克罗恩病（Crohn‘s Disease, CD）是一种病因不明的特发性炎症性疾病，受遗传、免疫功能和环境的影响。在过去的几十年里，克罗恩病的发病率稳步上升。
美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology, ACG）定期会制定和更新关于克罗恩病诊断和治疗的官方临床指南。
制定临床指南的目的，是为了指导临床实践。通过对已发表文献的广泛综述，基于科学的解释和整理，针对特定医疗问题给出优选的实践建议。
在临床实践中，医疗专业人士应将此指南与患者的需求、愿望和价值观相结合，以便给予克罗恩病患者全面和适当的治疗。
本指南所有的证据和建议均给出了明确的等级，标明了证据的“可靠性”和建议的“强烈程度”，所有内容经“指南委员会”深入审查，并邀请有经验的临床医生和其他相关人士共同参与。
最终的临床建议，基于当前所有可获得的客观研究数据，未来可能会随着研究的发展而不断更新。
前 言
近几十年来，克罗恩病（CD）在全世界的发病率和患病率一直在上升。与此同时，CD的治疗方案也正在迅速增加。
本指南的目的，是回顾CD的临床特征、自然病史、诊断和治疗措施。
制定本临床指南的参考文献，分别来自：
Ovid MEDLINE数据库从1946年到2018年文献；
EMBASE数据库从1988年到2018年文献；
SCOPUS从1980年到2018年的文献
文献搜索的范围，包括克罗恩病的：临床特征、自然史、诊断、生物标志物和治疗。对于每个治疗部分，关键词包括各个药物名称。
在所有获得的文献中，仅选取原始临床试验、荟萃分析、系统评价和之前的临床指南。
为了评估证据的水平和建议的强度，我们使用了临床建议的“发展和评估”（GRADE）系统。
证据水平包括：
“高”（随后进一步的研究，不太可能改变之前的结论）
“一般”（随后进一步的研究，可能会对先前的结论产生影响）
“低”（进一步的研究，可能会对先前研究的结论产生重要影响，甚至推翻现有的结论）
“非常低”（目前得出的任何结论，都是非常不确定的）
建议的强度包括：
“强”（遵照建议执行取得的获益，明显超过可能的不良后果）
“有条件”（遵照建议执行，仍存在不确定的权衡）
一、克罗恩病的临床表现
简要说明：克罗恩病的主要症状，包括：腹痛、腹泻和疲劳，疾病特征包括：体重减轻、发烧、生长发育障碍、贫血、反复发作的瘘管、肠外表现。
克罗恩病最常见的症状是慢性腹泻，但有些患者可能不会出现这种症状。腹部疼痛经常局限于右下腹部，并逐渐恶化。
疲劳也是克罗恩病中非常普遍的症状，并且被认为是由许多因素引起的，包括：炎症本身、贫血、各种维生素和矿物质缺乏。
一些患者会出现全身性症状，包括发烧和体重减轻，对于年轻患者，可能会出现生长发育障碍。
简要说明：克罗恩病的诊断基于综合的临床表现，目前还没有单一可用于确诊的疾病特征。诊断时需要综合评估内镜、影像学和组织学检查中的慢性肠道炎症证据。
临床医生必须整合多种信息流，包括病史和物理，实验室检查，内窥镜检查结果，病理学检查和放射学检查，以获得克罗恩病的临床诊断。
一般来说，存在慢性肠道炎症，可以佐证克罗恩病的诊断。
区分克罗恩病与溃疡性结肠炎具有一定的难度，尤其是炎症病变位于结肠时。
二者鉴别诊断的线索，包括：不连续的跳跃病变、直肠病变、深/纵形/铺路石样溃疡、狭窄、瘘管或非干酪样肉芽肿。但仅少数患者能在病变部位观察到非干酪样肉芽肿。
存在广泛结肠炎的患者确同时存在回肠炎，也有助于确定疾病类型。
