最新综述：手腕各种创伤解剖与MRI阅读技巧，满满干货！
手腕和手部的解剖结构复杂，包含许多小的结构。磁共振成像（MRI）是评估该区域各种创伤和病理状况的理想成像方式，并且经常在拍完x光线片后进行。在这篇文章中，我们描述了手腕和手部各种创伤和病理状况的正常解剖、成像技术和MRI表现，包括隐匿性骨折、骨坏死、韧带和肌腱损伤以及压迫性神经病变。腕部和手部是由许多小的结构组成，具有复杂的形态和解剖变异，这使得诊断成像具有挑战性。磁共振成像（MRI）具有很高的空间分辨率和对比度分辨率，可以在不使用电离辐射的情况下描述骨和软组织的特征，是评估影响关节病理状况的理想成像方式。在我们的实践中，最常见的影像学指征包括：检测影像学上的隐匿性骨损伤（图1），评估三角纤维软骨复合体（TFCC）和腕部固有韧带、手指韧带撕裂，屈肌和伸肌肌腱损伤。此外，核磁共振成像在描述可触摸到的异常组织非常有帮助，，例如神经节囊肿、软组织肿块和骨质疏松症，以及评估腕部和手部正中神经和尺神经周围神经病变的原因（图2）。图1.在磁共振（MR）成像中看到的隐匿性头状骨骨折。22岁女性左手腕外伤。冠状位T1W非脂肪抑制MR图像显示头状骨的中段横向骨折（箭头），这是在X光线片无法显示的影像学特征（未显示）。
图2.磁共振（MR）成像检测周围神经病变。31岁男性，受伤后有一年尺侧手腕疼痛史。轴位T2W脂肪抑制MR图像显示尺神经深支在钩骨钩上行进时出现水肿（箭头），这可以解释病人的症状。
手部和手腕部的MRI需要优化成像参数，包括小视野扫描（手腕部通常为8cm）、切片厚度（通常为3-4mm）、带宽、重复时间（TR）和回声时间（TE），以尽可能短的时间避免患者不适和疲劳。目前大多数MRI研究都是在较高的场强（理想情况下是3T）下进行的，这显著提高了空间分辨率和对比度分辨率，从而能够评估关节内部紊乱。目前的方案利用二维快速自旋回波成像结合化学选择性脂肪抑制（FS）、流体敏感序列，如三个正交平面上的T2加权（T2W）或质子密度（PD）序列，寻找骨髓和软组织水肿（图3），除了冠状位T1加权（T1W）非脂肪抑制（NFS）序列外，该序列通常用于检测骨排列、骨折线和骨髓置换。许多机构还进行薄层梯度回波序列，以快速获得薄层、高空间分辨率成像，更好地评估TFCC和关节软骨（图4）。然而，这些序列常常存在对比度分辨率差的问题，这可能会使损伤的关节软骨和TFCC表现的不太明显。较新的三维自旋回波技术允许具有各向同性体素且没有层间间隙的薄片成像。这降低了体积平均值，并允许在任何所需平面中生成多平面重新格式化成像。
图3.腕屈肌腱的肌腱病和腱鞘炎。52岁女性跌倒后8个月桡骨/掌侧左手腕疼痛。在腕骨中部水平的2D快速自旋回波T2W脂肪抑制磁共振图像显示轻度桡侧腕屈肌肌腱病（箭头），轻度腱鞘扩张和肌腱深处不明确的软组织水肿，与腱鞘炎一致（箭头）。
图4. 3D梯度回波（GRE）成像显示中央三角形纤维软骨盘（TFC）穿孔。冠状面T2W脂肪抑制的薄切片GRE磁共振图像清楚地显示TFC穿孔（箭头）。
患者应俯卧位，手臂伸过头顶处于“超人”位置，使手腕尽可能靠近磁场的等中心，以获得最高的信噪比（SNR）和最均匀的信号。然而，这对许多患者来说是不舒服的，一些患者可能无法以这种姿势完成磁共振扫面检查。因此，许多机构选择患者仰卧，手臂侧放进行成像，这会使手远离磁场的等中心，并可能导致整个图像的信号降低，脂肪抑制较差且不均匀。不完全或不均匀的脂肪饱和度会严重影响诊断质量，化学选择性脂肪抑制技术可以切换到短T反转恢复（STIR）序列。STIR成像在整个图像中产生均匀的脂肪抑制。然而，与化学选择性FS自旋回波技术相比，其信噪比和空间分辨率通常较差。另一种描述的姿势，即“祈祷”姿势，可以在患者侧躺且肘部弯曲的情况下使用，从而使手腕靠近面部，更接近磁场的等中心。并不需要静脉内注射钆造影剂对比来表征手腕和手部的内部结构紊乱。但在可触及的软组织异常情况下，静脉内注射钆造影剂对比将有助于区分实性和囊性病变，并在炎性关节病的初始阶段进行诊断或在治疗后检测活动性滑膜炎的区域。有时，造影剂也有助于检测与软组织损伤相关的肉芽组织或充血区域，这些区域在常规非造影剂成像中可能不太明显。在我们的机构，静脉造影最常见的适应症是更好地描述疑似感染。造影剂可以区分活的和坏死的软组织，例如有助于区分正在发展的脓肿（表现为周围强化）和痰（表现为更弥漫的强化）。此外，一些机构使用造影剂来评估骨骼，如舟状骨近端或中段骨折后，是否显示出骨坏死的迹象（图5）。虽然一些作者主张用动态对比成像进行这些研究，以确定增强率和评估潜在缺血，但动态成像是否优于常规MRI仍存在争议。图5.使用静脉造影来确定腕骨骨折后的骨活力。24岁男性轻度移位舟状骨中段骨折不愈合，持续疼痛。A）手腕的冠状T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）图像显示舟骨内的相应的骨髓水肿并一直延伸到近端（箭头）。此外，桡侧副韧带水肿和增厚，与部分撕裂相一致（箭头）。B）同一区域的冠状位T1W非脂肪抑制MR图像显示舟骨近端的正常脂肪替代（箭头）。这些发现不是骨坏死的特异性特征，但可能提示是骨坏死。C）冠状位增强后T1WFS磁共振图像显示腕舟骨近端无强化，提示骨坏死（箭头）。远端极段(箭头)的关节边缘有轻微强化，被认为代表纤维血管向内生长。
