食管癌内科治疗、外科治疗、放疗，都有哪些新变化？
来源丨医学界肿瘤频道
2019年4月27日，《2019版CSCO食管癌诊疗指南》在南京发布。发布会由中国医学科学院的黄镜教授、浙江省肿瘤医院的毛伟敏教授共同支持，邀请了中国医学科学院肿瘤医院的李印教授、四川省肿瘤医院的李涛教授、郑州大学一附院的王峰教授分别从外科治疗、放疗、内科治疗三个方面对指南的更新进行了解读，以下为更新的主要内容。
首先需要指出的是，本指南探讨的对象包括食管癌及食管胃交界部癌。
局部晚期食管癌内科治疗
■ 可切除或潜在可切除
对于可切除或潜在可切除的局晚期食管癌或食管胃交界部癌，新增“术前新辅助化疗”为II级推荐；
对于可切除食管癌术后的辅助治疗，如果分期为：（y）PT1-4aN+M0，且未接受过新辅助化疗/同步放化疗者，辅助化疗对于病理类型为腺癌的患者为I级推荐，鳞癌的患者为II级推荐。
总体而言，对于这部分患者，术前化疗可使食管癌患者获益，且腺癌获益更多，如果病理类型为食管腺癌或食管胃结合部腺癌，术后化疗效果肯定；如果病理类型为食管鳞癌患者，术前化疗显著优于术后化疗，术后化疗效果有限，仅能使N+患者获益。
■ 不可切除
对于不可切除局部晚期食管癌，如果PS=0-1的腺癌，推荐单纯化疗作为治疗策略之一（I级推荐）；如果病变侵犯气管、大血管、心脏的T4b，推荐优选化疗，不推荐放化疗。
如果PS=2，则无论腺癌还是鳞癌，均可采用单纯化疗的方式治疗（II级推荐）。
复发转移食管癌内科治疗
复发转移食管癌内科治疗重点更新了二线及以上治疗策略，对于PS=0-1者，安罗替尼、阿帕替尼等抗血管生成药物，均可作为II级推荐药物应用，其中安罗替尼仅用于食管鳞癌患者。
对于术后局部区域复发患者者，如果手术评估为可切除，且复发部位未接受过放疗，可选单纯化疗作为挽救治疗（II级推荐），而对于复发部位接受过放疗者，单纯化疗为I级推荐；如果手术评估为不可切除，且复发部位未接受过放疗，单纯化疗为II级推荐，若复发部位接受过放疗，单纯化疗为I级推荐。
晚期食管癌靶向治疗
晚期食管癌靶向治疗研究在陆续展开中，主要药物包括：表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）、EGFR单抗或多靶点抗血管生成药物，目前尚无能改变临床实践的研究结果面世，失败的主要原因之一在于食管鳞癌异质性较高。
晚期食管癌免疫治疗
根据最新的Keynote-181研究结果，支持帕博利珠单抗成为转移性食管鳞癌和综合阳性评分（CPS）≥10的食管癌患者的二线标准治疗选择。
早期食管癌内镜治疗
■ 癌前病变
对于低级别上皮内瘤变，I级推荐为：随访，也可以采取射频消融或冷冻治疗（II级推荐）；
对于高级别上皮内瘤变，I级推荐为：内镜下切除，可选择的方式包括：内镜黏膜下剥离术（ESD）/内镜下黏膜切除术（EMR）/多环套扎黏膜切除术（MBM）；II级推荐为：射频消融/冷冻治疗。
■ T1N0期食管癌
对于病变仅局限于上皮内、未突破基底膜者（M1）及病变突破基底膜、浸润黏膜固有层者（M2），优先推荐为：ESD，也可以行EMR/内镜下分片黏膜切除术（EPMR）/MBM；
对于病变浸润黏膜肌层者（M3）及病变浸润黏膜下层上1/3者（SM1），仅推荐ESD治疗。
所以，如何准确判断肿瘤浸润的深度、剥离深度与复发的关系、切缘的安全距离、高危患者是否需要加作放疗等密切相关，这一点尚需要进一步研究来明确。
进展期食管癌的治疗
对于临床分期为cTis-T1aN0M0的患者，最佳的治疗策略为：内镜下切除，也可采取食管癌根治术，推荐的级别为II级；
对于cT1b-4aN0M0及cT1b-4aN+M0的患者，如果cT1b/T2、N0、＜2cm、高分化的非颈段食管癌，I级推荐为：食管癌根治术；如果T3，N+，但评估为可手术切除，则推荐新辅助同步放化疗+食管癌根治术或直接食管癌根治术（不推荐用于颈段或胸段食管癌距环咽肌＜5cm者），对于新辅助的策略和方案，目前尚未达成统一。
区域复发及寡转移的治疗
对于可手术切除者，如果复发部位未接受过放疗，则首选根治性手术（I级推荐）；对于拒绝手术或有禁忌者，也可选择同步放化疗、化疗序贯放疗或单纯化疗，推荐的级别均为II级；对于不能耐受化疗者，也可以给予单纯放疗（III级推荐）。
如果复发部位接受过放疗，则推荐行挽救性手术或化疗，推荐级别为I级。
整体上，外科部分更新的内容不多，带给我们的更多的是困惑和思考，包括：如何确定两野清扫与三野清扫的特征人群，颈部淋巴结的挽救性清扫的临床意义，外科干预对寡转移的意义，4期患者非手术治疗降期后外科干预的意义，以及术前对可切除与部分可切除病灶的准确识别等，有待于更多的研究和循证医学证据的支持。
