引言
甲状腺炎在临床上十分常见，是指各种原因导致的一类累及甲状腺的异质性疾病，我们俗称的「甲亢」、「甲减」就是其中的重要成员。甲状腺炎看似简单，但病情迁延不愈、极易复发，给临床工作带来了很大困难。中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会是我国当前规模最大、专业性最强的内分泌领域学术大会，广邀国内外内分泌学领域知名专家进行学术讲座和病例交流。此次大会特别把甲状腺炎单列为一个专题进行探讨，来自南京医科大学附属第一医院内分泌科主任杨涛教授、中国医科大学附属第一医院内分泌科李静教授和北京大学第一医院内分泌科副主任高莹教授分别从基础到临床，从分子实验到临床数据建模，从常见病到罕见病，全方位、多角度、深层次剖析和阐述了甲状腺炎治疗的现状和困境，以及他们为之做出的众多努力和尝试。
Graves甲亢和桥本甲亢傻傻分不清楚杨涛教授教你如何鉴别
图1 杨涛教授
Graves 甲亢和桥本甲亢是甲状腺相关疾病中最常见的 2 种疾病，其临床表现相似，但治疗却大相径庭。杨涛教授从临床经验与数据模型 2 个方面深入探讨如何区分 Graves 甲亢和桥本甲亢。
甲状腺毒症鉴别诊断
临床上常混淆甲状腺毒症和甲状腺功能亢进两个概念，其实二者是不同的。甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多导致的临床症状，不论甲状腺激素是否来自甲状腺。甲状腺功能亢进是指甲状腺腺体的甲状腺激素合成和分泌增加。甲状腺毒症的常见原因包括甲状腺功能亢进和非甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进的病因中包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves 病），而非甲状腺功能亢进病因中包括桥本甲状腺炎（HT）。甲状腺毒症的鉴别详见图 2。
图2 甲状腺毒症鉴别流程
Graves 病甲亢和桥本甲状腺炎的鉴别
Graves 病是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。桥本甲状腺炎，又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，也是一种自体免疫性疾病。HT 发病机制是弥漫性淋巴细胞浸润、纤维化和上皮细胞破坏，甲状腺超声表现为低回声、淋巴细胞浸润，偶尔可自愈。杨教授认为，桥本甲减和 Graves 甲亢可能是一种疾病的两个方面。二者均可出现促甲状腺素受体抗体（TRAb）、人甲状腺球蛋白（TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高，但 TRAb 升高更常见于 Graves 病，TgAb 和 TPOAb 升高更常见于 HT。HT 往往先甲亢，后甲减。而且，HT 甲亢的程度往往比 Graves 病低。文献报道，Graves 病之后可出现 HT，HT 之后也可出现 Graves 病，HT 和 Graves 病还可同时存在。
鉴于 Graves 病和 HT 难以区分，杨教授研究团队把甲功 5 项、甲状腺抗体等指标建立诊断回归模型，以期通过带入变量、公式计算的方式为鉴别 Graves 病和 HT 提供量化数据。
甲状腺自身抗体种类众多
听李静教授逐一盘点
图3 李静教授
自身免疫性甲状腺病（AITD）是最常见的内分泌疾病，既存在细胞免疫，又存在体液免疫。AITD 患者体内可检测很多抗体，李静教授在专题演讲中全方位探讨了这些甲状腺自身抗体的重要临床意义。
TPOAb 是一种针对抗甲状腺过氧化物酶（TPO）中不同抗原决定簇的高亲和力的多克隆 IgG 型抗体，可以发挥补体依赖型细胞毒作用（CDC）、抗体依赖细胞毒作用（ADCC），还可以抑制 TPO，引起甲减。TgAb 是多克隆抗体，能通过 ADCC 和 CDC 参与甲状腺细胞的损伤过程。TPOAb 和 TgAb 均通过免疫化学发光法进行测定，其临床意义众多。
1、TPOAb 和 TgAb 协助诊断 AITD
TPOAb 和 TgAb 均是用于诊断 AITD 的最重要指标，尤其 TPOAb。自身免疫性甲状腺炎（AIT）家族史 + TPOAb 超过正常参考范围，或无 AIT 家族史 + 典型临床表现 + TPOAb 超过正常参考范围 + 典型超声表现，可提示 AITD 的诊断。而妊娠期只要 TPOAb 超过正常参考范围就可以确诊 AITD。