磁共振关节造影（MRA）通过提高正常结构和病理区域之间的对比度分辨率，提高了检测TFCC和固有腕部韧带损伤的敏感性和诊断准确性。已经描述了两种MRA方法：直接法，其中稀释钆造影剂经皮注射到靶关节（图6）；间接法，其中造影剂经静脉注射，允许全身循环（图7），并通过运动引起的充血招募到特定关节。历史上，直接腕关节造影术采用二室或三室方法，将造影剂注入腕关节的多个室，并进行成像（MRI或放射成像）以确定室间是否存在异常沟通，表明中间支撑结构撕裂。最近，许多中心倾向于单室入路进入桡腕关节，因为多室入路可能会给患者带来不适，并导致假阴性的结果。如果室间存在异常沟通，单室注射应增加关节内压力并将造影剂驱动到相邻隔室中。在间接关节造影中，滑膜在大约10-11分钟时开始分泌钆，而造影后成像通常在注射后大约25-30分钟进行，以允许足够的钆进入关节。图6. 31岁男性尺侧手腕部疼痛的单室磁共振（MR）关节造影。放射性核素注射稀钆后，腕骨冠状位T1W脂肪抑制MR图像显示对比度延伸至远端桡尺骨关节（短箭头），表明全层中央三角形纤维软骨盘（TFC）撕裂（长箭头），以及腕关节中部（箭头），表示舟骨（SLL）或月骨撕裂。手术时，有中央TFC撕裂和SLL撕裂，那么腕骨也会被标记。（U-ulna，R-radius，triquetrum，L-lunate，S-scaphoid，H-hamate，C-capitate，T-trapezoid，Tra-trapezium）
一些机构主张在MRA期间将手指连接到滑轮和重量系统上，并在手腕上放置牵引。虽然这项技术并不广泛，但它可以改善腕关节软骨的可视化，以及腕关节固有和外源性韧带的病理改变。然而，它对改善TFCC损伤的特征可能没有太大帮助。除了感染、出血和局部结构损伤的小风险外，直接MRA确实存在一些应考虑的缺陷。首先，它是侵袭性的，会引起反应性滑膜炎，注射后几天会产生疼痛。此外，增加关节内压力可导致造影剂沿针道或通过关节囊较弱区域外渗，这既会模糊视野也会误诊为病理改变。最后，它会导致更大的经济成本，也需要更多的时间来执行。间接MRA远不如直接MRA常见，因为它不会增加关节内压力，这可能会阻碍病理改变的充分可视化。此外，钆对比剂是全身性的，即使中间的软组织支撑结构完好无损，相邻两个腕部的滑膜增强也可以出现异常沟通影像学信号。这项技术通过检测可能导致患者症状的活动性滑膜炎区域来提供功能信息（图7）。图7.间接核磁共振关节造影显示。46岁女性慢性舟状骨骨折伴骨不连和持续性桡侧腕痛的症状性撞击区有局限性滑膜炎。腕关节冠状位T1W脂肪抑制磁共振图像显示腕舟骨中段骨折不愈合，骨折部位远端骨髓水肿增强。桡骨茎突顶端被重塑，并紧靠远侧腕舟状骨(箭头)。局部强化与局灶性滑膜炎有关(箭头)，患者被诊断为桡骨茎突撞击。
整只手的磁共振成像相对不太常见，因为较大的视野会降低空间分辨率，阻碍检测内部排列紊乱的能力。在我们的机构，最常见的适应症是炎性关节炎，在这种情况下，我们通常把病人放在“超人”的位置。如果两只手都需要评估，那么两只手臂都会伸到头顶，双手放在一起，掌心相向，以便在相同的图像上比较相对应的关节（图8）。使用膝部线圈或柔性表面线圈进行成像。一些机构可能会用木块或毛巾将手稍微分开，而另一些机构则将手放在手掌接触的位置。整个手的更大视野的MRI也可以用来评估可能同时影响手部和手腕的情况，如疑似感染，以及对小的稳定结构(如副韧带或肌腱滑轮)的评估则不太重要。图8.用于炎症性关节炎的手部增强后磁共振成像(MRI)。我们对一位73岁有类风湿性关节炎病史的女性患者进行了双手MRI检查。这两只手的图像是手掌相对的。轴位T1W脂肪抑制增强后MRI显示右侧第二和第四掌指关节(短箭头)滑膜强化，第二掌骨头边缘侵蚀(箭头)。对侧左侧第四掌骨远端有轻度骨髓强化(较长的箭头)。然而，在左侧MCP关节处未见滑膜炎症。