早期食管癌
关于早期食管癌术后是否需要追加包括放疗在内的进一步治疗（手术、放疗、化疗等），做了如下注释：1）黏膜下浸润深度≥200μm，淋巴管血管浸润阳性；2）低分化或未分化癌；3）垂直切缘阳性。在满足上述条件的情况下，结合患者的一般情况和治疗意愿综合考虑制定治疗策略。
局限期可手术食管癌
■ 局限期可手术食管癌（cTis-T4a，N0/N+，M0）
对于可手术切除者，新增“新辅助同步放化疗+食管癌根治术”为I级推荐；
对于潜在可手术切除者，新增“先行新辅助同步放化疗，再由多学科讨论重新评价手术可行性，可根治性切除者采取手术切除，不能者继续完成根治性同步放化疗”为I级推荐；
如果病理类型为腺癌，则可以仅仅行新辅助化疗，一般推荐的手术时机是：新辅助同步放化疗后4-8周。
■ 局限期可手术食管胃结合部癌（cTis-T4a，N0/N+，M0）
对于cTis-T1aN0M0，首选内镜下切除（I级推荐），可选食管癌根治术（II级推荐）；
对于cT1b-T4aN0M0，cT1-4aN+M0，如果评估为可手术切除，新增“新辅助化疗或新辅助同步放化疗后食管癌根治术”为I级推荐，如果评估为潜在可手术切除，新增“新辅助同步放化疗”为I级推荐。因为该部位病理类型多为腺癌，所以有别于食管鳞癌的一点是：除了新辅助放化疗外，新辅助化疗也是同等的推荐级别。
■ 新辅助放疗的靶区和剂量
术前放疗剂量推荐为：40-50Gy，推荐的放疗技术为：三维适形放疗/调强放疗，靶区勾画可参照《食管癌放射治疗靶区勾画》，《消化系统肿瘤放疗规范和靶区定义》等书籍。
■ 术后辅助治疗
对于R0切除者：
如果未接受新辅助化疗/同步放化疗且术后分期为pT4aN0M0者，新增II级专家推荐：辅助放疗或辅助化疗+放疗；
如果未接受新辅助化疗/同步放化疗且术后分期为pT4aN+M0者，新增“辅助放疗、辅助化疗或辅助化疗+放疗”为II级推荐；如果该期患者未接受过新辅助化疗/同步放化疗，新增“辅助放疗（未放疗过）”为III级推荐；
对于pT2-3N0M0者，研究表明：应用较好的适形放疗技术进行术后放疗可提高总生存期（OS）及无病生存期（DFS）。
对于R1/R2切除者：
如果术前未接受新辅助化疗/同步放化疗，首选的推荐策略为：辅助同步放化疗（I级推荐），也可选用：辅助化疗+放疗（序贯化放疗适用于不能耐受同步放化疗者，II级推荐）；
如果接受过新辅助化疗/同步放化疗，新增“辅助放疗（未放疗过）”为III级专家推荐。
■ 术后辅助放疗的靶区和剂量
靶区：对于残胃位于纵膈内者，因残胃对放疗耐受性差，除肿瘤有明显残留（R1/R2切除）外，不建议积极的术后预防性放疗；对于残胃位于左侧或右侧胸腔内，且复合术后放疗适应症者，可行纵膈淋巴结引流区的预防性放疗；对于原发于颈段、胸上段食管癌或切缘距肿瘤≤3cm者，放疗需包括吻合口。
剂量：对于R0切除术后，推荐的剂量为：95%PTV 50-56Gy/1.8-2.0Gy，每日一次，每周五次；对于R1/2切除术后，推荐的剂量为：95%PTV 50Gy/1.8-2.0Gy，序贯95%PTV 10-14Gy/1.8-2.0Gy，每日一次，每周五次（有条件的单位也可以采取同步加量技术）。
不可切除局部晚期食管癌
（cT1b-4bN0M0，cT1-4bN+M0）
■ 对于PS=0-1者
I级专家推荐为：根治性同步放化疗、化疗序贯放疗（推荐腺癌）或单纯化疗（推荐腺癌）；
由于研究结果不并不一致，目前根治性同步放化疗联合靶向治疗（西妥昔单抗或尼妥珠单抗）被列为III级推荐；
至于根治性同步放化疗后的巩固化疗是否获益，目前没有明确证据，对于身体状况较好、淋巴结转移较多、分期较晚、低分化的患者可以考虑。
■ 对于PS=2者
当患者有出血、疼痛、吞咽困难等症状时，可采用姑息性放疗，以起到提高生活质量、改善营养状况的作用，被列为II级专家推荐。
术后局部区域复发食管癌
如果可以手术切除，且复发部位未接受过放疗的患者，除了根治性手术外，作为II级推荐，还可以选择：同步放化疗（拒绝手术或有手术禁忌者）、化疗序贯放疗（不能耐受同步放化疗）、化疗；
如果不可手术切除，且复发部位未接受过放疗者，推荐“同步放化疗、化疗序贯放疗或单纯化疗”，推荐级别为II级。
总之，作为食管癌高发国家，我国目前尚存在大量未被满足治疗的食管癌患者。对于临床医生来讲，一方面，遵循现有指南，使治疗尽可能规范化；另一方面，在指南的基础上更多地去思考新的研究方向和策略，以此来推动食管癌的诊治更快发展。
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