髓内钉手术已经成为治疗股骨干骨折的标准护理方法。这种手术涉及多种不同的进针点，比如通过梨状肌路径、大转子路径以及逆行股骨钉路径等。《Optimal entry point for antegrade and retrograde femoral intramedullary nails》 这篇文章详细阐述了股骨近端和远端的外科解剖结构，并探讨了这些结构与髓内钉手术中不同进针点之间的关系。文章还回顾了每种手术技术的适应症、可能遇到的难题以及潜在的并发症。
一、介绍
治疗股骨骨折的方法从20世纪40年代开始逐渐发展，当时Kuntscher提出了闭合式髓内钉技术。随着时间的推移，尤其是得益于设计和技术上的进步，髓内钉（ Intramedullary Mails ，IMNs）已经成为治疗股骨骨折的常规方法。
尽管对于无法承受麻醉和手术的极少数患者，保守治疗股骨干骨折仍然是一种选择，但手术固定仍然是主流的治疗方法。手术方案包括髓内钉、钢板螺钉固定和外固定等多种选择。在这些方法中，髓内钉因其较低的并发症风险和较好的愈合效果而受到青睐。
熟悉股骨上端的解剖结构、股骨头的血液供应以及髋部肌肉的布局，能有效提高使用髓内钉治疗股骨骨折的成功率。选择合适的进针点需要考虑多种因素，比如髓内钉的型号、骨折的具体位置、骨折碎片的状况以及患者的个体差异（如是否有多发伤、是否怀孕或体重是否超标）。无论采用哪种进针方式，确保精确的进针点都至关重要，这有助于在插入髓内钉时保持骨折部位的良好复位，并有助于减少手术并发症。
二、股骨头血供
股骨头的血液供应主要依靠三条主要的动脉。其中，旋股外侧动脉会分出三到四条支持血管，而闭孔动脉则负责为圆韧带提供血液。对于成年人来说，旋股内侧动脉是主要的血液来源，它通过骨骺外侧动脉来输送血液。此外，旋股内侧动脉还会生成上支持带血管和上行支血管，这些血管与旋股外侧动脉相吻合，共同为大转子区域提供血液。
三、髋部肌肉解剖
在实施股骨髓内钉手术过程中，对转子周围肌肉结构的深入了解至关重要，这有助于避免不必要的损伤。臀中肌起始于髂骨，止于大转子的外侧；臀小肌同样起源于髂骨，经过髋关节的上方后，止于大转子的后侧（见下图）。这两块肌肉主要负责大腿的外展和髋关节的内旋。因此，在进行顺行股骨髓内钉手术时，如果不慎损伤了这些肌肉，可能会导致患者大腿外展力量减弱和出现Trendelenburg步态，这将对患者的康复进程和最终治疗效果产生不良影响。
四、顺行股骨髓内钉
最近的几项研究探索了顺行股骨钉的最佳入钉点。进针点选择包括大转子和梨状窝，每一个都有其特定的适应症和相关并发症。
大转子是股骨颈外侧突出的部分，它的表面是臀中肌外侧和臀小肌前侧的附着区域。尽管这个骨性标志不大，但在股骨髓内钉（IMN）手术中，准确地确定起始点对于治疗股骨干骨折的成功非常关键。
进针点描述
在查阅现有文献关于股骨进针点的描述后发现，关于股骨转子IMN进针点的解剖标志并没有一个统一明确的描述。
Bharti等人提到，进针点位于大转子尖顶点，正面观时指向髓腔内侧，侧面观时位于大转子中心与股骨髓腔中心的连线上（见下图）。另一种描述是在大转子前三分之一和后三分之二的交界处。Georgiadis等人则将进针点定位在大转子顶端上缘的后侧。
最新的研究指出，大转子的顶点是一个理想的进针位置，因为它有助于获得最佳的力线。如果进针点偏离大转子顶点，向外超过2毫米，很容易导致内翻畸形，从而影响骨折的对线。研究还发现，如果进针点过于靠后，会导致骨折远端向前移位；而如果进针点位于中间位置，则可能使远端的骨折块向后移位。与此同时，另一项研究在探讨股骨转子间骨折时发现，相对于靠内侧和后侧的进针点，靠外侧且靠前的进针点使用髓内钉时发生撞击的几率要高得多。
大转子顶点进针点常用于肥胖患者，这种手术技术要求较低，与梨状窝进针点相比，它可以提供更少的手术时间和更低的并发症风险。