在可能的情况下，应在3T系统上对手指进行MRI检查，以获得更高的空间分辨率，并将手指放置在专用的手/手腕线圈中。与腕部成像类似，许多常规MRI检查方案包含脂肪抑制、液体敏感序列和NFS- T1W和PD序列的组合。手指的长轴（矢状面和冠状面）成像应根据单个手指的轴向图像进行规划，而不是假设方向与手的方向相同。此外，许多机构至少包括一个相邻的、无症状的手指，作为这些结构外观的正常对照。一些作者认为，手指屈曲时的半动态应力成像可能有助于发现肌腱掌侧移位（弓弦）导致的屈肌滑轮损伤，当手指伸展时，这种损伤可能是隐匿的（图9）。图9.一名24岁的男性，职业棒球运动员的长手指受伤，他的屈肌腱因滑轮损伤而弯曲。A)手指轻度屈曲时的矢状位T1W非脂肪抑制(NFS)磁共振(MR)图像显示A2和A3滑轮水平的肌腱弓弦(箭头)。A2滑轮的肌腱到指骨的距离为3.1毫米，这是不正常的。B)中指和无名指近节指干水平的轴向质子密度NFSMR图像显示中指A2滑车(箭头)内增厚和中间信号，与慢性损伤和瘢痕形成一致。无名指的A2滑轮外观正常(箭头)。
小手指成像中的许多技术考虑都是拇指所共有的。然而，拇指通常是相对于手和小指伸展、旋转和外展的。因此，矢状面和冠状面成像应以拇指为中心，以优化韧带和肌腱的可视化。要做到这一点，冠状位序列应该从轴位图像开始，经过第一掌骨头和掌指（MCP）关节。这个平面能很好地显示副韧带。基于轴位成像，矢状面垂直于冠状面90°，最适合检查肌腱、掌骨和一些屈肌滑车损伤。手腕可能是身体中最复杂的关节，并受到各种疾病的影响。它由桡骨远端和尺骨、腕骨和五个掌骨基部组成。八块腕骨衔接形成整个腕骨，可分为两列横行的腕骨（图6）。腕骨近侧列由舟状骨、月骨和三角骨组成。豆状骨被认为是籽状骨，不是腕骨近侧列的一部分。但是，它可以间接影响三角骨。腕骨远端由大多角骨，小多角骨，头状骨和钩骨组成。这些骨头形成一个支撑掌骨的拱形，被认为比近端更稳定。腕血管解剖被认为是不典型的，因为血管经常从远端进入骨骼。这种血供模式使骨折后骨骼近端有发生骨坏死或骨不连的风险。大约20%的人只有一条血管供应舟状骨、头状骨和月骨，这使得这些骨骼最有可能发生骨坏死。多角骨和钩骨有两条非关节滋养动脉，但缺乏一致的骨内吻合，这也使骨折碎片有发生骨坏死的风险。大约80%的人的多角骨、三角骨和豌豆状骨显示出多余的血液供应，这使得这些骨骼中的骨坏死非常罕见。尺方差是指桡骨和尺骨远端关节面的相对长度。它可分为正性(尺面较长)、中性(两关节面长度相同)或负性(尺面较短)。尺骨茎突长度可变，与尺骨变异无关。手腕位置可以改变尺骨变异的程度。因此，虽然在MRI上可以提示尺骨变异，但使用这种方式来诊断和测量尺骨变异的程度是不合适的。因此，在MRI上确定尺骨的细微变异应该谨慎。TFCC位于手腕尺侧，是远端桡尺关节(DRUJ)的主要稳定器。它由三角纤维软骨盘(TFC)、背侧和掌侧桡尺韧带、尺侧副韧带(UCL，位于尺骨茎突和三角区之间)、半月板同源物和尺侧腕伸肌腱鞘组成(图10)。TFC外周比中央厚，在矢状位图像上呈双凹状。它附着在关节软骨上桡骨远端尺侧乙状窦切迹的远端边缘。TFC与尺骨远端的周边附着物称为三角韧带，有近端和远端附着物，称为近端和远端椎板。近端椎板附着在尺骨茎突底部的远端尺凹上。远端椎板附着是可变的，延伸到尺骨茎突并延伸到尺骨茎突之外。它与ECU腱鞘的纤维结缔组织融合在一起。三角形韧带近端和远端之间的间隙称为皮下韧带，代表疏松的血管化组织。PD图像上皮下韧带内信号增强是正常的，不应被误解为撕裂。半月板同源物(尺骨同源物)由尺骨和三角骨之间的纤维组织组成。它与桡尺背侧韧带有共同的起源，并止于三角骨和月骨的尺侧。腕关节由许多韧带组成，分为固有韧带(骨间韧带)和外源性韧带(关节囊)。固有韧带连接并止于腕骨之间，对维持腕骨近侧列的完整性很重要。外源性韧带将腕骨连接到桡骨、尺骨或掌骨。损伤可能导致部分厚度撕裂、全厚度不完全撕裂和全厚度完全撕裂。支撑腕近端排的最重要的韧带，也是最常受伤的韧带是舟月骨(SLL)和月骨三角韧带(LTL)。SLL呈C形，由背侧、中央带或膜带、掌侧或手掌带组成。背束和掌束是真正的韧带。另一方面，中央部分由纤维软骨组成。SLL的背侧带对于腕关节的稳定性是最重要的，在MRI上信号强度均匀较低(图11)。另外两条带显示由于纤维血管成分的存在而产生的中间信号。冠状位MRA和计算机断层扫描能很好地显示SLL和LTL的膜性成分。LTL呈V形，由三部分组成：背侧带、中央带或膜带、掌侧带或手掌带。LTL比SLL小。掌侧成分与TFCC混合，强度最强。然而，背侧部分在腕关节稳定性中是最重要的。图11.正常舟月骨(SLL)和月骨三角韧带(LTL)解剖。A） 横轴T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）图像通过腕水平显示舟状骨（S）、月骨（L）和三角骨（T）。SLL（长箭头）和LTL（箭头）的背侧带可见。SLL（短箭头）和LTL（箭头）的掌侧带也可以观察到。B）冠状位T2W FS MR图像显示SLL（白色箭头）和LTL（箭头）中心部分的正常三角形外观。