克罗恩病的肠外表现，包括：
关节病变（轴位和外周）;
皮肤病变（包括坏疽性脓皮病和结节性红斑）;
眼部病变（包括葡萄膜炎、巩膜炎和巩膜外层炎）;
肝胆病变（原发性硬化性胆管炎）
其他克罗恩病肠外并发症，包括：血栓栓塞（静脉和动脉）、代谢性骨病、股骨头坏死、胆石症和肾结石。
简要说明：许多免疫介导的疾病也与克罗恩病有关，包括：哮喘、慢性支气管炎、心包炎、银屑病、乳糜泻、类风湿性关节炎和多发性硬化症。
一项基于成年克罗恩病患者人群队列研究的系统评价，发现克罗恩病患者骨折风险增加30-40%，血栓栓塞风险增加3倍。
克罗恩病患者中，可观察到各种肠外表现，包括：原发性硬化性胆管炎、强直性脊柱炎、葡萄膜炎、坏疽性脓皮病和结节性红斑。
此外，克罗恩病与其他免疫介导的疾病也存在一定的相关性，包括：哮喘、银屑病、类风湿性关节炎、多发性硬化症。
二、克罗恩病的自然病史
简要说明：在大多数情况下，克罗恩病是一种慢性、进展性和破坏性疾病。
克罗恩病患者的慢性肠道炎症，随时间进展可导致肠道并发症，例如狭窄、瘘管和脓肿。这些并发症可导致肠功能丧失或手术。
目前，临床上建立了Lémann评分指数，来量化肠道并发症和手术引起的肠损伤程度。这一指数具有很好的可重复性和内部一致性，评分随疾病持续时间而不断增加。
一项基于人群的队列研究，对147名克罗恩病患者进行了中位时间为13.6年的随访，结果显示患者至少接受1次肠切除术，肠切除的中位累积长度为64厘米，肠切除的中位速度为每年4.2厘米。
简要说明：克罗恩病的病变部位一般趋于稳定，但部分患者可能会延伸。
之前一项基于人群的研究表明，每年新诊断的克罗恩病患者中，回肠、回肠-结肠、结肠型患者各占约1/3，只有少数患者（6-14％）的病变部位，会随着时间的推移而变化。
简要说明：大多数（但不是全部）克罗恩病患者初始表现为非穿透性、非狭窄性疾病行为，但多达50%的患者，会在诊断后20年之内出现肠道并发症（狭窄、脓肿、瘘管或蜂窝织炎）。
回肠、回结肠或近端消化道受累的患者，比结肠孤立病变的患者更容易发展出现肠道并发症。病变区域广泛和深度溃疡，是发生肠道并发症的风险因素。
多个基于人群的队列研究表明，大多数克罗恩病患者（56%-81%）在诊断时表现为炎症性疾病行为，而5％%-25%的患者诊断时即均存在狭窄或穿透性疾病行为。
之前一项基于人群的研究显示，在克罗恩病诊断后20年内，之前炎症型患者发生肠道并发症的累积风险为51%。
多变量分析表明，回肠、回结肠或上消化道受累，与发生肠道并发症存在显著的相关性。
简要说明：经过长时间的观察，只有20-30%的克罗恩病患者病程表现为不进展或进展缓慢。因此，大多数患者需要积极的治疗，充分控制肠道炎症。
简要说明：疾病快速进展的高风险因素，包括：诊断时年龄小、初始肠道受累广泛、回肠/回结肠受累、严重肛周/直肠病变、存在穿透或狭窄性病变。内脏脂肪肥厚可能是增加穿透性病变的风险标志。
简要说明：克罗恩病的症状与活动性炎症并无直接关联，因此症状不应该是治疗的唯一的治疗参考依据。应定期进行内镜或影像学客观评估，以避免治疗不足或过度治疗的错误。
简要说明：在多达1/4的克罗恩病患者中，存在肛周瘘管性病变。
在一项基于人群的队列研究中，肛周病变的平均发生率为10%-26％。诊断后20年肛周病变的累积发生率为26%。诊断时存在肛周病变，提示该患者克罗恩病的临床病程更严重。
简要说明：在大多数情况下，克罗恩病的症状为慢性间歇性发作，只有少数患者会长期持续出现疾病发作或症状缓解。