并发症
一些研究讨论了在大转子处进行股骨髓内钉手术时可能遇到的手术中和手术后的并发症。其中之一是医源性骨折，这种骨折通常与置钉技术有关。在处理股骨转子间骨折时，相比内侧进针点，如果进针点选在股骨大转子的外侧和前侧，更可能引发医源性骨折。
另一个潜在的并发症是软组织损伤，尤其是可能损伤到旋股内侧动脉的分支和外展肌群，尽管与梨状窝进针相比，这种情况较为少见。此外，当大转子顶点作为进针点时，股骨头缺血性坏死的风险被认为相对较低，有研究报告显示这一比例低至0.3%。
在手术时间和透视暴露方面，大转子进针点的平均手术时间为90.7分钟，而梨状窝进针点为112.7分钟；透视时间方面，大转子进针点为5.88秒，梨状窝进针点为10.08秒，显示出大转子进针点在这些方面的优势。
在决定使用哪种进针点时，患者的术后恢复也是一个重要的考量因素。与梨状窝进针点相比，大转子进针点的患者在术后6个月的功能恢复上表现更佳，但这种差异在术后12个月时不再明显。虽然大转子进针点通常涉及较少的软组织剥离，但仍然有可能导致外展肌群的损伤，这一点已被Ergiş等人的研究证实。他们的研究发现，与健康对照组相比，采用大转子进针点的患者表现出动态平衡和髋外展肌力的下降。此外，与未进行手术的一侧相比，手术侧的髋关节外展肌、屈肌以及内外旋肌的力量都有显著减弱。
梨状窝进针点
梨状窝是顺行股骨髓内钉手术中常用的一个进针点，因其解剖位置的重要性而被广泛认可。Lakhwani等人通过对尸体解剖的研究发现，梨状窝实际上并不是因为形状像“梨”或者因为梨状肌的附着而得名。梨状肌实际上只附着在大转子的一小部分区域，而梨状窝则是大转子内侧的凹陷区域，是闭孔外肌的附着。因此，该文章认为梨状肌和梨状窝是两个完全不同的概念，并建议将梨状窝更准确地称为“转子窝”或“闭孔窝”。
Ansari Moein等人也关注了这一术语上的混淆，并在研究了顺行股骨进针点的术语后，建议在学术文献中恢复使用“转子窝”这一原始术语，以取代“梨状窝”。尽管这两项研究的发现非常重要，但为了避免混淆和简化描述，我们在这里还是将这个进针点称为梨状窝进针点。
进针点描述
许多研究都准确地描述了梨状窝作为股骨髓内钉手术的进针点。Georgiadis等人在其研究中指出，梨状窝进针点位于股骨颈底部的凹陷处，即闭孔外肌的附着区域。他们还提到，如果进针点选得太过靠前或者太靠内侧，可能会增加股骨颈骨折的风险；而如果进针点太靠后，可能会增加缺血性坏死的风险，在青少年患者中这种风险更高。
Harper等人在1987年的研究中，通过对14具成人尸体股骨的检验，评估了从股骨髁间切迹以逆行方式向远近端引入的髓内导针和髓内钉的出口位置。他们的研究结果表明，梨状肌顺行髓内钉的进针点应该位于大转子和股骨颈的交界处，稍微靠前于梨状肌隐窝。Gausepohl等人在另一项尸体研究中也确认了这一进针点，他们沿着大转子的内侧边缘确定了股骨髓内钉的理想进针位置，这个位置正好覆盖在梨状肌肌腱上。Labronici等人的研究则描述了梨状窝是一个梨形的腔室，在冠状面上与股骨髓腔的中心轴线对齐。
梨状窝进针点在技术上比大转子进针点更具挑战性，特别是在肥胖患者中。找到最佳的进针部位也更加困难，因为这个区域相对狭窄。例如，如果股骨颈上的起始点太靠前，可能会产生过大的环向应力，增加了前皮质爆裂的风险，尤其是当起始点位于窝前6毫米以上时。此外，解剖结构的差异可能会影响正确进针点的定位，特别是当短外旋肌较为发达或者转子突出时，可能会导致进针点过于靠内侧，增加股骨颈骨折的风险。
并发症
Ricci等人在一项研究中比较了38例使用大转子进针点和53例使用梨状窝进针点的股骨髓内钉手术，结果发现使用梨状窝进针点的手术时间比大转子进针点的长了30%，透视时间也增加了73%。巴蒂等人在对比这两种进针点时也得出了类似的结论。