外源性腕韧带分为掌侧和背侧结构（图12）。掌侧腕关节韧带比背侧韧带更强，对于正常的腕关节功能更为重要，但两者显示出不同的解剖结构（图12A）。最重要的是桡骨掌侧头状韧带，防止舟状骨旋转性半脱位和桡骨月三角韧带（也称为长桡骨月韧带），它连接桡骨远端和腕骨近侧列（图12A和C）。环状韧带起源于桡骨茎突的远侧，向尺骨的远端延伸，与头状韧带相连。长桡骨月韧带起源于桡骨茎突，毗邻头状韧带的起源，并斜向延伸附着在月骨上。韧带的深层纤维与LTL融合并附着在三角韧带上。另外的掌侧外韧带包括短桡月骨韧带、桡舟月骨韧带和掌侧舟月骨韧带。两条尺侧掌侧外源性腕部韧带，掌侧尺月骨和掌侧尺侧韧带，分别起源于掌侧桡尺侧韧带并止于月骨和三角骨（图10）。这些韧带将有助于TFCC的稳定性。最重要的背侧-外侧韧带是背侧桡腕韧带或长桡骨月韧带。另一个背侧腕关节韧带是背侧腕间韧带，从舟骨延伸到三角骨结节，并有部分可延伸到第二掌骨基部（图12B）。一些作者还描述了一个额外的背侧尺骨韧带。手腕的桡侧副韧带（RCL）位于桡骨茎突和舟骨之间，UCL位于尺骨茎突和三角骨之间。这些韧带在手腕稳定性中不起重要作用（图12B）。腕部非固有韧带可以用MRI和MRA来描述，包括三维各向同性成像，并且具有条纹状外观。所有成像平面均用于评估。图12.正常的外源性腕部韧带。A）掌侧主要外源性韧带的示意图。B）腕部主要背侧非固有韧带和副韧带的示意图。C）冠状位三维T1W脂肪抑制梯度回波关节造影后磁共振图像显示部分掌侧桡骨头（箭头）和长桡月骨（箭头）韧带
腕管是覆盖腕骨掌侧的解剖空间（图13A）。它的掌侧表面是屈肌支持带，从桡骨远端延伸到掌骨基部。屈肌支持带可分为三个部分，包括前臂筋膜、腕横韧带和鱼际肌与小鱼际肌之间的远端腱膜。尺侧缘由钩状骨、三角骨和豆状骨组成。腕管的桡侧缘由腕舟骨、斜方肌和桡侧腕屈肌腱鞘组成。腕管包含九个肌腱，包括四个趾浅屈肌（FDS）肌腱，四个趾深屈肌（FDP）肌腱和拇长屈肌腱。FDS和FDP肌腱位于尺骨囊内，而拇长屈肌肌腱位于桡动脉囊内。尺骨囊最常与第五指屈肌腱鞘连续，而第二至第四指通常具有单独的屈肌腱鞘。桡动脉囊与拇指掌侧屈肌腱鞘连续。囊有解剖变异性，两个囊可以相互连通，或者尺骨囊偶尔可以与第二至第四指屈肌腱鞘连续。桡侧腕屈肌肌腱具有自己的骨纤维隧道，并通过腕横韧带的深部与腕管分开，腕横韧带沿其径向边界分裂，围绕该肌腱并桥接多角骨。掌长肌腱存在于86%的人群中，位于屈肌支持带的表面。它止于屈肌支持带的中央部分和掌腱膜的下部。这种肌肉有助于手腕弯曲。但是，它在功能上被认为是微不足道的。其最重要的可以是作为肌腱移植的供体。正中神经是在屈肌支持带、食指和中指屈肌腱之间的腕管径向方面最浅表的结构。在MRI上，正中神经具有圆形或略微扁平的外观，具有中等信号强度，并且从桡尺远侧关节（DRUJ）到钩状骨的水平具有相对恒定的走形。屈肌腱位于手腕的掌侧，向远端延伸，大部分附着在掌骨和指骨上。表1中描述了手腕和手部肌肉以及肌腱的起点和止点。沿手腕背部有六个伸肌腱隔室，深入伸肌支持带，向远端延伸以附着在掌骨和指骨上（图13B）。表2中描述了手腕和手部肌肉以及肌腱的起点和止点。桡神经通过深支和浅支为前臂、手腕和手提供运动和感觉功能。桡浅神经提供手背外侧的感觉功能（图13）。在前臂远端，桡浅神经走行于桡骨茎突和第一伸肌室后方。鉴于此部位神经的浅表性，桡骨远端骨折可能导致创伤性损伤。腕部水平的尺神经位于一个称为Guyon管的纤维骨隧道内（图13A）。该管由屈肌支持带和腕掌侧韧带在小鱼际隆起的近侧形成。该管起始于近端豆状肌水平的腕横韧带的近端边缘，终止于钩状骨水平的小鱼际肌肉组织的腱膜弓。尺动脉、交通静脉与神经一起通过神经管，并含有脂肪。图13.手腕横截面示意图。A）腕部远端腕管水平处腕屈肌和伸肌腱的示意图。B）桡尺骨远端腕屈肌和伸肌腱的示意图。有许多正常的骨性、肌肉和神经解剖学变异，它们可以形成病理状态，也可以是产生临床症状的原因。列出所描述的每种变异超出了本文的范围。因此，这里描述了最常见和临床相关的解剖变异。在骨骼中，一些腕骨具有不同的形态，包括发育性联合和许多已报道的发育性小骨。例如，一个月桡骨联合是最常见的腕关节联合，患病率为0.1%，它代表了月骨和三角骨的先天性融合。月骨和三角骨的骨性融合通常无症状。然而，纤维软骨LTL联合可与不典型的尺侧腕痛相关。描述了两种月骨形态。I型月骨有一个与头状骨相连的远端小关节，不与钩状骨相连，而II型月骨有两个远端小关节，桡骨小关节与头状骨相连，尺骨小关节与钩骨相连。这可能与局灶性骨性关节炎和尺侧腕部疼痛有关。手腕上有许多附属小骨，可能被误认为是病理或偶尔是引起症状的原因。最常见的两个小骨是茎突骨和拇趾骨。茎突骨是位于第二和第三掌骨基底之间的背侧副小骨，可以与掌骨基底融合，它与腕关节隆起和手背疼痛有关。主要的鉴别疾病是慢性钩状钩骨骨折。然而，如果骨骼边缘光滑、皮质良好、圆形，则更可能代表副小骨。其他小骨，包括月骨、三角骨、第二斜方骨和月后骨，也偶尔观察到，但临床相关性较低。在一些个体中，可能存在额外的辅助肌腱和肌肉，不应将其误认为病理结构。