2、TPOAb 和 TgAb 是甲功紊乱的危险因素
TPOAb 和 TgAb 阳性提示分娩后发生产后甲状腺炎（PPT）的风险提高，尤其是 TPOAb 抗体。应用 IFN-α、IL-2、锂、胺碘酮治疗时，TPOAb 和 TgAb 是发生 AITD 和甲功紊乱的危险因素。
3、TgAb 可预测甲状腺结节的产生
分化型甲状腺癌（DTC）患者 TgAb 明显升高。乳头状甲状腺癌（PTC）患者术后 TgAb 下降提示治疗有效，如升高提示肿瘤复发。
4、TPOAb 和 TgAb 的其他临床意义
TPOAb 和 TgAb 提示机体存在自身免疫病的遗传背景，可能存在其他自身免疫性疾病；TPOAb 和 TgAb 的产生提示也应该关注存在 AIT 相关腺外损害的发生，如用于辅助诊断桥本脑病和预测不良妊娠结局、后代脑发育受损的风险；TgAb 提示机体存在自身免疫炎症反应，可能增加代谢紊乱的发生。
此外， TRAb 也有很多临床意义，有助于鉴别甲状腺毒症，是 GD 患者 ATD 治疗的疗程监测和预后判断指标，还是妊娠期 GD 诊断和监测指标，能预测胎儿和新生儿甲状腺功能紊乱的发生。其中，甲状腺阻断性抗体（TBAb）是萎缩性甲状腺炎的致病抗体。非经典自身抗体可能是由于甲状腺与其他组织细胞之间存在共同抗原诱导所致，它们可能是发生腺外损害的重要致病因素。
高莹教授：特殊类型自身免疫甲状腺炎诊疗有诀窍
图4 高莹教授
自身免疫甲状腺炎包括桥本甲状腺炎（HT）、无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎。无痛性甲状腺炎可认为是 HT 的一种特殊类型，产后甲状腺炎是 HT 的特殊阶段。HT 根据不同分类原则可分为多种类型，高莹教授在本次大会上详细探讨特殊类型自身免疫甲状腺炎的鉴别与处理原则。
根据 IgG4 免疫组化染色分组，HT 可分为 IgG4 型 HT 和非 IgG4 型 HT，其二者的病理特点明显不同 (见表 1)。IgG4 型 HT 临床表现、辅助检查及诊断线索都有其特殊性 (见表 2)，高教授的团队更发现 IgG4 型 HT 更易合并 PTC，预后较非 IgG 4 型 HT 差。因 IgG4 型 HT 更易合并 PTC，进展更快，预后更差，因此诊断 IgG4 型 HT 有重要临床意义。目前 IgG4 型 HT 的确诊仍需要粗针穿刺组织活检，细针一般是不行的。
表1 IgG4 型 HT 和非 IgG4 型 HT 的病理特征
表2 IgG4 型 HT 临床表现、辅助检查及诊断线索
IgG4 型 HT 常需与纤维化型 HT 和 Riedel 甲状腺炎相鉴别。纤维化型 HT 是指纤维组织占甲状腺实质 1/3 以上、以小叶间纤维化为主、有正常滤泡结构、不一定甲减、绝大部分属于 IgG4 型 HT、小部分属于非 IgG4 型 HT (见图 5)。而 Riedel 甲状腺炎则表现为甲功正常、极少甲减、甲状腺抗体滴度正常，病理常表现为纤维化改变，纤维组织侵入周围肌肉组织，而 IgG4 型 HT 病理常与正常组织分界清楚。
图5 纤维化型 HT 与 IgG4 免疫组化染色分组的 HT 重叠情况
IgG4 型 HT 治疗以糖皮质激素为主，主要分三个时期。诱导缓解期一般 0.5 ~ 0.6 mg/kd/d 持续 3 个月，而减量期则每 1 ~ 2 周减 5 ~ 10 mg，在维持期是以 2.5 ~ 5 mg/d 持续半年到 1 年。诱导缓解后可加用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或甲氨蝶呤等维持治疗，但目前临床经验较少。IgG4 型 HT 不等于血清 IgG4 升高的 HT，血清 IgG4 升高的 HT 依据血 IgG4 诊断，更易甲减，易进展为 IgG4 相关全身疾病。
小结
Graves 病和 HT 的鉴别诊断需综合临床表现、血清学指标和影像学表现，杨涛教授建立的临床数据模型为鉴别二者提供了新思路。甲状腺自身抗体对于诊断和治疗 AITD 意义重大，TgAb 和 TPOAb 对预测甲功紊乱、甲状腺结节、其他自身免疫性疾病、代谢紊乱都有重大意义。IgG4 型 HT 具有独特临床特征，其进展更快、更易发生 PTC，因此在临床工作中如何正确识别和诊断治疗具有重要意义。
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