在软组织损伤方面，与大转子进针点相比，梨状窝进针点在软组织损伤方面风险更高。朵拉等人通过对16具成人尸体股骨的研究评估了梨状肌和转子入口钉的软组织损伤情况，他们发现尽管梨状窝在几何形态上看似理想，但实际上它对股骨头以及周围的肌肉和肌腱的血液供应造成了更大的损害。安萨里·莫因等人的尸体研究也支持了这一发现。世卫组织在比较这两种进针点时指出，以梨状肌为起点的髓内钉固定更有可能损伤髋外展肌和外旋肌，并且在所有研究的案例中都观察到了旋股内侧动脉的损伤。
最近，Bharti等人研究了大转子进针点和梨状窝进针点股骨髓内钉的并发症风险，发现骨折愈合率等并发症风险并总结如下。
五、逆行股骨髓内钉
选择合适的逆行股骨髓内钉进针点对于恢复骨折的正确对线、长度和旋转非常关键，同时也能尽可能地减少对关节软骨、前后交叉韧带以及软组织造成的损伤。近期，逆行股骨髓内钉因其能够减少顺行股骨髓内钉可能引起的并发症，如髋关节疼痛、异常骨化、外展肌弱化和阴部神经麻木等问题，而受到了越来越多的关注。与切开复位和锁定股骨钢板内固定相比，逆行股骨钉被认为是微创的，尤其是在股骨干远端三分之一骨折中。
此外，最新的研究证据显示，如果逆行髓内钉的尺寸选择得当，可能不需要进行近端锁定。Meccariello等人和Bisaccia等人的研究都表明，使用带锁和非带锁逆行髓内钉治疗股骨干远端三分之一处的骨折，在愈合率、愈合时间以及患者报告的结果上没有显著差异。因此，逆行股骨髓内钉的使用已经变得相当普遍，并且得到了广泛的认可。
进针点描述
文献中对逆行股骨髓内钉的最佳进针点有许多描述。大多数研究认为，理想的进针点位于后交叉韧带在股骨起点前1.2厘米的位置，与髓腔对齐，同时位于髁间窝的中心。
虽然逆行股骨髓内钉并没有固定的适应症，但已有多种情况下被推荐使用。这些包括多发性创伤患者、病态肥胖患者、怀孕患者、双侧股骨干骨折、同侧股骨干和髋臼/骨盆骨折或股骨颈骨折以及同侧股骨干和胫骨骨折。这些适应症中的大多数都与患者易于定位和防止多个手术伤口接近有关。
然而，逆行股骨髓内钉也有一些绝对和相对的禁忌症。绝对禁忌症包括已有植入物阻碍逆行髓内通道，以及股骨远端的开放性骨折。相对禁忌症则包括小转子5厘米范围内的骨折、膝盖弯曲少于45度使得难以达到最佳进针点、以前的膝盖感染可能增加扩散到股骨干的风险、膝盖周围严重的软组织损伤，以及髌骨下极和极远端关节内的骨折。
并发症
逆行股骨钉手术中遇到的大多数问题都与手术技术有关，尤其是进针点的选择不准确。在矢状面上，更靠前的进针点将导致后方骨折平移、关节面损伤，还可能导致膝盖弯曲时钉子撞击髌骨。另一方面，如果进针点在后方向上定位不当，这可能导致后交叉韧带起点损伤和骨折部位前移位的风险更高。
Hutchinson等人研究了冠状面上进针点不当可能导致的问题。他们指出，进针点太靠内侧可能会导致外侧骨折片畸形和移位，而太靠外侧则可能导致内侧骨折片畸形和移位。Sanders等人也报告说，如果进针点偏离中轴线2厘米或更多，可能会导致内侧皮质骨折，由于峡部后骨折的外翻弯矩，可能导致外翻复位不良。
逆行股骨钉还可能带来其他并发症，如膝关节疼痛、僵硬、膝关节异位骨化，以及膝关节内游离体的形成。
六、结论
尽管每种髓内钉技术都适用于特定的情况，但股骨干骨折的治疗通常还是取决于外科医生的选择。成功的股骨髓内钉手术关键在于准确地选择进针点。对局部解剖结构和影像学特征的了解能够帮助外科医生进行精确的手术操作，并减少手术中可能出现的并发症。
在进行髓内钉手术时，保持骨折部位的良好复位至关重要，这可以预防复位不良、骨折愈合不当或不愈合等问题。
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