例如，最小指外展肌是腕部最常见的副肌，患病率高达24%。肌肉呈放射状和掌侧呈梨状，并止于第五掌骨基部的尺骨边缘。它可以很容易地识别为在梨状体水平突出到Guyon管中的肌肉组织，因为在该水平上Guyon管中通常不应该有任何肌肉。趾短伸肌是一种副肌，起源于在第四伸肌室，可以是单侧或双侧。肌肉的起源可以变化，尽管它最常见于背部腕关节囊深处伸肌支持带。它通常止于食指或中指的伸肌带，但偶尔可以止于第四和第五指。临床上，它可能被误认为是手腕背面的肿块。正中神经分叉是一种常见的解剖变异，其发生率约为2.8%。正中神经在前臂远端分叉成两个神经束，正中神经在腕管内也呈分叉状态。分叉的正中神经也可以出现副动脉，它位于两个神经束之间。鉴别这种变异以及副动脉的存在对于避免腕管松解时损伤这些结构具有重要意义。隐匿性骨折及其并发症：MRI是评估隐匿性腕部骨折、骨折并发症和骨挫伤的最佳影像学成像方式（图1）。舟骨对于腕骨的稳定性很重要，并且在两排腕骨之间起到稳定的作用。解剖鼻烟壶部位压痛是舟骨骨折的敏感测试，但舟骨结节的疼痛和压痛更具体。仅临床检查无法评估舟骨骨折的并发症。舟骨骨折约占所有腕部骨折的60-90%，12%的舟骨骨折无法愈合并需要手术治疗。由于舟骨的独特血液供应，发生在近端的骨折易于延迟愈合、骨不连和骨坏死。X光片照射位置包括后前位（PA）、侧位、半倾斜和尺偏视图（PA），是检测舟骨骨折相关并发症的首选成像方式。然而，MRI在检测隐匿性骨折线和骨髓水肿方面更为敏感。如果MRI显示两侧有囊肿形成的骨折线，则提示骨折不愈合。舟骨骨不连严重塌陷（SNAC）的手腕发生在舟骨持续性骨不连导致损伤后约5-10年发生骨关节炎和功能障碍时。“驼背畸形”是继发于舟骨中段骨折的畸形愈合以及近端和远端部位的掌侧成角。有角度的舟骨，从背面观看表现为明显的“驼背”。舟骨骨折并发症的治疗取决于耐受手术的能力和骨的生存能力。不能耐受手术的患者可能是非手术治疗舟骨骨不连的适应症，需要保守治疗4-6周。在保留血管的舟骨骨不连中，用螺钉固定的不带血管的骨移植物能够实现成功的愈合。如果在MRI上看到血液供应不足或骨坏死或手术中并没有出血，则进行带血管的骨移植。舟骨骨不连伴骨关节炎需要急诊手术，如部分或全腕关节融合术，腕关节近端切除术，舟骨切除术或关节成形术。MRI还可用于检测其他较不常见的涉及腕骨的骨折。钩状骨折可通过直接创伤或来自腕横韧带的撕脱力发生。这些撕脱伤害与橄榄球运动和高尔夫球运动有关。未经治疗的骨折可能会发展为骨不连，但一般很少需要手术切除来缓解症状。Preiser病是舟骨骨坏死的特发性特征，尽管大多数病例有复发性微损伤或严重损伤的病史。然而，大多数舟骨骨坏死病例发生在近端或中段骨折后，大约30%的舟骨中段骨折和80-100%的近端骨折发生骨坏死。临床检查不能单独发现舟骨骨折的并发症。MRI可用于确定骨坏死的存在。如果MRI显示近端骨折碎片中保留正常脂肪信号，则该发现强烈提示有存活的骨髓存在。但是，早期骨坏死中的脂肪可能在T1W图像上显示出脂肪的“正常”高信号强度，而没有脂肪饱和信号强度，从而导致假阴性结果。早期骨坏死在T1W图像上显示坏死骨相对于周围正常骨的低信号强度，并且在流体敏感的FS图像上显示可变信号。骨髓的对比度增强表明血管保存完好。均匀增强提示有存活的骨髓存在，而没有增强则提示骨坏死，异质性增强可能代表骨坏死与部分活组织共存（图5）。然而，纤维组织向内生长会导致一些增强并导致假阴性的结果。Kienböck病是部分或全部的月骨坏死。骨坏死可能由反复的微小创伤、急性骨折导致的血液供应中断、血液高凝状态、类固醇药物的使用、与尺骨负向变异相关的生物力学改变、径向倾斜度减小和I型月骨解剖变异引起。而Ⅱ型月骨有额外的关节可以抵抗骨折。Kienböck病通常表现为手背侧疼痛、运动受限、虚弱和肿胀。在临床检查中，指伸肌和桡侧腕伸肌腱之间存在局灶性压痛，伸展时引起疼痛。孤立的月骨骨折非常罕见，约占腕部骨折的1-2%。月骨的近端极可能易发生局部缺血，因为它缺乏软组织附着。由于单一动脉供应中断，手掌骨折极易导致骨坏死，在人群中的发生率高达20%。月骨坏死的MRI表现跟舟骨骨坏死的MRI影像学表现相一致（图14）。Kienböck病的Lichtman分期对患者的治疗管理很重要（表3）。图14. Kienböck疾病。44岁女性，左手腕疼痛数月。冠状位T1W磁共振图像显示整个月骨弥漫性低T1信号（箭头），最明显的是在其径向位置，与部分塌陷的骨坏死相一致。尺骨变异也显示在了这张图片上。
