第18例
乳腺癌是女性发病第一位的肿瘤。HER2阳性乳腺癌约占乳腺癌的20~25%左右。其预后差，DFS和OS短，容易出现远处转移。我国由于国情所限，局部晚期患者仍占较大比例，目前无论是NCCN指南、ESMO指南、CSCO指南都建议局部晚期患者进行新辅助治疗改善预后。其中，HER2过表达患者的新辅助靶向治疗一直都在深入研究，随着越来越多抗HER2药物的问世以及更多大型临床研究结果的公布，局部晚期HER2过表达型乳腺癌的新辅助治疗模式也发生了很大的改变。本文通过回顾一例HER2阳性病例的治疗经过，介绍目前有关该类患者的临床诊疗思路。
中国医学科学院肿瘤医院特需医疗部副主任
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会主任委员
中国抗癌协会康复会专家委员会秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副秘书长、委员
中国老年学会老年肿瘤专业委员会青年委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年委员
中国医师协会乳腺疾病培训委员会委员
病例分享
2010 年湘雅医学院硕士
2017 年协和医科大学博士
JCO 乳腺肿瘤青年编委
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会委员
主要研究：
基于 DNA 损伤修复变异选择三阴性乳腺癌铂类药物辅助治疗的优势人群
激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者内分泌治疗血脂变化的前瞻性对照研究
氟维司群联合口服长春瑞滨治疗激素受体阳性晚期乳腺癌的单臂 II 期临床研究
病史简介
女性患者，52岁。
2017.08出现右乳肿胀疼痛；2017.10外院超声提示右腋窝淋巴结增大，右腋窝淋巴结穿刺提示转移性腺癌；2017.11.07中国医学科学院肿瘤医院乳腺MR：右侧乳腺弥漫性病变，考虑乳腺癌、多灶，伴炎性乳癌可能；右腋窝多发淋巴结肿大，警惕转移；2017.11.07右乳腺肿物穿刺病理提示：乳腺浸润性癌，ER(-)，PR(-)，HER2(3+)，Ki-67(+，15%)。2017.11.08超声引导下右锁骨上淋巴结穿刺结果：有癌细胞。
诊疗过程
外科就诊后建议先行新辅助化疗，具体如下：
2017.11.14至2018.02.27行6周期治疗：帕妥珠单抗（首剂840mg，之后420mg ，d1）+曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，之后6mg/kg，d1）+多西他赛（120mg，d2）+ 卡铂（600mg，d3）Q21d。2周期、4周期及6周期治疗后，复查MR评价PR。
2018.03.26中国医学科学院肿瘤医院全麻下行右乳癌改良根治术；术后病理：乳腺组织局灶见纤维组织增生、炎细胞浸润及泡沫细胞聚集，可见极少许导管原位癌残存，符合重度治疗反应（Miller＆Payne Grading System 5级）。乳头、胸膜及胸肌筋膜未见癌累及。周围乳腺呈腺病改变，部分导管扩张及局灶纤维腺瘤形成趋势。腋窝淋巴结未见转移癌（0/17），其中11枚可见纤维组织增生及泡沫细胞反应，未见明确癌组织，不除外为转移癌治疗后改变。术后分期：ypTisN0。
后续治疗继续使用双靶向药物维持治疗：帕妥珠单抗420mg，d1+曲妥珠单抗6mg/kg，d1/Q21d*共1年。
专家点评：
根据现有病史以及穿刺病理结果，考虑术前分期为cT4N3M0，IIIC期，分子分型为HER2阳性HR阴性型， 此乳腺癌患者可从新辅助治疗中获益，通过新辅助治疗降期获得手术机会。NOAH研究结果显示，曲妥珠单抗联合化疗能更好地提高患者pCR率，并改善患者预后。[1]患者临床病理提示：乳腺弥漫性病变伴炎性乳癌可能、右锁骨上淋巴结穿刺有癌细胞、ER(-)、PR(-)、HER2(3+)，根据预后因素分析为高危组，该类患者预后更差，为提高近期及远期疗效，根据目前研究成果，可考虑使用双靶新辅助治疗。Neosphere[2]研究的结果显示，在多西他赛联合曲妥珠单抗的基础上加用帕妥珠单抗，可显著提高 pCR 率（P=0.0141）（P+T+D 组45.8% vs T+D 组29.0%），而亚组分析中，多西他赛联合曲妥珠单抗的基础上加用帕妥珠单抗，可显著提高激素受体阴性患者 pCR 率（P+T+D 组63.2% vs T+D 组36.8%）。在 NeoSphere 试验后续的生存分析中，我们看到多西他赛联合双靶向治疗组的 5 年DFS 达 84%，为四组中最高（尽管 95%CI 0.28—1.27），达到pCR 的患者 5年 PFS 更高（85% vs 76%，HR 0.54，95%CI 0.29—1.00）。也就是说，HER2 阳性乳腺癌新辅助治疗的患者，能从多西他赛联合帕妥珠单抗+曲妥珠单抗双靶向方案中获得生存获益。2013 年9 月，FDA 批准了帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛用于HER2 过表达的局部晚期、进展期或早期的乳腺癌患者的新辅助治疗，NCCN指南也推荐其作为HER2阳性早期患者新辅助标准治疗之一。近日，帕妥珠单抗经NMPA批准在中国上市，中国HER2阳性乳腺癌患者亦可选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶方案，更多获益。
[1]Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet. 2010;375(9712):377-384.
[2]Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. 5-year analysis of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in patients with locally advanced, inflammatory, or early-stage HER2-positive breast cancer ( NeoSphere ) : a multicentre, open-label, phase 2 randomised trial [ J]. Lancet Oncol, 2016, 17 ( 6 ) : 791-800.DOI: 10.1016 / S1470-2045(16)00163-7.
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