胫骨平台骨折的分型和治疗方式，你了解吗

胫骨平台骨折，作为下肢受伤中较为常见且复杂的一种类型，不仅对患者的日常活动能力构成了重大挑战，而且对于骨科外科医生来说，它们的成功管理也是一项考验。

这些骨折的发生往往涉及到高能量的创伤，如交通事故或高跌落事故，导致多样化的骨折模式和经常伴随的软组织损伤。治疗胫骨平台骨折的目标是恢复关节的稳定性和功能，减少关节炎发展的风险，维持或恢复肢体的机械对线。

在本文中，我们将要分享的是胫骨平台骨折的分型系统，以及当前治疗胫骨平台骨折的多种手段。

一、胫骨平台骨折的介绍

胫骨平台骨折是指发生在胫骨近端关节面的骨折，该区域与股骨下端相接，共同构成膝关节。这种骨折通常是由于高能量的直接撞击，如交通事故或跌落事故，导致的膝部伤害。在某些情况下，它也可能是由于较低能量的撞击，如老年人的摔倒，尤其是在骨质疏松的情况下。

二、胫骨平台骨折的分型方式

● Schatzker分型

胫骨平台骨折的 Schatzker 分型系统是一种广泛使用的分类法，它根据骨折的形态、损伤的严重程度以及骨折涉及的部分将骨折分为六种类型，便于医生们诊断、治疗和预测治疗结果。以下是 Schatzker 分型系统的详细分类：

Schatzker 类型 I：

通常为纯裂隙骨折，影响胫骨平台的外侧部分。骨折线清晰，关节面轻微移位或不移位。

Schatzker 类型 II：

裂隙-压缩骨折，涉及胫骨平台外侧部分。关节面有部分塌陷，可能有不同程度的移位。

Schatzker 类型 III：

纯粹的压缩骨折，关节面塌陷，不伴有骨折线延伸到胫骨干。分为 IIIA（关节面轻度塌陷）和 IIIB（关节面严重塌陷）。

Schatzker 类型 IV：

涉及胫骨内侧平台的骨折，可能包括关节面的显著移位。这种类型的骨折更少见，治疗起来也更为复杂。

Schatzker 类型 V：

双侧胫骨平台骨折，即胫骨内、外髁的楔形骨折，涉及到胫骨平台的内侧和外侧部分。

Schatzker 类型 VI：

骨折涉及整个胫骨平台，并伴有胫骨干的骨折和/或关节的脱位。这通常是由极高能量的创伤造成的，需要复杂的外固定或开放性复位内固定手术治疗。

Schatzker 分型系统有助于预测治疗结果，类型 I 和 II 的恢复通常比类型 IV、V 和 VI 好。高级别的骨折（IV、V、VI）通常与更严重的软组织损伤、更长的愈合时间以及更高的并发症风险相关联。治疗方法可能包括保守治疗（如石膏固定），也可能需要手术治疗（如开放性复位和内固定或外固定器）。

图：Schatzker分型

图源网络

● AO 分型

胫骨平台骨折的 AO 分类（AO/OTA 分类）是由 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO Foundation) 和 Orthopaedic Trauma Association (OTA) 共同发展的一套用于描述骨折的系统。

AO 分类是一个全面的系统，用于分类骨折，包括胫骨骨折，根据骨折的解剖位置、骨折的形态和骨折碎片的分布来进行。

胫骨平台骨折在 AO 分类中的代码为 41，分为三个主要类型：

A型 - 关节外骨折：

A1: 骨折线简单，关节外。

A2: 骨折线楔形，关节外。

A3: 骨折线复杂，关节外。

B型 - 部分关节骨折（关节内，单一平台）：

B1: 纯裂隙骨折。

B2: 纯压缩骨折。

B3: 裂隙骨折与压缩骨折结合。

C型 - 全部关节骨折（涉及到关节，双平台）：

C1: 关节面简单，胫骨干简单。

C2: 关节面简单，胫骨干多片。

C3: 关节面多片，胫骨干多片。

在治疗胫骨平台骨折时，医生会考虑骨折的 AO 分类以及其他因素，例如骨折的稳定性、关节面的损伤程度、患者的年龄和活动水平等，从而制定一个适合患者的个性化治疗方案。

图：AO分型

图源网络

● Hohl-Moore分型

胫骨平台骨折的 Hohl-Moore 分型是一个较少提及的分类系统，它主要基于骨折线的方向和是否有关节面塌陷。这个系统的目的是帮助描述骨折的严重性和确定最佳的治疗方案。Hohl-Moore 分型系统将胫骨平台骨折分为以下几类：