尺腕基台综合，也称为尺骨腕部负荷或尺骨撞击综合征，其特征在于尺骨腕部疼痛，肿胀和运动范围受限。尺骨头与TFCC，月骨和三角骨之间的慢性撞击可导致一系列病理变化，包括TFCC的退行性撕裂，月骨或三角纤维软骨软化症，LTL撕裂或尺骨和DRUJ的骨关节炎（图15）。这些发现最常见于尺骨正变异，但偶尔也可出现中性或负变异。尺腕基台综合/尺骨撞击综合征是一种以尺骨远端缩短（尺骨负变异）为特征的综合征，其撞击桡骨远端。出现前臂的旋前和旋后以及DRUJ的压迫都会引起疼痛。MRI表现包括桡骨水平的侵蚀性改变与骨重建。MRI可用于检测早期病变，例如早期发现骨髓水肿。图15.尺腕基台综合/尺骨撞击综合征。男，47岁，双侧腕关节疼痛，左大于右。冠状位T2W脂肪抑制磁共振图像显示月骨骨髓水肿，近侧尺骨软骨下囊肿样改变（箭头）。三角纤维软骨盘（TFC）明显变薄，但未见穿孔。这些发现可以在尺腕基台综合/尺骨撞击综合征中看到。
TFCC损伤最常见于在内旋时伸展手腕上的轴向负荷。网球类运动员由于腕掌侧的反复运动可能出现TFCC损伤，尺骨正变异易导致TFCC损伤。TFCC患者表现为尺侧腕部疼痛，不稳定，旋转时常有咔嗒声或啪嗒声。由于TFCC的解剖结构复杂，需要高信噪比和高对比度高分辨率的MRI进行准确评估。没有特定的影像学特征能够区分外伤性和退行性TFCC撕裂。TFCC损伤可以通过Palmer分类法进行分类（表4）。分为创伤性/急性（1级）或退行性/慢性（2级）。2级撕裂通常是尺腕基台正尺骨变异的结果，很少是尺骨茎突伸长，或继发于桡骨骨折畸形愈合的尺骨延长。IA类病变表现为尺骨向TFC径向方向的1-2 mm矢状撕裂（图16）。这些撕裂位于TFC的无血管部分，通常由于愈合不良而进行清创。IB类病变是尺骨中央凹近端或远端椎板附着的创伤性撕脱（图17）。这些撕裂可能与尺骨茎突基部骨折和手掌或背侧尺骨韧带损伤有关。撕裂的位置在TFC的血管周围，则很大可能会愈合。过多的液体积聚和局灶性滑膜炎可能是撕裂的间接征象。IC类病变是来自月骨或三角骨周围掌侧附件的创伤性撕脱，特别是尺月骨和尺骨韧带。如果在流体敏感序列的韧带内看到异常信号，则可能发生撕裂。其中最严重的是ID类病变，这是乙状窦切迹区域桡骨附件的外伤性撕脱伤。可能与桡骨远端骨折有关。这些病变常规的治疗是清创，因为组织相对无血管，所以容易导致愈合不良。TFCC–三角纤维软骨复合体，DRUJ–远端尺桡关节图16.中央三角纤维软骨盘（TFC）撕裂。26岁男性，伤后9个月右腕尺侧疼痛。单室桡腕关节注射后，冠状位T1W脂肪抑制磁共振关节造影图像显示中央TFC软骨盘全层穿孔（箭头）。T1W高强度对比显示，通过缺损延伸至远端尺桡关节，与Palmer 1A病变一致。
图17.周围三角纤维软骨复合体（TFCC）撕裂。49岁男性，外伤后腕背及尺侧疼痛。冠状位T2W脂肪抑制磁共振图像显示，尺骨茎突附着处周围TFCC的三角韧带部分撕裂（箭头所示），桡尺骨远端有少量积液伴滑膜增生，通常伴有TFCC撕裂（箭头所示），与Palmer 1B病变一致。桡尺远侧韧带和尺侧腕伸肌肌腱亚健康等其他损伤未显示。
II a类病变代表关节盘退行性磨损和变薄而无穿孔。未延伸至TFC表面的局灶性异常信号强度可能代表粘液变性。IIB类病变表现为进行性变性，伴有IIA病变和月骨、三角骨或尺骨远端软骨软化症，无穿孔。IIC类病变表现出比IIB病变更明显的进展性改变，TFC明显穿孔，IID类病变表现出LTL穿孔以及IIC类病变的所有征象。这些病变导致LTL不稳定。最后，IIE类病变是IID类病变伴有尺骨和远端尺骨骨关节炎。如果LTL保存完好，则可以进行清创和钉扎治疗。然而，如果LTL韧带完全撕裂，则可能需要进行关节融合术。交通性撕裂是指全层缺损，其中单次注射MRA显示对比度从桡腕延伸至DRUJ（图6和16）。非交通撕裂包括部分厚度缺损。退行性撕裂和穿孔与年龄有关，通常发生在软骨盘中央。放射状/中央交通状撕裂通常是双侧的，可以没有任何临床症状。直接MRA在检测TFC撕裂方面具有最高的准确性，特别是对于中央和径向（Palmer IA，ID和II）撕裂。对于尺骨附着处的外周撕裂（Palmer IB，IC）则是表现为中等准确度。然而，由于纤维血管组织的存在，MRA仍被认为优于PD/T2W FS图像。SLL和LTL是支持腕骨近侧列的最重要的韧带。此外，它们是最常受伤的韧带，它们的受损可导致生物力学改变。最常见的损伤机制是伸展、尺骨偏斜和腕关节旋后。借助拐杖行走和LTL尺骨撞击对SLL的反复摩擦也可能导致损伤。SLL背侧带在月骨附着处的撕裂通常是症状性的和创伤性的而不是退行性的。SLL和LTL的中央退行性穿孔会随着年龄的增长而增加，并且可能是无症状的。SLL撕裂导致舟状骨旋转性半脱位和背部交错节段不稳定（DISI），并伴有月骨背侧倾斜（图18）。SLL角度>80°可诊断DISI。这最好在侧腕X光线片上进行测量。尽管可以通过MRI进行估算，但MRI测量可能不可靠，并且高度依赖于患者的位置。Zanetti等人发现，当手腕位于径向偏差15°时，矢状面MRI上SLL角度的平均测量值与侧位X光线片上的测量值密切相关。