#清风计划# 《头颈部动脉粥样硬化的治疗原则（一）》

1. 颈动脉内中膜增厚的治疗：颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜增厚作为IIa级危险因素写入指南。一些临床研究证实，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀类药物对颈动脉内中膜增厚治疗有效。一项前瞻性随机对照试验，在无症状高胆固醇血症的日本人群中探讨瑞舒伐他汀治疗颈动脉内中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的作用。研究结果证实，观察12个月，瑞舒伐他汀与普伐他汀相比可以更加显著地降低颈动脉IMT。另一项研究探讨了阿托伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用。研究在中国老年人群中进行，纳入无症状的84例高胆固醇血症患者，在给予阿托伐他汀20mg治疗12个月后，颈动脉内中膜病变明显减轻。一项关于辛伐他汀的研究，共纳入无症状153例高胆固醇血症患者。对所有患者给予80mg辛伐他汀治疗2年。研究结果显示，大剂量辛伐他汀治疗使69.8%的患者的动脉壁内中膜病变明显减轻，平均减少0.081mm。关于普伐他汀对颈动脉内中膜增厚的治疗作用在意大利11家医院进行，纳入508例无症状但是伴有高胆固醇血症的患者（最大IMT1.3-4.0mm）。研究结果显示，40mg普伐他汀治疗2年后可以延缓颈动脉内中膜增厚的进展。在一项关于洛伐他汀对颈动脉内中膜增厚治疗作用的前瞻性随机试验中，纳入无症状伴低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高的175例男性患者，在为期20年的跟踪随访后，发现洛伐他汀和其他降脂药联用可以更加显著地降低颈动脉IMT。

推荐意见：（1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（I级推荐，A类证据）。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（II级推荐，B类证据)。

2. 颈动脉斑块的治疗：颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。其能通过降低血液中的LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。2010年Puato等探讨了阿托伐他汀对颈动脉斑块的治疗作用。研究共纳入60例患者，均伴有高胆固醇血症。颈动脉斑块剥脱手术前3个月给予阿托伐他汀治疗，研究分为小剂量组（10mg/d）和大剂量组（80mg/d）。颈动脉斑块剥脱病理学标本显示，大剂量他汀类药物治疗可以明显减少动脉粥样硬化病变内巨噬细胞含量，抑制斑块炎性反应，起到稳定斑块的作用。ORION研究分析了瑞舒伐他汀对颈动脉斑块的影响。研究纳入43例无症状颈动脉斑块剥脱术患者，伴有LDL-C升高。给予瑞舒伐他汀治疗（40mg，4周；80mg，23个月）24个月。结果表明瑞舒伐他汀可通过减少斑块脂质核心坏死，起到稳定斑块的作用，但对缩小颈动脉斑块没有作用。ATROCAP研究观察了阿托伐他汀对颈动脉斑块的影响。结果表明，阿托伐他汀可减少颈动脉斑块内血栓形成。一项针对40例年龄在50-84岁的颈动脉中度狭窄患者的研究，随机分为阿托伐他汀组（20mg/d，20例）及饮食组（20例），随访6个月。结果发现，他汀治疗组在6个月后颈动脉斑块内脂质相对体积显著减小。加拿大一项前瞻性研究共纳入468例平均年龄在60岁以上的颈动脉狭窄患者，狭窄程度≥60%，总胆固醇和LDL-C水平升高或在正常范围内，跟踪随访4年。结果显示，给予瑞舒伐他汀10mg/d治疗，颈动脉斑块增长速度平均为69mm2/年；给予瑞舒伐他汀40mg/d及依泽替米贝和烟酸等强化治疗，颈动脉斑块增长速度平均为23mm2/年，心血管事件和微栓塞的发生亦明显下降。

推荐意见：（1）对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）。对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。（2）对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（I级推荐，A类证据）。