写了很久的股骨粗隆间骨折
,终于写完了。☹️
这种手术处处都是坑,想做好真的是不容易啊。😂
股骨转子间:股骨大、小转子之间的部分;
以
松质骨
结构为主;血供丰富,由
旋股内侧动脉
和旋股外侧动脉
的分文供应;骨折愈合率高;
股骨近端的力学支撑结构;
股骨转子间的骨小梁与股骨头部的骨小梁组成了一个吊臂样的三角形力学结构。 主要压力骨小梁和次要压力骨小梁与内侧皮质以及 后内侧的股骨距
融为一体,起到承托作用,以此对抗髋部强大的内翻应力。股骨距
位于股骨颈与股骨干连接部的内后侧
,由多层致密的纵行骨板构成。转子间骨折的稳定性取决于 股骨距
的完整和正常对位。
Evans分型
以复位前、后骨折端能否获得稳定为基础,特别强调后内侧
皮质是否完整对重建髋关节稳定的重要性。👇
I 型:顺转子间骨折:👇
I a:二块型骨折,无移位, 稳定
;I b:三块型骨折,有轻度移位但可以复位,内侧皮质可以获得支撑, 复位后稳定
;I c:三块型骨折,有移位难以复位,内侧皮质不能获得支撑, 不稳定
;I d:粉碎型骨折,通常为 四块或以上
,内侧皮质破碎,不能获得支撑,不稳定
。II 型:逆转子间骨折, 不稳定
。
骨折的稳定性是最可靠的分型方法,其实大家可以简单记忆。😘
1️⃣ 稳定型:👇
后内侧
皮质完整。
2️⃣ 不稳定型:👇
后内侧
皮质粉碎;较薄的
外侧壁
:
指上至
股外侧肌嵴
下至小转子中点平面
的外侧
骨皮质,即大小转子间的外侧骨皮质;大转子无名结节下
3cm
处,通过此点和股骨干轴线(骨皮质中线)成135°
角向股骨转子间骨折线作 1 条直线,此时测量到的骨折线和股骨外侧皮质之间的距离即为外侧壁厚度;
< 20.5mm
术后外侧壁骨折风险增高;此时应使用
髓内固定
而不是滑动髋螺钉
进行治疗。
后内侧大块骨折(即 小粗隆
移位);累及 粗隆下
;反斜型
。
保守治疗仅适用于内科疾病重,不能耐受麻醉和手术的患者。对于意识不清,不能自主活动的患者,或者伤前已经失去活动能力的患者,应该给予保守治疗。 伤前 能够行走
,但因内科疾病不能实施手术的患者,应进行牵引治疗,并通过穿戴防旋鞋等,避免短缩、外旋畸形愈合。持续牵引8~12周
后复查X线片,若骨折愈合,则逐步负重行走。伤前 失去行走能力
的患者,可以在控制疼痛的基础上,鼓励病人早期坐轮椅
活动,以避免卧床导致的全身并发症。
1️⃣ 滑动加压髋螺钉:👇
适应证:👇
稳定型
股骨粗隆间骨折;稳定型骨折,与髓内钉疗效相似。
2️⃣ 髋部髓内钉(头髓钉) :👇
适应证:👇
稳定型;
不稳定型;
反斜型(使用滑动髋螺钉失败率为
56%
);延伸到粗隆下;
外侧壁不完整。
3️⃣ 关节置换术:👇
适应证:
严重粉碎性骨折;
既往存在有症状的退行性关节炎;
不适宜行内固定的骨质疏松性骨折;
内固定失败的翻修。
1️⃣ 体位和术前准备与闭合复位:👇
平卧于牵引床,首先牵引患肢,然后内旋行闭合复位; 大转子顶点与股骨头中心,两点应该同处一个平面上; 内翻
不超过5°
,外翻
不超过20°
;侧位像成角 不能>10°
。
2️⃣ 手术步骤:👇
透视下标记出大转子和股骨干长轴;
沿切口体表投影切开皮肤及皮下组织,沿切口方向切开
阔筋膜
及阔筋膜张肌
近端;切开股外侧肌的
筋膜
,钝性劈开股外侧肌
;透视检查复位情况,如果闭合复位不满意,可使用点式复位钳,一端置于
小转子
附近,夹紧复位钳完成复位;根据钢板
角度
确定穿入导针的平面;
臀大肌骨性附着点的近侧
小转子尖
有助于确定135°钢板
的进针点;🙃一般套筒角度每增加
