内镜下经鼻切除垂体腺瘤手术的一种罕见并发症是颅内假性动脉瘤（pseudoaneurysm）的形成，其发生率为0%～1.2%。假性动脉瘤破裂引发蛛网膜下腔出血、鼻出血或颈动脉海绵窦瘘，可导致患者永久性神经功能缺失或死亡。最近，日本福冈大学Chikushi医院神经外科的Yusuke Morinaga等在2018年12月的《World Neurosurgery》在线首次报道1例在内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤手术（endoscopic trans-sphenoidal surgery，eTSS）后发生后交通动脉（posterior communicating artery，P-com）假性动脉瘤，采取支架辅助栓塞治疗获得成功的病例。
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【Ref: Morinaga Y, et al. World Neurosurg. 2018 Dec 21. pii: S1878-8750(18)32870-5. doi: 10.1016/j.wneu.2018.12.047. [Epub ahead of print]】
研究背景
内镜下经鼻切除垂体腺瘤手术的一种罕见并发症是颅内假性动脉瘤（pseudoaneurysm）的形成，其发生率为0%～1.2%。假性动脉瘤破裂引发蛛网膜下腔出血、鼻出血或颈动脉海绵窦瘘，可导致患者永久性神经功能缺失或死亡。最近，日本福冈大学Chikushi医院神经外科的Yusuke Morinaga等在2018年12月的《World Neurosurgery》在线首次报道1例在内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤手术（endoscopic trans-sphenoidal surgery，eTSS）后发生后交通动脉（posterior communicating artery，P-com）假性动脉瘤，采取支架辅助栓塞治疗获得成功的病例。
研究结果
68岁男性患者，5年前因垂体腺瘤行内镜下经蝶窦手术治疗，此次需要再住院手术。既往有严重的生长激素分泌不足需激素替代治疗，以及继发性肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能亢进、高血压、便秘、青光眼和高尿酸血症等病史。在再次内镜下经鼻蝶手术时损伤左侧后交通动脉（PCoA），术中使用止血剂和纤维蛋白胶压迫止血。术后即刻观察到局部SAH。7天后患者突然出现意识和呼吸障碍；头颅CT检查发现SAH增多，以及急性梗阻性脑积水。在急诊全麻下行双侧脑室外引流术，随即DSA造影显示左侧PCoA假性动脉瘤，进行弹簧圈栓塞治疗。术后6周，再置入LVIS Jr.支架。术后6个月随访时未发现动脉瘤复发（图1）。
图1. A.术前MRI增强成像提示鞍内强化的垂体腺瘤，侵犯左侧海绵窦；B.术前MRI增强成像显示后交通动脉（PCoA）与腺瘤的左后上方相邻（黄色箭头）；C.eTSS手术期间分离腺瘤的左后上方时，发生动脉性出血（图左）。使用止血剂和纤维蛋白胶压迫止血（图右）；D.eTSS术后立即进行头颅CT检查，可见脑干前方和左侧外侧裂局部SAH；E.术后第6天MRI增强成像提示左侧PCoA假性动脉瘤（黄色箭头）；F.术后第7天急诊头颅CT示SAH增加和急性脑积水；G.术后第7天DSA证实左侧PCoA假性动脉瘤；H.对假性动脉瘤进行弹簧圈栓塞，瘤颈部有残留；I.术后第5周DSA示残留的PCoA假性动脉瘤（左）；置入2.5×17mm的“LVIS Jr”支架（右，黄色箭头）；J.6个月后DSA未见动脉瘤复发。
结论
作者最后指出，在eTSS手术前需要使用导航或CTA等影像学检查肿瘤与相邻血管之间的关系，特别是肿瘤与血管粘连时，手术中损伤血管的风险很高，因此做好急诊血管内治疗的准备很有必要。由于假性动脉瘤没有真正的血管壁，所以只使用弹簧圈栓塞容易复发；必须二期置入覆盖率高的LVIS支架。
附属第二医院
终审
陈衔城 教授
《神外资讯》主编
复旦大学附属华山医院
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