糖网专栏 | 聚焦1型糖尿病视网膜病变：筛查时机及防治建议

目前，1型糖尿病（T1DM）患者筛查视网膜病变的时机及频率仍存争论。在第12届IDF-WPR大会上，来自澳大利亚韦斯特米德儿童医院的Kim Donaghue教授就T1DM视网膜病变作了专题讲座，介绍了T1DM视网膜病变筛查的必要性及相关研究证据。

T1DM视网膜病变不容忽视

T1DM并发症可降低生活质量，缩短预期寿命，其中糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因。但是，糖尿病视网膜病变通常在进展到晚期阶段前并无症状，因此常被忽略。实际上，在青春期发病、存在较大进展风险的糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变并不少见。不同程度的糖尿病视网膜病变在眼底检查时可呈现不同的临床表现，眼底筛查是早期发现糖尿病视网膜病变的有效方法。

T1DM视网膜病变危险因素

青春期糖尿病视网膜病变的危险因素主要包括HbA_1c、糖尿病病程、血压（收缩压超过第50百分位数）、BMI较高等。基于人群的WESDR研究首次证实，糖尿病病程是T1DM视网膜病变发生发展的危险因素。对于病程相同的患者而言，发病年龄越大发生糖尿病视网膜病变的风险越高。另有研究显示，T1DM发病在5岁之前对糖尿病视网膜病变影响相对较小，在 5岁之后则影响较大。此外，T1DM患者HbA_1c的变异性也会影响糖尿病视网膜病变的发生风险（变异性越大，发病风险相对越高）。

T1DM视网膜病变干预意义

具有里程碑意义的干预研究DCCT研究及EDIC研究表明，强化降糖治疗可降低T1DM患者视网膜病变发生风险。另有研究显示，胰岛素泵治疗可显著降低T1DM患者视网膜病变的发生风险。调查数据显示，自1994年开始糖尿病病程≥5年的12~20岁青春期糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的患病率呈下降趋势，并于近几年保持平稳。分析显示，这可能与每日多次胰岛素注射及持续皮下胰岛素输注的应用增加以及HbA_1c控制率增高有关。另有研究数据显示，近年来增殖性糖尿病视网膜病变的发病率及视网膜病变严重程度也呈降低趋势。DCCT/EDIC研究长期随访结果显示，在基线伴有视网膜病变的儿童及青少年患者中，高达47%的患者在3年时得以恢复，20年时上述患者比例仍有8%。这提示，糖尿病视网膜病变是可以被治疗恢复的。

目前，对于增殖性糖尿病视网膜病变，其治疗的主要方法包括激光光凝治疗和抗VEGF治疗。两者各有利弊，前者虽可使失明风险减半，但有导致视野缺失及夜盲症的风险；后者价格比较昂贵。

T1DM视网膜病变筛查相关推荐与争论

对视网膜病变的筛查而言，筛查时机非常重要。筛查过早无法发现疾病，筛查过晚无法进行早期干预、改善结局。因此，在疾病的临床前阶段进行筛查和识别意义重大。鉴于糖尿病视网膜病变在T1DM人群中非常常见，故确有筛查必要。近年来包括ADA、美国医师学会等机构均推荐对T1DM患者行糖尿病视网膜病变筛查，但有关筛查时机的推荐尚不一致。就筛查频率而言，基于DCCT/EDIC研究证据，T1DM患者若无视网膜病变可每4年筛查一次，若存在轻度视网膜病变、中度非增殖性视网膜病变、重度非增殖性视网膜病变可每3年、6个月及每月筛查一次。国际儿童青少年糖尿病协会（ISPAD） 2018指南有关T1DM患者视网膜病变的筛查时机、频率及方法推荐见下图。

另有调查显示，种族、家庭经济收入等因素均会影响糖尿病视网膜病变的筛查率。这提示，低收入人群、HbA_1c水平较高的患者面临更高的糖尿病视网膜病变风险，可能需要更多密切关注。总的来说，有关T1DM患者视网膜病变筛查的时机、频率及获益等问题仍有待进一步深入探讨。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）