钢板固定转子下骨折

手术技术 55-9

术前制订角钢板的置入计划是极其重要的。即使有计算机图像，我们还是将其打印出来以创建一个准确的模板。

像手术技术 55-7 描述的，患者仰卧于手术台上做一个与置入股骨近端锁定钢板类似的切口 (见手术技术 55-8)，但切口要向远端延伸更远，直到达到预期置入钢板的长度。

以与股骨干成 95°的角度并依据术前的模板将Kirschner 线插入到股骨近端的外侧部分。在侧位片上评估 Kirschner 线的位置和髓关节的前倾角一些系统可以简化钻孔位置的准备。

在Kirschner 线远端用 32mm 钻头钻开外侧皮质为骨糟建立开口。

将 Kirschner 线用作参考，进一步凿开股骨外侧部分并将骨凿插入到股骨颈中。确保骨凿的方向和近端骨折端成直线，可以不理会远端的方向。每 10 ~15mm 退出一次骨凿，以免嵌插。继续插入骨凿至术前预定的合适的长度置入钢板。

放置好后，用钢板复位骨折断端。螺钉拧入时可以暂时用骨夹持钳保持钢板远端的位置。先拧入偏心的螺钉。如果螺钉加压效果不佳，可以使用关节加压器

如股骨近端锁定钢板固定所提到的 (见手术技术55-8)，评估旋转程度。可以采取取出远端锁定钉纠正异常的旋转，然后再将螺钉重新置入

术后处理同股骨近端锁定钢板固定骨折 (见手术技术 55-8)。