原发性肝癌的治疗方法有哪些？

肝癌是一种“穷人癌”，这句话没有任何歧视的意思。据统计肝癌最常发生于资源贫乏或发展中国家与地区，如撒哈拉以南的非洲、东亚以及马来西亚，约占了全球发病总数的85%，而发达国家的发病率则明显偏低。

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，恶性程度高，预后差，病死率高。目前，原发性肝癌的治疗手段较多，主要包含手术治疗与非手术治疗。

肝癌现有的治疗手段可分为：手术治疗（肝切除术或肝移植术），消融治疗（化学消融、热消融及冷冻消融），化疗栓塞和全身药物治疗。

1　手术治疗

外科手术是治疗原发性肝癌的首选方法，主要包括肝切除术和肝移植术。肝切除术是针对不伴有肝硬化的局限性肝癌的一线治疗手段。然而，如果肝硬化患者的肝功能储备尚可，且不适于进行肝移植手术，也可考虑肝切除术。

在欧洲癌症治疗研究组织临床实践指南中，门脉高压是肝切除术的绝对禁忌证。目前，肝切除术后5年的复发率高达70%。

肝移植术是针对不适于肝切除术以及伴有肝硬化的患者最有效的治疗方法。通常情况下，肝移植术仅适用于早期肝癌患者。目前在我国由于肝源的短缺以及高昂的费用等因素使得肝移植术的开展严重受限。

2　局部治疗

局部治疗是原发性肝癌最主要的非手术治疗手段，它包括局部消融治疗、放射介入治疗以及局部放射治疗。在小肝癌的治疗方面，可以获得与手术切除相近的远期疗效。

2.1　消融治疗　消融治疗是肿瘤直径≤ 3 cm 的肝癌治疗的一种根治性手段，它可以取得与肝切除术相似的疗效。消融治疗包含热消融（RFA、微波消融、激光消融）、化学消融及冷冻消融。

当然，对于同时符合局部手术切除和消融治疗指征的早期肝癌患者，条件允许时还应首选手术治疗。

2.2　介入治疗　肝动脉栓塞化疗（TACE）是不能手术切除的中晚期肝癌患者的首选和最有效的治疗方法。另外，TACE 也可作为肝切除术前辅助治疗，不仅可以缩小肿瘤，利于Ⅱ期手术切除。

2.3　放射治疗　放射治疗（放疗）是肝癌综合治疗中的一种重要手段，但是由于放疗导致的肝损伤以及肝脏对放射线的耐受剂量较低，因而限制了其临床应用。

近年来，随着放疗技术的发展，图像引导放射治疗（IGRT）作为一种四维的放疗技术，能够有效地提高肝癌的控制率，做到真正意义上的精确治疗。

肿瘤内植入放射性粒子是近距离治疗的一种方式。将放射性粒子植入肿瘤组织内或受肿瘤侵犯的管腔内，放射性粒子可持续产生低能射线，从而最大程度杀伤肿瘤细胞。

经动脉放疗栓塞（TARE）是一种对肿瘤相关毛细管床发射高剂量辐射而达治疗目的的较新栓塞方法。TARE 作为一种安全有效、极有潜力的治疗原发性和转移性肝癌的疗法，在欧美国家已开始广泛应用。多项研究均表明采用Y-90 微球的TARE 对中晚期肝癌显示出较好的疗效。

3　全身药物治疗

肝癌作为一种恶性程度较高的肿瘤，初期症状不明显，多数患者在就诊时已属中晚期，失去了手术机会，近年来，全身药物治疗方面也已取得了较多的进展，包括系统化疗、靶向治疗等。

3.1　系统化疗　在药物治疗方面，大多数化疗药对原发性肝癌的敏感性较差。系统化疗药物如阿霉素、吉西他滨、顺铂、5- 氟尿嘧啶联合方案或联合姑息治疗的药物，对于原发性肝癌的有效率＜10%，并且这些药物在伴有肝硬化的患者中耐受性更差。我国卫生部制定的原发性肝癌诊疗规范，系统化疗已被列入了晚期肝细胞癌的一线治疗。在2013 年 3 月，国家食品药品监督管理总局也批准了FOLFOX4 方案系统化疗用于“不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移的肝癌”。

3.2　生物靶向治疗　索拉非尼是小分子靶向药物，是目前晚期肝癌被证实可用于全身治疗的有效药物，从目前临床应用的效果看，索拉非尼仅对部分患者有效。

瑞戈非尼作为索拉菲尼的升级版，适用于索拉菲尼耐药后晚期肝癌治疗。

另外一个重磅药物就是乐伐替尼。2017年6月召开的美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，研究者公布了仑伐替尼一线治疗肝癌的临床试验数据，结果显示：仑伐替尼在生存时间延长上不劣于索拉非尼，在肿瘤控制上具有明显优势。

重要的是，仑伐替尼在中国患者身上效果更加明显。由于我国肝癌患者中有乙肝病毒感染的人较多，所以对有乙肝感染的肝癌患者也进行了分析，结果显示，仑伐替尼组 vs 索拉非尼组总生存期分别为14.9个月 vs 9.9个月，仑伐替尼将乙肝病毒感染的晚期肝癌患者的总生存期又足足延长了50%！

2018年03月24日，卫材（Eisai）与默沙东（MSD）宣布其新药LENVIMA（lenvatinib mesylate）在日本获批，用于不可切除的肝细胞癌治疗。值得一提的是，这是LENVIMA在全世界获得的首个针对肝细胞癌的批准，也是日本10年来首个能用于前线治疗的肝癌创新系统疗法。

4  小结

    综上所述，早期肝癌主要以外科手术为主或实行消融治疗，以期达到根治性效果；中期肝癌以TACE 治疗为主；晚期肝癌则建议予乐伐替尼全身治疗；终末期患者则以对症支持治疗为主。总之，手术切除仍是当前根治肝癌的首选方法，而对于无法手术切除的中晚期患者，靶向药物是治疗的趋势。