然而，当手腕置于中立位置时，测量值可能与X光线片照相测量值相差14°，当手腕置于尺骨偏差15°时，测量值可能相差32°。DISI可导致手腕上的异常负荷并最终导致手腕舟月骨高度塌陷（SLAC），其特征在于桡腕关节和腕关节的头状骨和骨关节炎的近端移位。异常的SLL可能显示出磨损、不规则的边距，流体敏感序列上的信号增加或纤维不连续。这些发现可能在有或没有扩大SLL间隔的情况下出现。全层撕裂会使桡腕关节和尺腕关节之间的对比度异常明显。图18.舟月骨韧带（SLL）撕裂伴背部交错节段不稳定（DISI）。42岁男性，跌倒后左手腕疼痛。A） 冠状位T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）图像显示SLL中心带（箭头）全层撕裂，舟月骨间隔变宽。B）矢状位T2W FS MR图像显示月骨背侧倾斜（箭头）与DISI相一致。C）轴位T2W-FS MR图像显示SLL的背侧和掌侧带（分别为长箭头和箭头）界限不清且增厚，与严重撕裂相一致。LTL的破坏导致掌侧止点节段性不稳定性（VISI），月骨向掌侧倾斜。这一发现可能是关节松弛患者的正常变异。SLL角<30°和头柱角>30°提示VISI。与SLL类似，背侧带在轴向位成像中最为明显，膜性成分在冠状位成像中最为明显。舟月骨关节通常相对于手腕的短轴定向倾斜。如果临床上担心LTL损伤，则垂直于LTL关节的倾斜轴向序列可能有助于改善韧带背侧和掌侧带的表征。掌外侧韧带撕裂可能导致DISI。尺侧掌侧韧带有助于TFCC的稳定性。TFCC的外周撕裂可导致掌侧尺月骨和尺骨韧带损伤。背侧腕腕韧带撕裂可导致VISI，而背侧腕间韧带撕裂可导致DISI。外源性韧带损伤可与固有韧带损伤和腕骨不稳定同时发生。撕裂的韧带表现出纤维的不连续性，而部分撕裂将显示纤维的不规则性或流体敏感序列上的信号增加（图19）。图19.腕骨间背侧韧带扭伤。47岁女性，跌倒后右侧腕背疼痛。轴向T2W脂肪抑制磁共振图像显示水肿和边界不清的腕骨间背侧韧带，特别是沿着其关节附件（箭头）。
手的屈肌腱损伤可分为五个解剖区域（图20）。手腕由IV区，腕管内的肌腱和V区组成，肌腱从肌腱交界处延伸至腕管近端。由于腕横韧带的保护作用，IV区损伤很少见。然而，挤压伤可能导致腕管屈肌腱和正中神经受损。V区损伤可导致尺动脉和桡动脉，尺神经和正中神经以及多个屈肌腱受损。屈肌腱腱鞘炎偶尔可以在炎症性关节炎或过度使用损伤的运动员中看到，例如那些玩球拍运动或高尔夫的运动员。小指损伤的那部分将进一步详细讨论各种屈肌腱区和相关损伤。腱鞘炎最常见的形式称为DeQuervain腱鞘炎，涉及第一伸肌腱，包括拇长展肌和拇短伸肌腱（图21）。DeQuervain腱鞘炎通常表现为双侧、中年女性、喂养婴儿的年轻母亲和球拍类运动运动员。患者在桡骨茎突上出现疼痛和肿胀，拇指伸展和外展时疼痛增加。图21.DeQuervain腱鞘炎。37岁女性，桡侧腕关节疼痛和咔哒声。轴位T2W脂肪抑制磁共振图像显示第一伸肌室肌腱增厚，信号不均匀，与DeQuervain腱鞘炎相一致的腱鞘扩张（箭头）。
近端交叉综合征通常是一种慢性、过度使用、炎症性疾病，影响前臂远端桡侧、桡腕关节近侧4-5cm，第一和第二伸肌室肌腱相互交叉。该综合征是由反复摩擦引起的，摩擦可导致狭窄性腱鞘炎，偶尔还会导致外膜滑囊炎。这种情况与划船和球拍类运动有关，不常见于直接创伤。尺侧腕伸肌腱（ECU）可表现为腱鞘炎、肌腱病、半脱位或由于腱鞘断裂和肌腱断裂而导致的脱位（图22）。虽然可以在正常人身上看到，但尺侧腕伸肌腱（ECU）半脱位也可能与急性损伤有关，诊断病理性半脱位可能需要结合病史和体格检查。图22.尺侧腕伸肌腱（ECU）撕裂。22岁男性职业棒球运动员，伤后12周左手腕疼痛不稳。A） 腕部处于中立位置时，腕部尺侧沟水平的轴向T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）图像显示尺侧腕伸肌腱（ECU）信号增强，伴有小的腱鞘膜积液（箭头）。B）腕关节旋后尺侧沟水平的T2W-FS轴位MR图像显示ECU肌腱形态异常，其覆盖在尺侧沟边缘（箭头）。类风湿性关节炎（RA）常表现为腱鞘炎和腱鞘病，因为腕部肌腱周围有滑膜鞘或滑膜囊。然而，他们很少出现肌腱撕裂。大约50-64%的RA患者表现出伸肌腱受累，其中ECU是早期RA患者中最常见的肌腱受累。在MRI上，肌腱病变的特征是异质性高信号强度和液体敏感序列增厚，活动性腱鞘炎将表现为腱鞘积液的增强信号。
远端交叉综合征，也称为交叉综合征，是由第三伸肌室肌腱穿过第二室肌腱，正好位于Lister结节的远端，这是由桡骨远端的背部引起的（图23）。第二和第三伸肌室腱鞘通过孔连通，这个解剖结构将导致两者之间的炎症可以进行扩散。患者出现Lister结节疼痛和肿胀，偶尔伴有拇指运动的局灶性痉挛。这种情况最常见于创伤后，但也可见于各种风湿病和退行性疾病。图23.远端交叉综合征。69岁女性，腕背疼痛。轴位T2W脂肪抑制磁共振成像显示拇长伸肌肌腱腱周轻度水肿和轻度腱鞘炎（第三隔室）（箭头），因为它在腕水平超过第二伸肌肌腱。