Type I (Cleavage Fracture): 骨折线沿着平台横向延伸，没有关节面塌陷。

Type II (Depression Fracture): 关节面发生塌陷，但没有横向骨折线。

Type III (Combined Cleavage and Depression Fracture): 既有横向骨折线又有关节面塌陷。

Type IV (Rim Avulsion Fracture): 胫骨边缘（边沿）处的撕脱骨折。

Type V (Split Fracture): 胫骨平台分裂骨折，可以涉及到整个关节面的一部分。

图：Hohl-Moore分型

图源网络

● 三柱分型

将横断面分为内、外、后三柱，以胫骨嵴中点为中心，两侧沿线分别至腓骨头前缘和胫骨后内侧嵴，向前延伸至胫骨结节前缘，以此分为三柱。

图：三柱分型

图源网络

三、胫骨平台骨折的治疗方式

胫骨平台骨折的治疗方法包括保守治疗、使用临时外固定架以及通过锁定钢板、关节镜手术和髓内钉实施的最终固定。

治疗成功与否依赖于关节面的精确复位、稳定固定以及术后早期活动范围的恢复。

● 跨膝外固定架

在处理严重的胫骨平台骨折时，早期使用跨膝外固定架是首选的手术方法。该方法利用韧带的粘连作用来减少骨块移位，以此稳定骨折，减轻疼痛并促进软组织愈合，尽管可能导致膝关节僵硬的并发症。

在股骨构造上，前外侧钉置入通常比外侧钉置入更可取，尽管它在生物力学上可能不太稳定，但由于更适合卧床患者，因此是首选方法。在计划胫骨钉的位置时，应考虑避免与未来手术切口相冲突。

● 钢板固定

1979年Schatzker首次提出采用单一正中切口双侧固定为胫骨双髁骨折治疗的金标准，但其带来的软组织并发症引发了争议。随后，一些作者提倡采用双切口入路进行双钢板植入，以降低伤口并发症，且近期的研究还尝试回归单中切口以利于骨折部位暴露和未来的进关节置换术。使用双切口技术进行双钢板固定的研究显示，与单切口相比，双切口可显著降低感染率。

新型内植入物的引入，如微创固定系统和锁定加压钢板，进一步改革了治疗严重骨折的方法。尽管最新研究表明双钢板固定可显著减少复位丢失，但关于其并发症的结果却存在不确定性。部分外科医生提倡使用单个LCP或LISS钢板固定，但这可能带来对准复位的挑战和复位丢失的风险。

图源网络

● 微创ARIF技术

微创ARIF技术在复杂胫骨平台骨折治疗中允许直接观察关节间隙，有助于更精确的关节复位和评估关节内病变。该技术已被广泛接受为治疗Schatzker I至IV型骨折的安全手术，尽管对于V型和VI型骨折的效果仍有争议，一项大型综述报告了90.9%的患者对治疗结果满意，但仍需警惕医源性骨筋膜室综合征等严重并发症。

● 胫骨平台形成术

近年来，胫骨平台成形术借鉴椎体成形术的原理得以发展，通过在内侧干骺端上开一个孔将带套管的骨引入器插入塌陷骨折下方。在透视下使用造影剂检查充气球囊的形态，以确保其正确定位。

球囊充气至约200psi并在C臂透视下观察，直至在正侧位视图中获得满意的复位。取出球囊后，通过套管针向腔内填充骨水泥，利用球囊造影剂预估所需水泥量，以此技术提供微创手段并形成高强度支撑的骨填充物。

● 螺杆技术

Schatzker等人于1979年首次提出了使用两枚平行拉力螺钉的微创技术来固定Schatzker I型骨折。随后，文献中提倡了一种新颖的三螺钉技术，它通过在两个外侧螺钉下方90°添加第三个螺钉来增强固定。这第三个螺钉提供了一个反向承载面，同时也防止了螺钉从松质骨切出。

Boisrenoult等人的生物力学研究表明，尽管三螺钉技术在最大载荷、屈服载荷、刚度和位移方面表现略好，但与传统的双螺钉技术相比，两者的生物力学强度相似，差异无统计学意义。Lone等人的临床研究显示，三螺钉技术在临床结果上与双螺钉技术相当，且附加益处包括减少螺钉切出和预防负重时软骨下塌陷的可能性。

图源网络

● 患者优化手术工具(POST)

3D打印技术被用于骨盆-髋臼骨折的治疗，通过打印真人大小的模型和固定板模板来进行术前规划，这被证明能够减少手术时间和出血量，并改善骨折复位与降低并发症率。

传统的X光和CT扫描在理解骨折形态上有限，而3D打印技术让医生能更直观地观察骨折，以更好地决定手术方法和固定策略。

Huang等人的研究通过结合CT扫描与3D打印技术来规划复杂的胫骨骨折治疗，打印出真人大小的胫骨模型以在办公室进行模拟手术。模拟手术帮助优化了手术入路、植入体选择以及螺钉的放置和尺寸，从而改善了术中的复位和固定效果。