手术经验｜髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折的10大手术技巧（上篇）

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对骨科医生而言，老年股骨转子间骨折始终是很有挑战性的骨科疾病。老年患者骨质疏松，内固定把持力降低导致手术失败率高。同时，老年人通常合并症多，导致骨折后一年的死亡率几乎达到1/3，术后只有20%左右的患者能恢复到受伤前的状态。这些都导致老年髋部骨折成为全球性的重大经济负担。

目前，主流的股骨转子间骨折治疗方法是闭合复位髓内钉内固定。髓内钉具有微创、内固定生物力学牢靠的特点，特别适合于老龄患者的手术治疗。但不合理的手术技术，通常使手术复杂化，甚至内固定失效。因此，结合笔者临床工作经验，在此提供一些有用的技巧和方法，最终目的是使髓内固定获得更好的结果。（仅是个人观点，如有讲的不对的地方还希望各位战友批评指正！）

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TECHNIQUE

经验1：克氏针临时固定骨折断端

在平时手术过程中经常会利用一些小技巧复位，比如经皮小切口插入骨剥、骨刀、骨钩和复位钳等工具辅助复位，但总发现骨折断端复位后总是无法维持复位，或者复位时还好一旦刀片打入后骨折断端分离的情况。很是苦恼。

此时，我通常方法就是——克氏针临时固定骨折断端。

骨折断端前侧皮质一旦对齐，经皮紧靠股骨前方（或者偏后方）打入2枚克氏针。一旦骨折通过克氏针获得了临时固定，就可以内收髋关节而不至于导致骨折发生内翻，使之后的置钉操作变得简单。

克氏针偏前或偏后都可以，但不能影响主钉插入及刀片打入。

还有一种情况是插入主钉时骨折端还好，打入刀片后发现骨折间隙反而增大了。对于这种情况，辛迪斯提供的解决方案是：通过手柄上附加装置偏前打入螺纹克氏针维持。

但是现在国内厂家并不提供这个配件（很多代理商根本就不知道还有这么个配件）。我们同样是利用克氏针来解决。

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TECHNIQUE

经验2：良好的内侧复位（阳性支撑）

2014-2015年，张世民教授团队在大量临床追踪和临床研究的基础上，提出了转子间骨折基于非解剖复位的「前内侧皮质支撑复位」理论，提出内侧皮质和前侧皮质对位关系分类——正性皮质支撑、负性皮质支撑、中性皮质支撑；之后，研究皮质支撑复位的临床效果，并提出新的骨折复位质量标准。2014年中国矫形外科杂志首次发表：

2015年Orthopaedic and  Trauma Surgery英文发表：

复位不能内翻，健侧肢体至少多出5°的外翻复位是非常重要的。在外翻复位时，要确保股骨颈骨折端的下方尖齿在远端骨块之外（阳性皮质复位）。

不能让其进入股骨干内（阴性皮质复位）。

手术医师应争取获得中立位外翻（neutral with valgus）或阳性皮质复位。

这可以使用穿过骨折端（intra-focal）的斯式针，将股骨颈骨折端向股骨内侧推出、然后再少量减轻足部牵引，目的是使股骨颈的尖齿居于股骨干骨折端的内侧并与之重叠（overlap medially），这几个毫米的重叠，就可以保证股骨颈尖齿永远不会再滑回远端的髓腔内。如果伴有小转子的撕脱，这一点就更加重要了。

由于获得了良好的外翻，即便在内侧有空隙时，骨形成也可以在在适当的时间内发生，不会有任何阻碍。如果内侧有较大的小转子骨折延伸至转子下区域，个人倾向用缆线环扎固定。

如果只有小转子撕脱，即使没有切开或没有将其复回原位，良好的外翻复位也能够对内侧空隙做出很好的代偿。

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TECHNIQUE

经验3：进针点内移

股骨干髓腔的轴线近段的投影点通常是指梨状窝，过去的直钉都在此进针。现代的髓内钉都有5度左右外翻角设计，在大转子尖部进针主要要是方便手术操作。

但在实际操作时往往出现髓内钉在骨折端插入（撑开效应），这是因为入钉点的外侧骨骼更薄弱，在插入开口器或近侧扩孔器时，导致外侧骨量磨除更多，进而使入钉通道外移，最后引起头颈骨块内翻、股骨头内拉力螺钉位置不良，致使拉力螺钉在内翻的股骨头内早期切出。

我的解决办法是——内移进针点：

进针点由大转子尖向内移（内侧缘斜坡上）：

主钉的位置就很标准，不会出现“撑开效应”（在骨折端进钉）：

手术不同于假骨操作，切口周围软组织往往产生阻挡效应，将套筒往外侧推，也是扩髓骨道外移的原因。当患者腹部脂肪很多时，这种软组织阻挡效应会更加明显。

解决办法：

1.胶布拉开腹部脂肪。

2.内移进针点，同时上移切口，换用弯头手柄，减少软组织阻挡效应。

通常情况下厂家都是直角手柄，肥胖患者必须大切口（可能需要暴露大转子尖）才能将主钉插到需要的位置。而这种弯头手柄就避免了这种情况。

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