之前一项基于人群的研究，使用马尔可夫模型模拟克罗恩病在各种疾病状态下的终生病程。
结果显示在克罗恩病终生的疾病过程中，24%的时间处于缓解状态，27%时间轻度发作，1％时间严重发作但药物有效，4%时间严重发作且药物依赖，2%时间严重发作药物无效，1％时间在手术，41％在术后缓解期。
一项1962-1987年的队列研究发现，在克罗恩病诊断后的第一年内，80％患者疾病活动高，15％疾病活动度低，5％患者临床缓解。
然而，在第1年后直至第25年，30%疾病活动度高活动，15％疾病活动度低，55％临床缓解。
简要说明：在没有使用免疫抑制剂或生物制剂的情况下，多达50%的患者会发生激素依赖和/或耐药。
基于人群的研究表明，在生物制剂未出现的时代，43%-56%的克罗恩病患者接受了糖皮质激素治疗，其中超过50%的患者在接下来的1年内发生激素依赖、激素抵抗或需要手术。
简要说明：高达80％的克罗恩病患者需要住院治疗，但在诊断后的几年内，每年的住院率会逐渐降低。
之前一项较早的研究表明，83％的患者在诊断后1年内住院，每年住院率约为20％。
另一项研究发现，高达70％的患者至少住院一次，并且诊断后的前10年，累积住院风险为62％。诊断后第一年的住院率最高。
简要说明：克罗恩病大型腹部手术10年累积风险高达40％至55％。生物制剂治疗在一定程度上可降低手术率至30%。在首次手术切除后10年内需要第2次手术的风险是35%。
一项纳入30篇克罗恩病腹部手术风险文献的系统评价，发现克罗恩病诊断后10年的累积手术率为46.6%。但在1980年之后，手术风险降低至不到40％。
另一项系统评价，发现克罗恩病首次手术后10年，二次手术的风险为35％。但在1980年后，二次手术率显着降低。
简要说明：在克罗恩病患者中，手术切除后5年内出现有症状复发的比例约为50%。
在接受大腹部手术的克罗恩病患者中，术后5年出现临床复发的累积风险为40%-50%，内镜复发的风险接近90%。
克罗恩病术后复发的危险因素，包括：吸烟、术前病程较短、多次手术史和穿透性并发症。
简要说明：与一般人群相比，克罗恩病患者的总体死亡率略有增加，标准化死亡率为一般人群的1.4倍。死亡率升高的原因包括：胃肠道病变、胃肠癌、肺部疾病和肺癌。
2007年一项荟萃分析，纳入了13项克罗恩病患者死亡率研究，分析结果显示克罗恩病患者标准化死亡率为普通人群的1.5倍。
在近期的研究中，并没有发现死亡率出现变化的趋势。一些研究表明，使用糖皮质激素与克罗恩病死亡率增加存在相关性。
三、克罗恩病与肠道恶性肿瘤
简要说明：结肠受累的克罗恩病患者，结直肠癌的风险增加。
风险因素包括：疾病持续时间、结肠受累程度、原发性硬化性胆管炎、结肠直肠癌家族史、持续结肠炎症的严重程度。
结肠型克罗恩病患者，患结直肠癌的风险增加。
与溃疡性结肠炎相似，结直肠癌的风险因素包括：克罗恩病的持续时间、原发性硬化性胆管炎、结直肠癌的家族史。
简要说明：小肠受累的克罗恩病患者，发生小肠腺癌的风险增加，这可能难以在术前诊断。
克罗恩病患者小肠腺癌的相对风险显著升高（至少18倍），但绝对风险仍然很低，约为每1,000例患者年0.3例。
通常认为，小肠腺癌的风险增加是由长期慢性炎症引起。
未完待续，明天带来指南的第二部分：克罗恩病的诊断。敬请期待！
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