5°
,进针点应向远端
移动5 mm
;侧位上
入针点
位于大转子前中1/3
交界处,正位上与股骨颈长轴平行
,且位于股骨颈偏下
的部位;测量导针长度,并将测量值
减去5 mm
;拧入结束时,应保证T形把手的尾端长轴与钢板长轴平行重合,否则钢板将难以植入。
DHS系统
可以在头顶尾端用螺钉对断端加压
,此种情况仅用于骨折不稳定。
1️⃣ 体位和术前准备与闭合复位:👇
大多数转子间骨折,只需要足部 轻度内旋
,持续牵引即可复位;患侧臀部尽量靠近手术台 边缘
,上身向健侧
倾斜10°~15°
,患肢内收10°~15°
以显露进针点,便于操作;切口体表投影:👇
沿股骨干轴线向近端延伸,越过 大转子
画线,以其与经过髂前上棘
垂直于地面的直线交点为中心做切口;
Note ! : 😘
对于 A1,3型的骨折,应采取特殊的复位方法:👇 A1. 3
型骨折,由于小转子附着于近端骨折块,骼腰肌
的牵拉导致近端骨块极度外旋
,并向前、向内侧
移位;可行有限切开,不要过多地游离内侧组织,使用一把 复位钳
,一端置于小转子附近,一端置于远端骨折块外侧,钳夹复位;或在股骨近端骨折块打入2枚粗克氏针作为摇杆( Joystick
),下压并推向近端辅助复位。
2️⃣ 手术步骤:👇
逐层分离皮下组织至阔筋膜,切开
阔筋膜
,寻找大转子
顶点;透视下取
大转子顶点
为进钉点
,方向朝向股骨髓腔;插人导针后,扩开进针点处骨皮质:
当
骨折经过进钉点
时,需要施加一个向内
的力量来维持复位,否则容易造成大转子部位的骨折再次移位。🌟在扩开皮质以及之后的扩髓过程中,均应向套筒施加
向内
的力量,避免向外侧偏移;扩口时注意使用导向套筒保护软组织,避免术后出现切口内脂肪液化。
判断主钉的
深度
和旋转
:
股骨颈侧位下,调整手柄的角度,使其位于股骨颈的 正侧方
;在正位上,要保证恢复 >130°
的颈干角
,如果颈干角
<130°
为髋`内翻;使用导向套筒打入
头钉导针
,其正确的位置:👇
前后位
应当平行于股骨颈轴线
,并且位于股骨颈长轴偏下
的位置,其尖端位于软骨下骨表面5mm
;侧位
确认导针平行股骨颈轴线;测量导针深度,实际打入的螺旋刀片的长度应为实际深度减去 10mm
。敲击
螺旋刀片
至股骨头软骨下骨;
注意在打入头钉过程中 逐渐松开
牵引;螺旋刀片后的空隙 逐渐消失
→锁定不能旋转
;螺旋刀片后的空隙 不能完全消失
→重新
置入螺旋刀片。术中加压:
取下打砸器后,在头钉尾部旋入术中加压螺栓, 反向
旋转套筒上的限位螺栓
,让套筒尾部同术中加压螺栓接触,进一步旋转。锁定远端锁钉:
稳定的转子间骨折,可以采取 动力
锁定远端螺钉;不稳定的转子间骨折,可以采取 静力
锁定。置入尾帽:
由于转子间骨折患者通常 不需要
取出内固定物,因此大多数情况下此步骤可忽略。
通常需要带 股骨距
假体;术中必须将 大粗隆复位固定
。
尖顶距(TAD
):指在矫正放大率后,正、侧位X线片上所测得的拉力钉尖端
到股骨头顶点
距离的总和
,要求尖顶距 < 25mm
。
内植物失效和切割:
最常见
的并发症;通常发生在术后
前三个月
;
顶尖距>45mm
与60%
失败率相关股骨远端前皮质穿出:
股骨曲率半径(较小)和植入物(较长)不匹配; 大粗隆上的进针点 偏后
。骨不连:
发病率 <2%
;畸形愈合:
内翻
和旋转
畸形最常见;
点个在看吧各位~ ✐.ɴɪᴄᴇ ᴅᴀʏ 〰
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