压迫性神经病变是指神经压迫引起的疼痛和功能丧失为特征的周围神经病变。腕管综合征是上肢最常见的神经卡压。它可以是特发性的或与神经压迫的各种原因有关，包括月骨脱位，血肿或与屈肌腱病变/腱鞘炎相关的风湿性疾病。其他病因包括糖尿病、甲状腺功能减退、妊娠，肥胖、淀粉样蛋白沉积、第一腕掌（CMC）关节的骨关节炎或沿神经的占位性病变。临床症状包括拇指、食指和中指的疼痛、刺痛和麻木。体格检查结果包括鱼际肌肌肉萎缩和无力，感觉受损，从拇指延伸到外侧第四指，并且在鱼际隆起处感觉异常。Tinel阳性测试或轻度敲击在神经上引起的神经分布刺痛感是支持该疾病诊断的另一个迹象。MRI表现为正中神经内信号增强，豆状骨水平神经增大，钩状骨水平神经变平（图24）。正中神经的横截面积（CSA）测量，包括腕管内、近端和远端各点的绝对测量值，以及前臂远端和腕管内CSA的比值测量值，可以敏感地检测腕管综合征。在超声检查中，据报道正常的正中神经CSA在9到11 mm2之间。尽管在文献中超声测量得到了很好的评估，但MRI测量的建立较少。据报道，正中神经CSA的MRI测量通常大于超声测量，与尸体标本横断面测量的相似。Ng等人最近的一项研究表明，腕管近端或远端的CSA>15 mm2作为检测腕管综合征的临界值，CSA>19 mm2作为严重腕管综合征的临界值。此外，在手腕的轴向成像中，横截面中看到的正中神经长轴与其在腕管入口处的短轴之间的比率测量值大于3:1也可能有助于检测腕管综合征。其他继发性MRI表现包括屈肌支持带增厚和弯曲，鱼际肌肌肉水肿或中段肌肉萎缩和反应性肥大。造影后成像显示神经水肿信号增强，神经缺血信号减弱。与腕管松解术相关的并发症估计在3%至19%之间，并且在高达12%的病例中需要手术再探查。大约1-25%的患者术后症状复发。复发性腕管综合征的常见原因包括屈肌支持带的不完全切除/再生、屈肌腱鞘炎、纤维增生、医源性正中神经损伤以及由神经节囊肿或副肌腹引起的压迫。屈肌支持带的再生在MRI上表现为神经浅表的低信号强度，连续的线性区域，并且在皮下术后瘢痕深处的支持带增厚。纤维化可以表现为低T1信号，神经内边缘信号不明确。图24.屈肌支持带增厚导致正中神经受压。60岁的女性手上有慢性麻木。矢状T2W脂肪抑制磁共振图像显示，随着上下屈肌远端支持带增厚，正中神经（长箭头）扁平和压缩，神经近端信号增加（短箭头）
Wartenburg综合征，也称为感觉异常性疼痛，是一种罕见的综合征，与肱桡肌和桡侧腕长肌腱之间的神经卡压引起的浅表桡神经的病理改变有关，这通常是由于手表带或手镯的压迫引起的。临床症状包括手背侧面疼痛。尺神经压迫可发生在Guyon管近端（I型）或管内（II型），主要是由神经节囊肿、神经瘤或副肌相关的压迫引起。在极少数情况下，尺动脉假性动脉瘤、尺骨腕屈肌肌腱肥大、颞三角肌关节骨性关节炎或舟月骨骨折可导致压迫。临床上，患者出现第四和第五指感觉丧失和无力。体格检查显示小指和无名指尺侧一半的感觉缺陷，以及由于固有的肌肉无力而导致的无名指和小指的“爪”畸形。Guyon氏管综合征的MRI表现为沿着神经方向的占位性病变，靠近管道的尺神经水肿，管道内神经变平，以及流体敏感序列上神经信号强度增加（图2）。次要体征包括肌肉水肿和小鱼际肌、第三和第四指间肌以及与神经支配有关的骨间肌的信号增强。尺骨侧疼痛的罕见原因是小鱼际锤综合征，其在离开Guyon氏管时继发于覆盖钩状骨的尺动脉血栓形成。该综合征的名称来自患者反复用手掌的小鱼际锤击物体，这会对下面的尺动脉造成创伤。这导致血管内膜和内壁变性和血栓形成，远端栓子可阻塞远端指动脉和出现症状性缺血。MRI可以显示尺动脉的异常流动信号，以帮助建议进行此诊断（图25）。图25.小鱼际锤综合征。34岁男性，在做了几个星期的汽车机械工作后。出现左无名指和中指疼痛。A） 轴位T2W脂肪抑制磁共振图像显示沿尺骨第三指间神经血管束的信号增强和周围软组织水肿（箭头）。B）彩色多普勒超声图像显示在手腕近端水平形成尺动脉血栓（箭头）
屈肌腱鞘感染，由于空间封闭可导致化脓性屈肌腱鞘炎。腱鞘内压力增加可导致肌腱断裂或坏死。也可因为粘连而导致狭窄的腱鞘炎并严重限制运动。拇指和小指腱鞘的感染可以扩散到桡骨和尺骨囊中，导致马蹄样肿胀。感染也可以在桡骨和尺骨囊之间扩散并破裂进入Parona空间，这是旋前方形筋膜和FDP腱鞘之间的潜在空间。这很重要，因为它可以使感染扩散到前臂近端。本文内容仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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